腹腔鏡保膽取石術(shù)51例報(bào)告

摘要：目的：初步探討兩種腹腔鏡保膽取石術(shù)的方法及療效。方法：回顧分析2011年至2013年完成的腹腔鏡保膽取石術(shù)51例臨床資料。結(jié)果：51例中除一例行膽囊切除外均取得成功。結(jié)論：選擇適當(dāng)?shù)牟±?，術(shù)中仔細(xì)操作，對(duì)每一步驟做到精細(xì)輕柔，既取出了結(jié)石又保住了膽囊，是醫(yī)患雙方共同期待的方式。

關(guān)鍵詞：腹腔鏡； 保膽取石術(shù)

【中圖分類號(hào)】

R45 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B 【文章編號(hào)】1002-3763（2014）07-0146-01

隨著人們生活水平的提高、膳食成份的改變，膽囊結(jié)石是常見(jiàn)的肝膽外科疾病。目前仍然以腹腔鏡下膽囊切除術(shù)為主要治療手段，近年來(lái)新的手術(shù)方式多樣。我院自2011年至2013年完成了腹腔鏡保膽取石術(shù)51例，結(jié)果滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料：

本組51例中男性23例，女性28例，年齡12-60歲。其中腹腔鏡輔助手術(shù)29例，完全腹腔鏡手術(shù)22例。

保膽標(biāo)準(zhǔn)：目前國(guó)內(nèi)已有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)^[1]：（1）：經(jīng)B超或者其他影像學(xué)檢查確診為膽囊結(jié)石；（2）：行Te99ECT或口服膽囊造影，提示膽囊顯影，功能良好；（3）：雖然Te99ECT或口服膽囊造影不顯影，但是術(shù)中能夠取盡結(jié)石，證實(shí)膽囊管通暢。本組選擇標(biāo)準(zhǔn)除上述標(biāo)準(zhǔn)外還有（1）：能夠耐受手術(shù)（2）：無(wú)明顯疼痛或者是疼痛較輕者（3）：膽總管無(wú)擴(kuò)張（4）：膽囊炎變輕，無(wú)壞疽（5）：患者強(qiáng)烈要求保膽，對(duì)術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥能夠理解能夠配合再次手術(shù)（6）：由于我院為基層醫(yī)院Te99ECT或口服膽囊造影不能普及，故沿用膽囊收縮功能判定法^[2]：清晨空腹測(cè)量膽囊容積（V=0.52*L*W*H），進(jìn)食脂食30分鐘后再次測(cè)量容積得到膽囊收縮率，均≥30%。

1.2 手術(shù)方法：

均采用靜吸復(fù)合全麻，同LC樣常規(guī)臍下建立氣腹，置入腹腔鏡觀察，決定能否使用保膽取石術(shù)?；颊叻逝?，腹壁較厚或者是膽囊緊貼肝臟在牽拉出右側(cè)肋緣下切口困難者則采用完全腹腔鏡手術(shù)。但是即使方便完全腹腔鏡操作，結(jié)石多且成粟粒樣估計(jì)不好取或者是在取石過(guò)程中容易藏匿在腹膜腔者、容易進(jìn)入膽總管者還是采用腹腔鏡輔助完成手術(shù)，必要時(shí)膽囊切除，不一味追求完全腹腔鏡。

完全腹腔鏡手術(shù)：同LC樣放置操作器械，三孔四孔無(wú)特殊要求，以方便操作為目的。盡量在靠近肝臟面的膽囊無(wú)血管區(qū)取切口，同時(shí)考慮到膽道鏡方便插入、沖洗、取石操作。切口大小由結(jié)石形態(tài)而定，切開膽囊壁漿膜層，稍加以游離，再切開膽囊全層。不吸盡膽汁，有利于結(jié)石移動(dòng)。結(jié)石大可直接用紗條自膽囊頸部向底部輕推，但切忌壓碎結(jié)石，多能夠順利推出。如果結(jié)石較小，可以先在膽囊管處用無(wú)損傷鉗向膽囊底部輕推結(jié)石后再在頸部輕上鈦夾，以?shī)A攏膽囊壁即可，防止粘膜損傷和出血。膽囊切口下方留置標(biāo)本袋及時(shí)將結(jié)石裝入。取石后插入膽道鏡，加生理鹽水沖洗，壓力適當(dāng)，取盡結(jié)石尤其是壁間結(jié)石，保護(hù)粘膜避免出血。沖凈后取出預(yù)置鈦夾，見(jiàn)膽汁從膽囊管溢出即可。如果廣泛粘膜下結(jié)石、固醇沉著則行膽囊切除，本組有一例中轉(zhuǎn)膽囊切除。3-0可吸收線鏡下間斷縫合，先縫合肌層及粘膜層，后縫合漿膜肌層加固，放置腦室引流管。

腹腔鏡輔助：建立氣腹，置入腹腔鏡觀察確定能夠保膽手術(shù)。在腹腔鏡指引下右側(cè)肋緣下近膽囊底處切開腹壁長(zhǎng)約2cm切口，用無(wú)損傷鉗將膽囊拉出腹膜腔，關(guān)閉氣腹。同完全腹腔鏡樣膽囊取切口，切開漿膜層并游離后切開膽囊全層。取石鉗取出結(jié)石，操作輕柔切忌損傷粘膜，置入膽道鏡沖洗、取石網(wǎng)取石，注意壁間結(jié)石，因?yàn)槟懩以诟鼓で煌庵币暡僮鞲菀淄瓿?。取盡結(jié)石后縫合切口，方法同完全腹腔鏡，回納膽囊后仔細(xì)觀察有無(wú)出血及漏膽，放置腦室引流管。

2 結(jié)果

51例中因一例廣泛固醇沉著行膽囊切除外均獲成功，手術(shù)時(shí)間30-120分鐘。術(shù)后常規(guī)靜滴“654-II”，“Vit-K3”，術(shù)后第二天進(jìn)食。3-5天順利拔除引流管，無(wú)漏膽及出血等并發(fā)癥，切口甲級(jí)愈合。出院前彩超檢查無(wú)殘余結(jié)石無(wú)膽囊區(qū)積液，口服熊去氧膽酸膠囊3-6月，目前隨訪時(shí)間段內(nèi)無(wú)結(jié)石復(fù)發(fā)。

3 討論

腹腔鏡膽囊切除術(shù)曾經(jīng)是治療一切膽囊結(jié)石、膽囊息肉的金標(biāo)準(zhǔn)，但是隨手術(shù)例數(shù)的增多，其并發(fā)癥如：消化不良，返流性胃炎，膽道損傷，膽總管結(jié)石發(fā)生率^[3]，結(jié)腸癌發(fā)病率[4-5]等明顯增高。通過(guò)本組手術(shù)的成功，深深體會(huì)到來(lái)自肝臟的成石性膽汁才是膽囊結(jié)石的主要因素[6-7]，同時(shí)打破了Langenbuch溫床學(xué)說(shuō)的禁錮。選擇適當(dāng)?shù)牟±屑?xì)輕柔的操作，尤其是膽囊壁的縫合尤其重要。膽囊壁比較薄，組織學(xué)分粘膜、肌層及漿膜，無(wú)粘膜下層及粘膜肌層^[8]，但是只要操作得當(dāng)漏膽的機(jī)率不大。術(shù)后要注意勤于觀察，定期隨訪，文獻(xiàn)報(bào)道有術(shù)后3月后出現(xiàn)膽漏及膿腫的個(gè)案^[9]。保膽取石術(shù)既取出了結(jié)石同時(shí)保住了膽囊，已經(jīng)成為醫(yī)患雙方的希望，但是遠(yuǎn)期效果還需大量臨床資料來(lái)循證。

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