咪達(dá)唑侖復(fù)合不同麻醉藥物對ICU術(shù)后機(jī)械通氣患者譫妄發(fā)生率的影響

摘要：目的：探討咪達(dá)唑侖復(fù)合不同麻醉藥物對ICU術(shù)后機(jī)械通氣患者鎮(zhèn)靜效果及譫妄發(fā)生率的影響。方法：選取2013年1月到2014年1月我院ICU需要機(jī)械通氣的患者共58例，將患者采用隨機(jī)分組方法分為兩組，每組各29例。對照組患者給予咪達(dá)唑侖聯(lián)合嗎啡，試驗(yàn)給予咪達(dá)唑侖聯(lián)合芬太尼鎮(zhèn)靜，觀察和比較兩組患者鎮(zhèn)靜效果，采用Ramsay鎮(zhèn)靜進(jìn)行評(píng)分。結(jié)果：試驗(yàn)組29例患者在治療之后，患者鎮(zhèn)靜評(píng)分結(jié)果為（3.40±0.58），對照組為（3.41±0.40），兩組間鎮(zhèn)靜效果對比差異不顯著，其中，對照組咪達(dá)唑侖用量明顯低于試驗(yàn)組（0.04±0.01 vs 0.07±0.03mg/.kg.h），兩組對比有顯著性差異，譫妄發(fā)生率（1/29 vs 5/29），對照組明顯低于試驗(yàn)組；但試驗(yàn)組較對照物血流動(dòng)力學(xué)更為穩(wěn)定。結(jié)論：ICU患者在接受機(jī)械通氣治療期間，對于接受咪達(dá)唑侖鎮(zhèn)靜的患者，嗎啡與芬太尼相比，可減少咪達(dá)唑侖用量，并降低譫妄發(fā)生率。對ICU內(nèi)血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的患者，為降低譫妄發(fā)生率，可使用咪達(dá)唑侖聯(lián)合嗎啡鎮(zhèn)靜治療。

關(guān)鍵詞：咪達(dá)唑侖；芬太尼；嗎啡；機(jī)械通氣；譫妄

【中圖分類號(hào)】

R917 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B 【文章編號(hào)】1002-3763（2014）07-0054-02

重癥患者大多數(shù)需要進(jìn)行機(jī)械通氣治療，而采用的麻醉藥物及劑量非常關(guān)鍵，不僅要有很好的鎮(zhèn)靜效果，同時(shí)還要降低鎮(zhèn)靜藥物帶來的不良反應(yīng)。咪達(dá)唑侖是ICU內(nèi)最常用的鎮(zhèn)靜藥物，近年來的研究表明，咪達(dá)唑侖可明顯增加ICU機(jī)械通氣患者譫妄發(fā)生率，但咪達(dá)唑侖鎮(zhèn)靜多需要聯(lián)合阿片類鎮(zhèn)痛藥物，既往研究未能闡明鎮(zhèn)痛藥物對咪達(dá)唑侖致譫妄作用的影響。本研究的主要目的即是探討嗎啡和芬太尼兩種ICU內(nèi)最常用阿片類鎮(zhèn)痛藥與咪達(dá)唑侖聯(lián)合時(shí)，對ICU患者譫妄發(fā)生率的影響。本研究選取2013年1月到2014年1月我院ICU需要機(jī)械通氣的患者共58例，作為本次研究的主要對象，其具體報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料： 本組選擇我院于2013年1月至2014年1月收治的ICU術(shù)后機(jī)械通氣患者共58例，將58例患者隨機(jī)分為兩組，觀察組和對照組各29例。觀察組29例患者中男性患者19例，女性患者10例，患者年齡為60-76歲，平均年齡為（68.5±4.5）歲，對照組患者中男性20例，女性患者9例，患者年齡為62-75歲，平均年齡為（70.6±6.5）歲。本次研究選取的兩組患者在年齡、性別以及一般臨床表現(xiàn)上均無明顯差異，無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P>0.05，具有可比性。

1.2入選標(biāo)準(zhǔn)： ①ICU內(nèi)術(shù)后需持續(xù)機(jī)械通氣患者；②無相關(guān)藥物過敏史等③無相關(guān)藥物使用禁忌。

1.3 方法：對照組患者入ICU后即給予咪達(dá)唑侖聯(lián)合嗎啡治療，咪達(dá)唑侖0.07-0.12 mg·kg-1·h-1，嗎啡0.03-0.05 mg·kg-1·h-1，然后每小時(shí)進(jìn)行鎮(zhèn)靜程度評(píng)估，采用Rammsay鎮(zhèn)靜程度評(píng)分，鎮(zhèn)靜目標(biāo)3-4分。

試驗(yàn)組患者則采用咪達(dá)唑侖聯(lián)合芬太尼持續(xù)靜脈泵入，咪達(dá)唑侖0.03-0.05 mg·kg-1·h-1，芬太尼7-14 ug·kg-1·h-1，機(jī)械通氣方法與對照組相同。

1.4 觀察指標(biāo)：兩組患者在治療前后均采用Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分量表進(jìn)行評(píng)分，1分：焦躁不安、抑郁；2分：平靜，較配合；3分，僅對大聲命令產(chǎn)生反應(yīng)；4分，對眉間輕彈有反應(yīng)；5分：患者處于睡眠狀態(tài)，對輕彈有反應(yīng)；6分，對外界刺激無反應(yīng)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法： 應(yīng)用SPSS16.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對上述治療進(jìn)行數(shù)據(jù)的分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，進(jìn)行t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料進(jìn)行X2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)為α=0.05，P<0.05時(shí)為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后鎮(zhèn)靜評(píng)分結(jié)果分析：

兩組患者鎮(zhèn)靜前后評(píng)分結(jié)果無明顯差異，鎮(zhèn)靜之后，觀察組患者鎮(zhèn)靜評(píng)分水平明顯高于對照組，分別為（3.40±0.58）、（3.01±0.40），組間鎮(zhèn)靜效果比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P<0.05，詳見表1。

表1 兩組患者治療前后鎮(zhèn)靜評(píng)分結(jié)果分析

2.2 兩組患者動(dòng)力學(xué)變化： 本次研究中，兩組治療后，觀察組患者呼吸頻率以及平均動(dòng)脈壓均較對照組水平好，組間比較具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P<0.05，如表2。

2.3 兩組譫妄發(fā)生率對比：

觀察組患者中發(fā)生譫妄的患者5例，發(fā)生率為17.2%，對照組為1例，發(fā)生率為3.4%，組間比較具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P<0.05，詳見表3。

2.4 咪達(dá)唑侖劑量對比： 本次研究中，兩組均靜脈持續(xù)泵入咪達(dá)唑侖，其中，試驗(yàn)組為0.07-0.1 mg·kg-1·h-1，而對照組為0.03-0.05 mg·kg-1·h-1，兩組在咪達(dá)唑侖使用劑量上存下顯著差異。

3 討論

ICU患者在機(jī)械通氣過程中，可能會(huì)出現(xiàn)人機(jī)不協(xié)調(diào)，而鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛能夠增加患者舒適度，減少人機(jī)不協(xié)調(diào)，并能降低氧耗，故而機(jī)械通氣的患者常需要持續(xù)鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛。目前為止，ICU內(nèi)最常用的鎮(zhèn)靜藥物為以咪達(dá)唑侖為代表的苯二氮卓類鎮(zhèn)靜藥。但近年來的研究顯示，咪達(dá)唑侖鎮(zhèn)靜能夠顯著增加ICU患者譫妄發(fā)生率，故而不再建議將咪達(dá)唑侖作為一線鎮(zhèn)靜藥物使用。但咪達(dá)唑侖導(dǎo)致患者出現(xiàn)譫妄的原因未能明確。我們的研究對比了咪達(dá)唑侖聯(lián)合不同的阿片類鎮(zhèn)痛藥鎮(zhèn)靜對患者譫妄的發(fā)生率。結(jié)果顯示，試驗(yàn)組譫妄發(fā)生率顯著高于對照組，而兩者之間鎮(zhèn)靜深度沒有差別，但對照組咪達(dá)唑侖使用劑量顯著低于試驗(yàn)組，提示ICU鎮(zhèn)靜患者發(fā)生譫妄與鎮(zhèn)靜深度無關(guān)；同時(shí)，咪達(dá)唑侖導(dǎo)致患者發(fā)生譫妄推測與其劑量過大有關(guān)，而嗎啡通過降低咪達(dá)唑侖使用量能夠降低ICU鎮(zhèn)靜患者譫妄的發(fā)生率。本研究還發(fā)現(xiàn)，在達(dá)到相同的鎮(zhèn)靜深度的情況下，嗎啡的不良反應(yīng)，如血壓降低，呼吸頻率降低比芬太尼更為顯著，由于咪達(dá)唑侖自身也能導(dǎo)致ICU患者血壓降低，故在血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的患者，嗎啡聯(lián)合咪達(dá)唑侖鎮(zhèn)靜更容易出現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)的不穩(wěn)定。因此，為降低ICU內(nèi)譫妄的發(fā)生率，對于血流動(dòng)力學(xué)相對穩(wěn)定的患者，可以使用咪達(dá)唑侖聯(lián)合嗎啡鎮(zhèn)靜；但對于血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的患者，不建議使用咪達(dá)唑侖，而應(yīng)該選擇對血流動(dòng)力學(xué)影響小的藥物聯(lián)合其他非嗎啡的阿片受體激動(dòng)劑鎮(zhèn)靜。

本研究證實(shí)了大劑量使用咪達(dá)唑侖鎮(zhèn)靜易出現(xiàn)譫妄，但常規(guī)劑量的咪達(dá)唑侖是否也會(huì)導(dǎo)致ICU患者發(fā)生譫妄，還需要更大樣本的研究來驗(yàn)證。另外，本研究并沒有對比咪達(dá)唑侖與其他非苯二氮卓類鎮(zhèn)靜藥對ICU患者譫妄發(fā)生率的影響，相信未來的研究能夠進(jìn)一步證實(shí)。

表2 兩組患者動(dòng)力學(xué)變化

參考文獻(xiàn)

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