急診介入治療急性大出血的探討

摘要：目的：探討急診介入治療各種急性大出血的診療與技術(shù)要點(diǎn)。方法： 回顧性研究2006 年1 月至2013年12 月我院介入科行急診介入治療各種急性大出血184例 ，通過血管造影明確出血血管后，超選擇插管至出血動脈，運(yùn)用明膠海綿、絲線、彈簧圈和聚乙烯醇顆粒進(jìn)行栓塞。結(jié)果： 184例中有171例明確出血血管，實(shí)施栓塞術(shù)，12例消化道大出血DSA檢查未能確定出血部位，1例大咯血未找到支氣管動脈至造影失敗。171例介入治療患者中治愈132例，顯效26例，無效14例，總有效率為92%。無發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥。結(jié)論：我們總結(jié)出“二快”、“二定”、“三合理”的治療原則。運(yùn)用這項(xiàng)治療原則有利于介入醫(yī)生綜合應(yīng)對各種急性大出血的處置，對于保證介入手術(shù)成功、挽救患者生命能發(fā)揮積極作用。

關(guān)鍵詞：急性大出血； 急診介入治療； 血管造影； 栓塞

The investigation of emergency intervention for the treatment of various acute massive hemorrhage

LUO hai-long ，LIN you-en，HONG xiao-tao，LUO zhe-pen，ZHENG ming-kai，ZU yi-feng，ZENG li-ting

Minimally Invasive Center Intervention Room of the Radiology Department of Jieyang People’s Hospital， Guangdong Province

Abstract：

Objective The Clinical and technical points of emergency intervention was evaluated for the treatment of various acute massive hemorrhage . Methods Retrospective study.Our study included totally 184 patients with various acute massive hemorrhage from January 2006 to December 2013.We used angiography to confirm the bleeding vessels，and then get into the bleeding vessels by super selective catheterization，then implemented embolization using gelatin sponge ，silk threads ，coils and polyvinyl alcohol particles. Results ①Among all 184 patients， we implemented embolization for 171 patients. 12 patients were failed to define the site of hemorrhage，1 patient of massive hemoptysis quitted from the study because we failed to define the bronchial artery. ②Among 171 patients， 132 patients were successfully treated，26 patients resulted in uncompletely hemostasis，14 patients were considered as invalid，the total efficient was 92%.③ No severe adverse events occurred. Conclusion In our study ，we summed up a principle as “rapid diagnosis，quickly intervention”，“ locate the location of the hemorrhage，define the cause of the bleeding”，“ reasonable use of target vessels，embolic materials and degree of embolization”. On the basis of this principle，emergency intervention is effective for the treatment of various acute massive hemorrhage so as to improve the success rate of interventional operation and save the lives of patients.

Key words：Acute Massive Hemorrhage； Emergency Intervention therapy； Angiography； Embolization

【中圖分類號】

R249 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】B 【文章編號】1002-3763（2014）07-0069-02

各種急性大出血是臨床上常見的急重癥，由于具有病因復(fù)雜、病情兇險、進(jìn)展迅速、死亡率高的特點(diǎn)，長期以來就是困擾臨床的棘手問題。伴隨介入醫(yī)學(xué)的飛速發(fā)展和廣泛應(yīng)用，急性大出血的診斷和治療方法有了很大進(jìn)展。與傳統(tǒng)外科治療比較，介入治療急性大出血具有安全、微創(chuàng)、迅速止血等優(yōu)勢，尤其適合那些病情危重、失去外科手術(shù)機(jī)會的患者，已被公認(rèn)為一種控制出血的有效手段，因此已越來越廣泛地應(yīng)用于臨床。大型綜合性醫(yī)院的介入科醫(yī)師必須面對各種急性大出血所帶來的挑戰(zhàn)，多數(shù)學(xué)者研究急性大出血是從專科的角度出發(fā)，對諸如消化道大出血、大咯血、產(chǎn)后大出血、泌尿道大出血等方面的介入工作進(jìn)行研究，總結(jié)出很多的經(jīng)驗(yàn)成果，但缺少對各種急性大出血病例間共同規(guī)律的橫向聯(lián)系的探討。本文對急性大出血進(jìn)行綜合探討與總結(jié)，旨在提高對急診介入治療急性大出血診療要點(diǎn)與技術(shù)要點(diǎn)的共識，有效提高治療療效。

1 資料與方法

1.1 臨床資料：

2006 年1 月至2013年12 月我院介入科行急診介入治療各種急性大出血184例， 其中男117例（63%），女67 例（37%），年齡15 ～ 78 歲，平均45 歲。其中消化道大出血42例、大咯血90例、產(chǎn)后大出血23例、宮頸癌大出血8例、泌尿道大血17例、鼻腔大出血4例。全部病例均有大出血病史，其中12例為醫(yī)源性大出血；36例有明確惡性腫瘤病史，對應(yīng)病例發(fā)生的大出血均考慮腫瘤并發(fā)出血；5例有外傷史。均經(jīng)內(nèi)科保守治療無效，其中11例因大出血行外科探查手術(shù)止血無效。出血量在400～ 5000 ml。全部病例均進(jìn)行血常規(guī)、生化全套、出凝血4項(xiàng)和CT檢查，部分病例進(jìn)行CTA、胃鏡、腸鏡、支纖鏡等其它相關(guān)檢查，實(shí)施急診介入手術(shù)由介入科醫(yī)生與相關(guān)臨床科醫(yī)生討論決定。

1.2 設(shè)備和材料：

設(shè)備采用GE 公司生產(chǎn)的LCE+DSA 機(jī)與PHILIPS公司生產(chǎn)的FD2000 DSA機(jī)。導(dǎo)管為日本TERUMO公司生產(chǎn)的5 F 造影導(dǎo)管（RH、YASHIRO、COBRA、豬尾導(dǎo)管）及2.7 F SP 微導(dǎo)管， 高壓注射器注射壓力150 ～ 500 psi，注射速度1.8 ～ 15 ml/s， 單次注射總量6～30 ml。對比劑為先靈公司生產(chǎn)的優(yōu)維顯與揚(yáng)子江藥業(yè)生產(chǎn)的碘海醇50 ～ 100ml 。栓塞劑為明膠海綿、絲線、彈簧圈和聚乙烯醇（PVA）顆粒。明膠海綿為中國廣州生產(chǎn)，彈簧圈和PVA 顆粒為美國COOK 公司生產(chǎn)。彈簧圈的規(guī)格有3 種（MWCE35 - 3 - 3、MWCE35 - 4 - 3、MWCE35 - 5 - 3），PVA 顆粒規(guī)格有2 種（300 ～500 μm、500 ～ 710 μm），容量為1 cm3/瓶。

1.3 方法：

患者平臥，吸氧，常規(guī)監(jiān)護(hù)心電、血壓、血氧及心率，準(zhǔn)備好吸痰，并及時處置各種情況。常規(guī)消毒、鋪巾，局麻下采用改良Seldinger 技術(shù)經(jīng)股動脈插管，依據(jù)術(shù)前對出血部位的判斷，對目標(biāo)血管進(jìn)行DSA檢查。出血的直接征象是對比劑外溢，間接征象有供血動脈增粗、動靜脈瘺、腫瘤血管、血管痙攣、假性動脈瘤、血管畸形等表現(xiàn)。在確定出血動脈的部位后，按靶血管的形態(tài)、大小選用不同導(dǎo)管及栓塞劑進(jìn)行栓塞。造影復(fù)查確認(rèn)靶血管無顯影后，表明栓塞成功，拔出導(dǎo)管，穿刺點(diǎn)予以止血、包扎。術(shù)后密切觀察患者的生命體征，及時給予輸血、補(bǔ)液、抗炎及支持治療，休克患者積極給與抗休克治療， 出現(xiàn)栓塞后綜合征時及時給予對癥處理。

1.4療效標(biāo)準(zhǔn)：

即刻止血： 動脈栓塞后出血立刻停止。治愈： 24 h 內(nèi)活動性出血停止，隨訪6 個月以上無復(fù)發(fā)。顯效： 出血次數(shù)明顯減少，僅少量出血。有效： 出血次數(shù)減少，日最大出血量較治療前減少50%以上。無效： 未達(dá)上述標(biāo)準(zhǔn)。

2 結(jié)果

2.1 一般情況：

本組184例行動脈造影術(shù)，171例成功確定出血部位并進(jìn)行血管栓塞術(shù)，介入手術(shù)成功率93%。12例消化道大出血DSA檢查未能確定出血部位，1例大咯血未找到支氣管動脈至造影失敗，上述13例介入手術(shù)后有3例轉(zhuǎn)外科手術(shù)治療，10例繼續(xù)保守治療。

在171例實(shí)施動脈栓塞術(shù)患者中，DSA檢查發(fā)現(xiàn)對比劑外溢136例，供血動脈增粗、扭曲142例，腫瘤染色42例，動靜脈瘺23例、動脈瘤4例，假性動脈瘤6例，共栓塞靶血管265條，栓塞材料依出血原因、血管大小、超選擇插管部位、病人經(jīng)濟(jì)狀況不同而選擇一種或2～3種，栓塞材料為明膠海綿、絲線、彈簧圈和聚乙烯醇顆粒。

2.2 療效觀察：

171例介入治療患者術(shù)后隨訪3個月至4 年，隨訪內(nèi)容包括詢問術(shù)后是否再出血、出血量、顏色及與手術(shù)相關(guān)的并發(fā)癥等。171例介入治療患者中治愈132例，顯效26例，無效14例?？傆行蕿?2%，治愈率為77%。無效14例中術(shù)后即出現(xiàn)活動性出血，10例轉(zhuǎn)入外科手術(shù)治療，4例繼續(xù)保守治療。

2.3 不良反應(yīng)和并發(fā)癥：

本組病例無發(fā)生誤栓、器官損傷、截癱等嚴(yán)重并發(fā)癥。17例患者術(shù)后出現(xiàn)栓塞后綜合征，表現(xiàn)為疼痛、低熱、惡性、嘔吐、食欲下降等，未予特別處理，自行緩解。

3 討論

各種急性大出血臨床上并不少見，有文獻(xiàn)^[1]報道急性產(chǎn)后大出血發(fā)生率為5% ～ 10%^[1]，且各種急性大出血有較高的死亡率，在胃腸道動脈性大出血的死亡率高達(dá)8% ～ 14%[2-3]，大咯血病死率高達(dá)30% ～ 40%^[4]。 急性大出血具備病情兇險、進(jìn)展迅速、可危及患者生命的特點(diǎn)，因而受到醫(yī)學(xué)界高度關(guān)注。國外應(yīng)用介入放射學(xué)技術(shù)治療急性大出血已有40年的歷史，近10余年來，隨著DSA設(shè)備的普及與其它檢查技術(shù)的進(jìn)步，這一技術(shù)在在國內(nèi)許多醫(yī)院得到了極大的推廣與普及。由于急診介入治療具備適應(yīng)癥廣、微創(chuàng)、能即刻止血的優(yōu)點(diǎn)，特別適用于已經(jīng)不能耐受麻醉與外科手術(shù)的患者，成功挽救了許多病情危重患者的生命，在一定的情況下已成為治療大出血的首選治療方法。

各種大出血盡管病因不同，臨床表現(xiàn)不一，但介入手術(shù)適應(yīng)癥的掌握、出血部位的確定、靶血管的栓塞技術(shù)仍具共性，是決定介入手術(shù)成敗的關(guān)鍵因素。

3.1 介入手術(shù)適應(yīng)癥的掌握：

不同部位大出血的臨床定義不同。24h咯血量大于500ml或一次咯血大于100ml者為大量咯血。上消化道大出血一般指在數(shù)小時內(nèi)失血量超過1000ml或循環(huán)血量的20%；一次出血量500ml以上，出現(xiàn)直立性頭暈，心率>120次/分，血壓<90mmHg，或比原來基礎(chǔ)血壓低25%以上；1-2d內(nèi)血紅蛋白（Hb）<70g/L（7.0g/dl），紅細(xì)胞計(jì)數(shù)（RBC）<3×1012/L（300萬/mm），血細(xì)胞比容<0.25L（25%）；24h內(nèi)需輸血約2000ml以上^[5]。

急診介入治療急性大出血最重要的指標(biāo)是活動性出血。判斷活動性出血應(yīng)綜合分析，除出血癥狀與相關(guān)體征外，特別是血壓與脈搏的反復(fù)測定，直至恢復(fù)正?；蜈叾ǎ颊咭话闱闆r明顯恢復(fù)，方可認(rèn)為無活動性出血。有下列表現(xiàn)者，應(yīng)認(rèn)為有活動性出血，①周圍循環(huán)衰竭的表現(xiàn)經(jīng)積極補(bǔ)充血容量仍未見改善，或一度好轉(zhuǎn)又很快惡化。②在補(bǔ)液量和排尿量足夠的情況下，原無腎臟病變的患者BUN持續(xù)或再次升高。③血紅蛋白、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)與血細(xì)胞比容持續(xù)下降，血中網(wǎng)織紅細(xì)胞持續(xù)升高。

對于急性大出血患者一經(jīng)判定有活動性出血，要立即實(shí)施急診介入手術(shù)，急診介入手術(shù)尤其適用于出血來源不能明確定位患者、晚期腫瘤患者、暫時不能耐受麻醉與外科手術(shù)患者、全身情況太差患者、凝血機(jī)制障礙患者、不接受外科手術(shù)患者。消化道大出血、產(chǎn)后大出血、腹膜后大出血部分病例病情十分兇險，稍有遲疑，就有可能失去介入手術(shù)時機(jī)，筆者在工作中也遇到在反復(fù)判定患者是否存在活動性出血過程中病情突然惡化，失去治療機(jī)會。內(nèi)科抗休克和止血治療雖能減少出血量、降低危險性，但絕大多數(shù)患者不能達(dá)到永久止血目的^[6]。急診外科手術(shù)風(fēng)險極高，術(shù)后并發(fā)癥多，主要適用于出血來源定位明確、病灶適合切除的患者。隨著介入栓塞治療在動脈性出血疾病中的廣泛應(yīng)用，已經(jīng)明顯降低了急診外科手術(shù)率^[7]。

3.2 出血部位的確定：

出血部位的確定有賴于詳細(xì)詢問病史和系統(tǒng)體檢、有針對性的輔助檢查、細(xì)致周密的血管造影三位一體的決策策略。詳細(xì)詢問病史和系統(tǒng)體檢仍是出血病因與部位診斷的基礎(chǔ)，尚應(yīng)注意既往有無類似出血史、診療情況等，多數(shù)患者據(jù)此可獲得出血病因與部位的初步診斷。

急性大出血主要的輔助檢查有CT、CTA、X線、超聲波、內(nèi)窺鏡等，各種輔助檢查不僅有利于查明病因，同時也有助于判斷出血部位與出血量。CT適用于檢查各種大出血，是大出血的一項(xiàng)基本檢查；CTA能夠有效顯示動脈血管，能夠發(fā)現(xiàn)部分血管異常，如動脈瘤、動靜脈畸形、血管擴(kuò)張、血管移位；X線檢查主要用于胸部與消化道；超聲波檢查簡單易行，適合于腹部、盆腔出血病人的復(fù)查；內(nèi)窺鏡檢查主要于呼吸道與消化道大出血。各種輔助檢查的合理運(yùn)用，能夠查明多數(shù)患者的出血原因與出血部位。

血管造影中發(fā)現(xiàn)出血血管是急診介入治療急性大出血成敗的關(guān)鍵，制定細(xì)致周密血管造影計(jì)劃十分重要。筆者體會做好下列3項(xiàng)對于發(fā)現(xiàn)出血血管十分重要，

①目標(biāo)血管確定。依據(jù)病史與輔助檢查確定重點(diǎn)懷疑出血血管，其次，確定目標(biāo)區(qū)域可能參與供血的血管，如肺癌并發(fā)出血，除支氣管動脈造影外，可能參與出血的血管還有肺動脈、肋間動脈、內(nèi)乳動脈。②靶血管超選擇性血管造影。選擇性血管造影如發(fā)現(xiàn)部分血管分支未顯影或血管顯示不清，有必要進(jìn)行進(jìn)一步的超選擇性血管造影。我們遇到胃出血患者在行腹腔動脈造影時，胃十二指腸動脈與胃右動脈不顯影，分別超選擇插管造影，發(fā)現(xiàn)出血血管，其原因可能與患者的低血容量和出血刺激靶血管引起的血管痙攣有關(guān)。③重復(fù)造影。部分大出血患者意識模糊，呼吸急促，腹部脹氣，腸蠕動增強(qiáng)，DSA檢查圖像十分難以辨認(rèn)，重復(fù)造影可有效進(jìn)行比對，有助于發(fā)現(xiàn)出血動脈。

本組消化道大出血42例中，DSA檢查有12例未發(fā)現(xiàn)出血動脈，陽性率為72%，表明消化道大出血具有一定的復(fù)雜性，定位出血困難可能與消化道血管結(jié)構(gòu)復(fù)雜、低血容量和出血刺激靶血管引起的血管痙攣、出血隱匿、腹部脹氣、腸蠕動增強(qiáng)等因素有關(guān)。

3.3 靶血管的栓塞技術(shù)：

血管栓塞術(shù)治療出血機(jī)制是栓塞出血動脈，使之遠(yuǎn)端血管壓力降低，血流減慢，從而促進(jìn)血小板在破裂口局部聚集成堆，進(jìn)而啟動內(nèi)、外凝血機(jī)制形成血栓封閉裂口^[8]。靶血管的栓塞必須遵循抵近原則，即插管過程中，導(dǎo)管盡量抵近出血血管，避免對非靶血管栓塞造成的組織損害；同時應(yīng)該栓塞參與側(cè)支循環(huán)的血管。

常用的栓塞劑為明膠海綿、絲線、聚乙烯醇（PVA）顆粒、碘化油和彈簧圈。術(shù)中選擇栓塞劑需結(jié)合患者具體情況。明膠海綿屬于中期栓塞劑，是使用最多的一種栓塞材料，多配合永久性栓塞材料絲線、聚乙烯醇（PVA）顆粒一同使用，用于小動脈的栓塞，但在產(chǎn)后大出血患者子宮動脈栓塞中，考慮到術(shù)后子宮功能的恢復(fù)，我們單純使用明膠海綿；碘化油用于腫瘤患者病理血管床的栓塞；彈簧圈是一種大型栓塞劑，用于3mm以上血管的栓塞。

栓塞劑釋放過程一定要在透視監(jiān)視下進(jìn)行，通常采用低壓流控法，以完全阻斷出血動脈血流為最終目的，切忌在血管栓塞即將完成時注射壓力過高，造成栓塞劑返流而導(dǎo)致誤栓。

我們運(yùn)用急診介入治療急性大出血，對于控制出血，挽救患者生命發(fā)揮重要作用。在臨床實(shí)踐中，我們總結(jié)出“二快”、“二定”、“三合理”的治療原則，即盡快診斷大出血、盡快進(jìn)行介入治療；定位出血部位、定性出血原因；合理選擇靶血管、合理選擇栓塞材料、合理控制栓塞程度。運(yùn)用這項(xiàng)治療原則有利于介入醫(yī)生綜合應(yīng)對各種急性大出血的處置，對于保證介入手術(shù)成功、挽救患者生命都能發(fā)揮積極作用。

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