大骨瓣減壓術(shù)在急性重型顱腦損傷治療中的應(yīng)用

摘要：目的：探討大骨瓣減壓術(shù)在急性重型顱腦損傷治療中的應(yīng)用效果。方法：對32例重型腦挫裂傷行大骨瓣減壓術(shù)患者的臨床資料進行回顧性分析。結(jié)果：術(shù)后跟蹤3～6個月 ，按GOS評分法，良好15例（47%） ，中殘5例（16%） ，重殘4例（12%） ，植物生存3例（9%） ，死亡5例（16%） 。結(jié)論：大骨瓣減壓術(shù)術(shù)野顯露良好，可以較徹底清除顱內(nèi)血腫及壞死腦組織，減壓效果充分，能顯著提高搶救成功率，對降低急性重型顱腦損患者的病死率、改善患者生存質(zhì)量具有滿意的效果。

關(guān)鍵詞：標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓術(shù)； 急性重型顱腦損傷； 腦挫裂傷； 預(yù)后

【中圖分類號】

R365 【文獻標(biāo)識碼】B 【文章編號】1002-3763（2014）07-0052-01

急性重型顱腦損傷多為頭部減速傷而引起的嚴(yán)重腦組織挫裂傷，是神經(jīng)外科比較常見的危重急癥，常合并急性硬膜下血腫和或腦內(nèi)血腫。病情往往危急、復(fù)雜、進展快，可在短時間內(nèi)導(dǎo)致持續(xù)而難以控制的顱高壓，從而繼發(fā)腦疝，以至于其致殘率、致死率均很高，劉敬業(yè)等報告急性重型顱腦創(chuàng)傷453例，死亡率為43.1%^[1]。我院2009年1月—2012年7月采用標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣減壓術(shù)^[3]治療急性重型顱腦損傷32例，取得比較滿意的效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料： 我院上述時期共收治32例重型腦挫裂傷患者，男23例，女9例； 年齡17～66歲，平均41.5歲；受傷原因：車禍傷23例，墜落傷6例，暴力打擊2例，跌傷1例；按受傷機制分類：減速性損傷28例，復(fù)合損傷3例，加速性損傷1例；著力部位：枕部9例，頂枕部15例，顳部4例，顳頂部3例，額部1例?；颊哂谑軅?.5～6小時內(nèi)急診入院，格拉斯哥昏迷指數(shù)（GCS）評分6～8分13例，3～5分19例；瞳孔變化：術(shù)前出現(xiàn)單側(cè)瞳孔散大7例，雙側(cè)瞳孔散大5例，無瞳孔散大20例；本組術(shù)前均行頭顱 掃 描，其中一側(cè)合并硬膜下血腫24例，雙7側(cè)例，合并對側(cè)硬膜外血腫8例，合并對側(cè)腦內(nèi)血腫3例。

1.2 治療方法

1.2.1 手術(shù)方法： 確診后應(yīng)盡快手術(shù)，應(yīng)用美國臨床常用的標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣開顱術(shù)^[3]：手術(shù)切口開始于顴弓上耳屏前0.5cm，于耳廓上方向后上方延伸至頂骨正中線，向前沿正中線至前額發(fā)際下。翻起皮瓣，顱骨鉆孔，充分咬除碟骨嵴和前中顱窩底外側(cè)骨質(zhì)，骨窗大小約12cm×15cm。弧形或T形切開硬膜并向骨窗緣延伸，暴露額葉、顳葉、頂葉、前顱窩和中顱窩。清除硬膜外、硬膜下及腦內(nèi)血腫，吸除失活壞死的腦組織，必要時切除額極或顳極，以達到充分的內(nèi)減壓，用大片顳肌筋膜帽狀腱膜或人工硬膜減張縫合硬膜以擴大硬膜下腔。封閉硬膜后依據(jù)顱壓決定是否放回骨瓣。

1.2.2 術(shù)后治療： 由于患者病情重，需要較長時間臥床，所以肺部并發(fā)癥發(fā)病率較高。那么術(shù)后首先要保持呼吸道通暢，必要時可以盡早行氣管切開。其次給予脫水、止血、腦保護、促醒、預(yù)防合并癥等綜合治療，包括預(yù)防應(yīng)激性潰瘍、深靜脈血栓、褥瘡等合并癥，以及亞低溫護腦，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定營養(yǎng)支持及微循環(huán)改善等治療。

2 結(jié)果

隨訪3～6個月 ，根據(jù)GOS評分法，良好15例（47%） ，中殘5例（16%） ，重殘4例（12%） ，植物生存3例（9%） ，死亡5例（16%）。死亡原因：主要是原發(fā)性腦損傷嚴(yán)重，術(shù)后惡性腦腫脹，其次為肺部感染較重，感染無法控制，以及腎衰竭、多器官功能衰竭等。

3 討論

3.1 大骨瓣減壓術(shù)以外各種術(shù)式： 重型腦損傷多以枕部及頭側(cè)部著力的減速傷引起的嚴(yán)重腦組織挫裂傷，多數(shù)表現(xiàn)以單側(cè)為主的額顳頂廣泛腦挫裂傷伴硬膜下腦內(nèi)多發(fā)血腫，繼發(fā)嚴(yán)重的腦水腫腦腫脹，病情迅速發(fā)展，顱內(nèi)壓可在數(shù)小時內(nèi)急劇升高，形成腦疝，預(yù)后很差^[3]。一旦手術(shù)出現(xiàn)急性腦膨出，容易因骨窗過小造成骨窗緣腦組織挫裂傷及血液回流障礙，又加重腦膨出，形成惡性循環(huán)。

3.2 大骨瓣減壓術(shù)

3.2.1 大骨瓣減壓術(shù)手術(shù)指征 （1）額顳葉腦挫裂傷嚴(yán)重，占位效應(yīng)明顯，有可能出現(xiàn)腦疝的；（2）額顳葉腦挫裂傷引起小腦幕切跡疝；（3）對沖傷所致的額顳葉腦挫裂傷，伴或不伴硬膜下血腫，意識障礙程度進行性加深，脫水藥治療無效；（4）動態(tài)掃描腦內(nèi)血腫，尤其是顳葉血腫增大者。

3.2.2 大骨瓣減壓術(shù)優(yōu)點： 標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓術(shù)暴露范圍廣，顱骨減壓窗夠大，最大限度地增加有效容積，減壓充分，迅速降低顱內(nèi)壓，單側(cè)或雙側(cè)去大骨瓣減壓能降低顱內(nèi)壓，且并發(fā)癥少。大骨瓣開顱手術(shù)能清除95%單側(cè)幕上急性顱內(nèi)血腫，清除額葉顳前以及眶回等挫裂傷區(qū)壞死腦組織，控制矢狀竇橋靜脈橫竇以及巖竇撕裂出血，修補撕裂硬腦膜，防止腦脊液漏。本組資料顯示標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓術(shù)對急性重型顱腦損有以下優(yōu)點： （1） 挫傷壞死灶暴露充分，易于清除壞死組織及血腫達到內(nèi)外減壓目的；（2） 內(nèi)外減壓充分易于使病人度過水腫高峰期；（3） 骨窗位置低，從顳葉底面減壓解除了側(cè)裂區(qū)的直接壓迫，并可促進腦疝回位，提高救治成功率。

3.2.3 大骨瓣減壓術(shù)缺點以及應(yīng)對： 標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓術(shù)創(chuàng)傷較大，可能會出現(xiàn)一些并發(fā)癥，例如早期有遲發(fā)性血腫、局部腦水腫加重和腦膨出，晚期可有腦軟化、腦積水及癲癇等。在術(shù)后應(yīng)重視并發(fā)癥的預(yù)防和控制，加強對患者的觀察和監(jiān)護，如及時地復(fù)查頭顱CT，明確是否有遲發(fā)性顱內(nèi)血腫、腦積水等的發(fā)生。在應(yīng)用大骨瓣減壓術(shù)時應(yīng)針對不同情況，恰當(dāng)處理，既要減壓充分，又要減少不必要的損傷。

綜上所述，大骨瓣減壓術(shù)與小骨窗及常規(guī)骨瓣減壓術(shù)相比，具有暴露廣泛、減壓效果充分等優(yōu)點，能盡早地解除腦疝，有效保護腦功能，能顯著提高搶救成功率，對降低急性重型顱腦損患者的病死率、改善患者生存質(zhì)量具有滿意的效果。

參考文獻

[1] 劉敬業(yè)，只達石，靳永恒，等急性重型顱腦損傷453例臨床分析[J].中華神經(jīng)外科雜志，1995，11：141-143.

[2]楊炳森，張東泉，盛步南.等額顳部重型顱腦傷的開顱手術(shù)探討[J].浙江創(chuàng)傷外科，2003，8（1）：35-36

[3] 江基堯.介紹一種美國臨床的標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣開顱術(shù)[J].中華神經(jīng)外科雜志，1998，14（6）：381