肺癌患者咳嗽管理進(jìn)展

【中圖分類號(hào)】R249 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B 【文章編號(hào)】1002-3763（2014）07-0041-01

咳嗽是一種常見(jiàn)的癥狀，大約23 - 37%的非肺癌癥患者和47 - 86%的肺癌患者中存在咳嗽 ^[1]。盡管咳嗽發(fā)生率如此高，但對(duì)于咳嗽的管理仍然不甚規(guī)范，缺乏循證醫(yī)學(xué)的指導(dǎo)，國(guó)內(nèi)并無(wú)相應(yīng)的指南。對(duì)于肺癌手術(shù)的患者而言開(kāi)胸手術(shù)中肺受到牽拉，吸入對(duì)支氣管黏膜有刺激的麻醉藥， 或者麻醉藥使肺受刺激引起支氣管分泌物增多，纖毛運(yùn)動(dòng)減弱，排痰能力減弱，加上自身病理生理的變化及各種因素的改變，病人的通氣/血流比值降低， 容易誘發(fā)低氧血癥，如果痰液堵塞氣道易造成病人煩躁不安， 呼吸和心率增快， 血壓升高，血氧飽和度降低。術(shù)后病人如果不能有效排痰，易導(dǎo)致分泌物潴留堵塞支氣管， 引起肺不張、肺炎甚至出現(xiàn)急性呼吸衰竭等危及生命的并發(fā)癥^[2]。故而有必要在循證醫(yī)學(xué)的指導(dǎo)下規(guī)范臨床對(duì)咳嗽的原因、評(píng)估、治療及癥狀管理。本文通過(guò)對(duì)國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)的檢索，對(duì)咳嗽的病理生理、原因分析、咳嗽的評(píng)估、咳嗽的治療策略、癥狀管理等幾個(gè)方面對(duì)其從理念到臨床的進(jìn)展綜述如下。

1 咳嗽的病理生理學(xué)和咳嗽原因分析

在健康人群中，咳嗽是為了保護(hù)氣道免受化學(xué)刺激物和異物的刺激。這些刺激通過(guò)刺激C纖維（化學(xué)感受器）和Aδ纖維（機(jī)械感受器）誘發(fā)神經(jīng)電沖動(dòng)，并由迷走神經(jīng)傳導(dǎo)，從而產(chǎn)生咳嗽反射。在疾病狀態(tài)，過(guò)度的咳嗽產(chǎn)生的原因可能由于敏感的化學(xué)或機(jī)械感受器受到刺激或參與咳嗽反射的神經(jīng)元過(guò)度激惹。對(duì)于肺癌患者而言，例如位于氣道中央的腫瘤，可能會(huì)直接或間接通過(guò)阻塞和痰積累導(dǎo)致機(jī)械感受器受到頻繁刺激。部分腫瘤還可以分泌炎性介質(zhì)，刺激或使周圍神經(jīng)敏感性增高從而進(jìn)一步誘發(fā)咳嗽。

肺癌患者可以因?yàn)榻】等巳寒a(chǎn)生咳嗽的生理原因或癌癥本身的病理原因產(chǎn)生咳嗽?？人缘陌┌Y相關(guān)原因可以包括腫瘤的直接影響（氣道阻塞），胸膜、心包積液，肺不張，感染，食道氣管瘺，癌性淋巴管炎，上腔靜脈綜合癥和治療相關(guān)性咳嗽，通常是由于放療少數(shù)是化療^[3]。

2 咳嗽的評(píng)估

依據(jù)患者的病史及腫瘤、炎癥的情況具體分析咳嗽的原因。每個(gè)肺癌患者的咳嗽評(píng)估應(yīng)該包括：咳嗽的類型（有痰/無(wú)痰），誘發(fā)因素，夜間或白天咳嗽的晝夜差異，對(duì)患者生活質(zhì)量的影響或任何潛在可能的危險(xiǎn)（如咳嗽時(shí)窒息），患者對(duì)咳嗽及相應(yīng)危險(xiǎn)的憂慮心理。這個(gè)評(píng)估應(yīng)包括仔細(xì)的藥物審查。使用咳嗽評(píng)估量表評(píng)估咳嗽及其嚴(yán)重程度和痛苦程度。建議使用視覺(jué)模擬量表，這也可以用來(lái)評(píng)估開(kāi)始干預(yù)措施的有效性和響應(yīng)性。很多肺癌患者常合并有其他呼吸系統(tǒng)疾病如慢性阻塞性肺炎（COPD），而咳嗽可能是由于這些合并癥或并發(fā)癥產(chǎn)生而并非肺癌本身。要評(píng)估咳嗽的原因則開(kāi)始咳嗽的時(shí)機(jī)是非常重要的；癌癥診斷后咳嗽情況改變或出現(xiàn)新的咳嗽可能是與癌癥相關(guān)，而慢性咳嗽更多的可能與呼吸道合并癥相關(guān)。醫(yī)源性咳嗽的原因也應(yīng)該考慮，如放療和某些藥物（例如易瑞沙導(dǎo)致的偶爾單聲咳嗽，曲妥珠單抗，甲氨蝶呤，白消安，博來(lái)霉素，抗高血壓藥物或血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑）。肺癌患者可能不需要新的檢查，通常已經(jīng)有胸片或肺部CT掃描能提供癌癥相關(guān)原因咳嗽的足夠的信息。然而，如果患者詳細(xì)的病史或既往檢查中都未能明確咳嗽的原因則有必要進(jìn)一步檢查。

3 咳嗽的治療策略

治療總體目標(biāo)首先消除可逆或特定的病理原因。如果病人有一個(gè)確定潛在的病理可能導(dǎo)致咳嗽，建議患者按照英國(guó)胸外科協(xié)會(huì)（BTS）指南^[4]或美國(guó)胸外科咳嗽指南進(jìn)行治療^[5]。由于氣道疾病如慢性阻塞性肺病或哮喘等，治療應(yīng)該針對(duì)COPD或哮喘?？梢允褂梦胫夤軘U(kuò)張劑和糖皮質(zhì)激素；例如，使用舒喘靈治療非哮喘性咳嗽效果欠佳，但對(duì)于支氣管狹窄原因的咳嗽就可能有效。同樣的原理適用于抗膽堿能類和茶堿?？鼓憠A能類（例如東莨菪堿）對(duì)終末期肺癌患者非常重要，目的是抑制分泌物和隨后的咳嗽?？诜瞧べ|(zhì)激素（如潑尼松龍30毫克每天一次，使用14天可以快速緩解由于氣道炎癥導(dǎo)致或腫瘤相關(guān)或哮喘/嗜酸性粒細(xì)胞的炎癥反應(yīng)相關(guān)性咳嗽。越來(lái)越多的證據(jù)表明，無(wú)酸性返流（pH值4 - 7）可能與慢性咳嗽有關(guān)。胃復(fù)安和多潘立酮是常用的促進(jìn)胃腸道蠕動(dòng)藥物，當(dāng)考慮到無(wú)酸性返流導(dǎo)致咳嗽時(shí)可以使用。BTS指南^[4]建議對(duì)于接受血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑的咳嗽患者終止使用ACEI類藥物。盡管有些患者使用ACEI類藥物時(shí)尚未出現(xiàn)咳嗽，但該類藥物可增加咳嗽反射的敏感性從而加重咳嗽癥狀。同時(shí)，BTS指南建議在對(duì)于上呼吸道腫瘤占位誘發(fā)咳嗽的患者，局部皮質(zhì)類固醇激素使用是比較適合的。排痰性咳嗽可能表明支氣管擴(kuò)張、鼻竇炎或下呼吸道感染，抗生素的使用可能是合適的。

許多研究表明全身化療可以改善肺癌的癥狀和患者的生活質(zhì)量，包括咳嗽。[6 - 10]。尤其對(duì)于小細(xì)胞肺癌可以快速減輕咳嗽和其他肺部癥狀。此外，有Cochrane綜述表明外部光束放射治療一到兩個(gè)療程可以顯著改善肺部癥狀^[11]。因此，對(duì)于腫瘤氣道占位導(dǎo)致的咳嗽，全身化療或放療都可以作為有效的治療方法。

4 癥狀管理

有癥狀的治療應(yīng)該從甘油或簡(jiǎn)單的潤(rùn)喉止咳糖漿開(kāi)始[12、13]。對(duì)于氣道存在外源性壓迫的患者可以考慮使用2周的激素治療，雖然這可能不是所有患者都適合。如效果欠佳可使用含可待因潤(rùn)喉止咳糖漿等中樞作用的阿片類藥物。可待因有效性的證據(jù)多源于COPD的實(shí)驗(yàn)，阿片類藥物作用于中樞系統(tǒng)起到鎮(zhèn)咳的作用，對(duì)任何原因引起的咳嗽均有效。對(duì)于弱阿片類藥物效果欠佳的患者，可以使用嗎啡和美沙酮等藥物，若效果仍欠佳可考慮使用左羥丙哌嗪莫吉司坦或左旋氯哌丁等周圍作用阿片類藥物^[14]。低劑量持續(xù)的嗎啡（5毫克，或10毫克每日兩次）可能產(chǎn)生足夠緩解咳嗽的作用，但與疼痛不同的是提高嗎啡劑量不一定提高鎮(zhèn)咳效果。使用阿片類的同時(shí)應(yīng)該注意可能帶來(lái)便秘這個(gè)副作用。也可以考慮使用局部麻醉藥，如霧化吸入利多卡因或苯佐那酯。若這些治療均無(wú)效，可以考慮部分尚處于實(shí)驗(yàn)階段的藥劑如巴氯芬，薩力多胺，加巴噴丁、卡馬西平、阿米替林。

最初的咳嗽管理應(yīng)重點(diǎn)使用外周的和間歇性的治療如使用緩解劑（甘油或止咳糖漿）；頑固性咳嗽需要添加中樞作用藥物和持續(xù)治療。然而，由于腫瘤造成局部粘膜損傷或潰瘍對(duì)外周作用藥劑如利多卡因或類固醇存在不同的敏感性。此外，許多患者晚期癌癥疼痛管理的要求已經(jīng)在使用強(qiáng)阿片類藥物，這可能意味著中樞作用藥物被廣泛的使用。行為干預(yù)療法，如言語(yǔ)發(fā)生訓(xùn)練^[15]和聲樂(lè)培訓(xùn)的可能對(duì)肺癌咳嗽存在輔助作用，但正如許多相關(guān)技術(shù)是建立在抑制咳嗽的作用上，故而未必對(duì)所有癌癥患者都適合。相關(guān)技術(shù)的例子包括撅起嘴唇呼吸/放松喉嚨呼吸/鳴咽/Valsalva吞咽/用吞咽替換咳嗽等，盡管這些技術(shù)主要在呼吸系統(tǒng)疾病的咳嗽治療中使用并未對(duì)肺癌咳嗽的有效性均未驗(yàn)證。有研究建議吸入薄荷醇，理由是薄荷醇能減少咳嗽反射敏感性（通過(guò)TRPM8通道）^[16]，但是這些研究對(duì)象均不是有呼吸道疾病的患者。

目前國(guó)內(nèi)的醫(yī)院對(duì)咳嗽的管理在藥物使用上比較隨意，缺乏階梯式漸進(jìn)式的治療方法。但均已充分認(rèn)識(shí)到咳嗽管理的重要性，據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道， 肺癌切除術(shù)后發(fā)生呼吸衰竭率為141%^[17]， 術(shù)前呼吸功能訓(xùn)練， 可明顯改善通氣功能， 降低術(shù)后并發(fā)癥^[18]。采用的方式除藥物治療外大多采用術(shù)前進(jìn)行深呼吸訓(xùn)練，有文獻(xiàn)指出采用呼吸訓(xùn)練的患者術(shù)后肺部并發(fā)癥的發(fā)生率明顯低于對(duì)照組， 術(shù)后在呼吸指導(dǎo)、 排痰等方面可降低呼吸道并發(fā)癥的發(fā)生^[19]。在臨床護(hù)理方面，我們應(yīng)進(jìn)一步加強(qiáng)對(duì)咳嗽的認(rèn)識(shí)，具體分析其病理生理原因，進(jìn)一步細(xì)化對(duì)咳嗽的評(píng)估，加強(qiáng)宣教和心理護(hù)理，從而做到有個(gè)體化、階梯式的規(guī)范治療。

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