22例子宮切口妊娠介入治療護理及體會

【中圖分類號】R45 【文獻標識碼】B 【文章編號】1002-3763（2014）07-0168-01

子宮切口妊娠是指孕囊植入子宮切口部位，即孕囊在子宮切口部位著床和發(fā)育，是剖宮產(chǎn)遠期并發(fā)癥之一，也是異位妊娠的一種特殊類型，其發(fā)生率達0.45%o，占剖宮產(chǎn)率的0.144%^[1]。有剖宮產(chǎn)史的婦女，再次妊娠時，胚胎著床在前次子宮切口處，隨著妊娠的進展，絨毛與子宮肌層粘連植入，嚴重者可穿透子宮造成子宮穿孔破裂致大出血，搶救不及時可危及患者生命。我科2013年3月-2013年8月收治此類患者22例，采用子宮動脈栓塞介入治療，再予清宮術(shù)，取得了較好的效果，現(xiàn)將護理體會介紹如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料： 我科2013年3月-2013年8月共收治22例患者。年齡25～46歲，平均32歲；均有停經(jīng)和不規(guī)則陰道出血史，B超提示子宮下段剖宮產(chǎn)切口部位見不均勻包塊，并見孕囊，周邊血流信號豐富，入院時生命體征均平穩(wěn)，血尿分析、肝、腎功能等均正常。

1.2 治療方法： 采用seldinger技術(shù)，于右股動脈穿刺，B超下選擇子宮動脈插管造影，證實病變后甲胺蝶呤25mg灌注化療，并用明膠海綿栓塞子宮動脈，成功后穿刺點行壓迫止血。后復查血β-HCG及B超，動態(tài)觀察β-HCG下降情況及孕囊血供情況后行清宮術(shù)。

1.3 結(jié)果： 22例患者均行介入手術(shù)加清宮術(shù)治療，22例患者在介入術(shù)后1個月復查B超均顯示切口處包塊較前明顯減小，血流不豐富；復查血HCG，其中21例患者血HCG降至正常，1例患者血HCG45mIU/ml，門診繼續(xù)隨訪至正常。

2 護理

2.1 術(shù)前護理

2.1.1 心理護理： 介入治療前患者常存在兩種心理反應。一種是焦慮、恐懼。子宮切口妊娠多為年輕女性，擔心切除子宮影響生育和生活質(zhì)量^[2]。護士應多巡視病房， 主動與病人交流， 關(guān)心安慰患者， 用病房內(nèi)成功的例子鼓勵患者， 根據(jù)不同年齡、職業(yè)、文化程度、性格做好相應的護理， 使患者以最佳的心理狀態(tài)接受治療， 避免因精神緊張引起子宮痙攣造成子宮動脈插管困難^[3] 。同時做好家屬的支持工作，使患者及家屬主動配合治療。另一種心理反應是對介入期望過高。對這類患者， 要適當告知任何手術(shù)、治療都有一定的風險， 應正確對待。

2.1.2 嚴密觀察病情： 隨著子宮切口部妊娠的發(fā)展，絨毛與子宮基層粘連、植入，穿透肌壁，可引起子宮破裂出血^[4]，危及患者生命。護士應嚴密觀察患者腹痛，陰道出血情況和生命體征的變化情況。囑患者臥床休息，避免咳嗽，用力排便等增加腹壓的動作，靜脈穿刺留置針維持靜脈通道，必要時備血，遵醫(yī)囑使用止血藥。

2.1.3 積極完善術(shù)前準備： 做好輔助化驗檢查，包括血、尿常規(guī)，肝、腎功能、凝血功能檢查，血β—HCG、B超等。術(shù)前一日囑進少渣飲食，術(shù)前6h 禁食禁飲，對入睡困難者適當給予鎮(zhèn)靜劑，以保證有效休息。術(shù)晨囑患者排空尿便、穿著最少衣服、空腹狀態(tài)下測量身高體重，以便計算術(shù)中用藥。同時注意檢查穿刺部位遠端動脈搏動情況， 做好標記， 便于術(shù)中、術(shù)后對照。術(shù)前雙側(cè)腹股溝及會陰部備皮，保持外陰清潔并安置保留尿管，以避免膀胱充盈而影響術(shù)中操作； 避免術(shù)后因排尿需屈曲髖關(guān)節(jié)， 誘發(fā)穿刺口出血或血腫等并發(fā)癥[5]； 以及避免術(shù)后因肢體制動無法自解小便而引起尿潴留。建立通暢、有效的靜脈通道，術(shù)前半小時遵醫(yī)囑肌內(nèi)注射苯巴比妥鈉0.2g。

2.2 術(shù)后護理

2.2.1 體位：患者術(shù)后回病房應平行過床， 取平臥位，穿刺側(cè)下肢伸直制動12 h，24 h內(nèi)絕對臥床休息，應盡量避免曲髖動作。股動脈穿刺處給予繃帶加壓包扎， 用手加壓2 h后，再用2kg的砂袋壓迫6 h-8 h ，告知患者及家屬制動的目的是利于血管穿刺點的收縮閉合，保持血流通暢， 防止血栓形成。

2.2.2 病情觀察：因?qū)Ч茉趧用}血管內(nèi)操作，有損傷血管致血管穿孔和血管壁撕裂的可能，引起內(nèi)出血。應備齊急救物品，給予心電監(jiān)護，密切觀察心率、血壓、呼吸、體溫，1 次/ 30min，2h 后1 次/ h ，平穩(wěn)后1 次/ 4h。同時觀察患者有無介入治療中使用大量造影劑引起遲發(fā)反應。24h后拔掉導尿管，留置尿管期間保持尿管的通暢并觀察尿量及顏色。注意觀察陰道出血情況，監(jiān)測血β—HCG。

2.2.3 穿刺點的護理： 術(shù)后24h內(nèi)觀察穿刺點繃帶包扎處周圍有無滲血、滲液， 有無皮下血腫。以及雙側(cè)足背動脈搏動情況，足背皮膚的色澤、溫度、感覺、肌力、腫脹程度等， 注意觀察有無“5P征”， 即疼痛（ Pain） 、麻木（ Parasthsia） 、運動障礙（ Paralysis） 、無脈（ Pulseless） 、蒼白（ Pale） ^[5] 。每30min觀察1 次， 2 h平穩(wěn)后每班重點交接。若出現(xiàn)穿刺部位劇痛、下肢疼痛， 足背動脈搏動減弱或消失， 皮膚顏色蒼白、皮溫下降等異常情況， 要警惕股動脈血栓形成或栓塞， 及時報告醫(yī)生給予及時處理。術(shù)后72 h 避免劇烈運動及下蹲， 預防因止血不徹底、壓迫止血不當或肢體移動致穿刺處血凝塊脫落， 引起皮下血腫或大出血^[6] 。

2.2.4 預防感染： 應用甲氨喋呤后免疫功能下降，子宮動脈栓塞后宮頸部位供血不足，使生殖道感染機會增加，易引起上行性或全身感染。遵醫(yī)囑給予抗生素靜脈輸入3d。每6 h測1次體溫，患者體溫可有輕微升高，但一般低于38. 5 ℃。囑患者勤換內(nèi)褲，并給予會陰消毒， 2 次/ 日，保持外陰清潔干燥，每日更換穿刺部敷料1次。

2.2.5 術(shù)后不適的護理： 多出現(xiàn)栓塞后綜合征，表現(xiàn)為腰骶及下腹墜脹痛，因栓塞部位缺血所致，可遵醫(yī)囑應用非甾體類抗炎藥、阿片類藥物、自控鎮(zhèn)痛等方法。本組22例均為自動緩解。常見胃腸道反應為惡心嘔吐，與應用甲氨蝶呤及子宮動脈栓塞引起迷走神經(jīng)有關(guān)，給予止吐藥物對癥處理。

2.2.6 出院指導：囑患者術(shù)后1個月內(nèi)禁止性生活及盆浴，多進食高蛋白、高維生素、高熱量、易消化飲食。出院后定期門診復查，監(jiān)測血β—HCG下降情況，直至降至正常（<5 mIU/mL）。避孕1年（禁用宮內(nèi)節(jié)育器）， 以免誘發(fā)腰骶部脹痛。若發(fā)生腹痛， 陰道出血多于月經(jīng)量， 陰道分泌物性狀異常， 再次妊娠等情況應及時就診檢查。

3 小結(jié)

子宮切口妊娠罕見， 此病至今病因不明，可能的原因是術(shù)后因子宮切口縫合不當。如縫線之間距離太寬，肌層之間未嚴格對齊.或因炎癥感染形成瘢痕部位的微小裂隙，以后再次妊娠時受精卵通過穿透剖宮產(chǎn)瘢痕處的微小裂隙并在此處著床，易發(fā)生底蛻膜缺損，滋養(yǎng)細胞可直接侵入此處的子宮肌層，并不斷生長，絨毛與子宮肌層粘連植入，甚至穿透子宮肌層^[7] 。股動脈栓塞介入術(shù)可把組織出血控制在最小范圍，手術(shù)時間短，止血快，療效確切，不良反應小，可保留生育能力，提高生活質(zhì)量。有學者認為，栓塞術(shù)后1周內(nèi)行清宮術(shù)較為合理，既可以去除病灶，減少出血，又縮短病程^[8]。通過對22例病例的護理，我們體會到，充分的術(shù)前準備，配合醫(yī)生合理用藥，嚴密的術(shù)后觀察護理，做好患者及家屬的健康教育，是保證介入治療成功、提高患者術(shù)后生活質(zhì)量的關(guān)鍵。

參考文獻

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