根管治療導致牙根縱裂的研究進展

摘要：牙根縱裂是根管治療的常見并發(fā)癥之一，其臨床特點不典型、診斷困難、治療難度較大且預后不佳。為減少臨床操作導致牙根縱裂的發(fā)生率，本文針對根管治療中的根管預備、沖洗消毒及根管充填三大關鍵步驟作一綜述，以期為臨床操作提供參考。

關鍵詞：根管治療；牙根縱裂

【中圖分類號】

R249 【文獻標識碼】B 【文章編號】1002-3763（2014）07-0039-02

牙根縱裂是指牙體硬組織在某些因素作用下發(fā)生與牙長軸方向一致的縱行裂縫，縱裂貫通髓腔和牙周膜間隙，可同時侵犯牙體、牙髓和牙周組織，是一種較嚴重牙體疾病且預后較差。雖然其發(fā)病率不高，但因明確診斷困難， 且預后不佳， 所以近年來對其病因學及臨床診斷依據(jù)方面的研究日益增多。牙根縱裂的影響因素分為非醫(yī)源性的因素和醫(yī)源性的因素兩種。非醫(yī)源性的因素有：解剖形態(tài)，咬合創(chuàng)傷，牙齒結構的增齡性改變等；醫(yī)源性的因素主要有：根管治療、樁核修復體等。有研究顯示，經根管治療后的牙齒更易發(fā)生牙根縱裂。根管治療后的牙齒牙根縱裂的發(fā)生率增加的主要原因有兩個：一是根管治療后牙本質脫水牙齒變脆；根管治療過程導致的牙體組織量減少，抗折強度降低。另外根管沖洗消毒等化學因素使得牙根顯微硬度的降低，也是導致牙根縱裂的重要原因。本文就根管治療過程中可能導致牙根縱裂的相關因素作一綜述。

1 根管預備對牙根縱裂的影響

1.1 根管擴大程度： 根管預備是根管治療關鍵步驟，而且對其他操作步驟至關重要。臨床上主要是靠根管銼預備根管，這一過程中勢必要切削損傷牙本質，同時也增加牙體折裂的風險。因此對于根管預備器械的選擇非常重要。傳統(tǒng)的根管預備用的是使用手用不銹鋼根管銼。近年來，機用鎳鈦器械普遍應用于臨床，其特點是柔韌性好、切削效率高，可有效的維持根管形態(tài)，減少穿孔臺階形成；大錐度的設計，可有效地擴大根管口，增加了根管流暢度及錐度，有利于根管沖洗和牙膠尖充填。但鎳鈦器械錐度的增加增大了根管擴大程度，根管壁切削過多，致使根部牙本質的抗折強度降低，容易導致牙根縱裂。

鎳鈦器械的橫斷面多采用正方形或三角形，有效切割成型的同時也會破壞更多的牙體組織，余留牙本質量與牙體強度直接相關。Wilcox等學者體外實驗觀察發(fā)現(xiàn)根管擴大程度超過根管原直徑的20%-30%時不會發(fā)生根折，但接近30%時會出現(xiàn)隱裂線，超過40%時則會出現(xiàn)牙根縱裂。洪瑾等^[1]使用有限元分析方法分析了根管直徑對管壁應力的變化的關系，發(fā)現(xiàn)根管腔的直徑的增大會引起根管壁應力的升高，特別是在根管口和根上1/3段容易牙根折裂。對于牙根縱裂的形成機制，有學者認為完全性的牙根縱折不是在一瞬間內發(fā)生的，而是牙根受到外力先形成裂紋，裂紋逐漸發(fā)展延伸而形成縱裂。Bier等學者使用機用鎳鈦器械根管預備260個下頜前磨牙離體牙的實驗發(fā)現(xiàn)手用K銼和機用S ApeX 銼的實驗組中沒有發(fā)現(xiàn)牙本質的破壞（折裂線或者裂紋）而在ProTaper、ProFile、GT系統(tǒng)的鎳鈦器械根管預備后發(fā)生裂紋或者不完全裂縫的發(fā)生率分別是16%、8%和4%。這說明大錐度機用鎳鈦銼預備時與根管壁有較大的接觸面積因而產生更大的摩擦力，造成明顯的牙本質的破壞和裂紋形成。這些裂紋或者裂縫在隨后的長時間的功能作用如咀嚼后可能發(fā)展成牙齒折裂。臨床掏取折斷器械或樁道預備等操作后剩余根管壁厚度較常規(guī)預備明顯降低，根管壁應力大小和分布均發(fā)生改變，更應警惕根裂的發(fā)生。因而在能徹底清除感染牙本質的基礎上，一般情況下不進行預防性的擴展，應盡可能多保留健康的牙體組織。

1.2 預備后的根管形態(tài)： 由于牙本質結構破壞區(qū)、裂紋形成區(qū)及不規(guī)則的根管形態(tài)區(qū)都是根管內的應力集中區(qū)域，施加于牙齒的應力可在這些應力集中區(qū)呈指數(shù)方式遞增，從而導致裂紋發(fā)展為折裂線。鎳鈦器械具有較好的根管成型能力可去除根管壁上的不規(guī)則結構，形成平滑、截面為圓形的根管壁，減少橢圓形根管在頰舌面顯形成的應力集中區(qū)，可使牙根應力分布更加均勻，可能減少根折的發(fā)生率^[2]。根管預備以后根管的形態(tài)結構或多或少都有些改變， Versluis等建立下頜中切牙根管有限元模型，將其切面外形分為圓形和橢圓形2種并對兩種形態(tài)根管進行應力分析得出：圓形根管內應力分布均勻而橢圓形根管內應力分布不均勻，而且橢圓形的根管會引起根管在頰舌方向上的高度的應力集中。完全的圓形根管預備減少了應力集中甚至當根管預備并不完全平滑時根管的應力集中也能減少15%而且應力分布要比沒進行根管預備的完好根管更均勻。

以臨床上已發(fā)生根折的牙根形態(tài)為基礎建立有限元模型，實驗分析應力集中與根折之間關系，在根管形態(tài)、牙根形態(tài)和根管壁的厚度這些影響應力分布的因素中，根管形態(tài)是最為重要的因素。圓形根管應力分布均勻，不容易發(fā)生縱裂；曲率半徑較小的橢圓形根管容易造成應力集中，容易造成縱裂。Versluis等學者建立下頜切牙的模型使用有限元分析方法分析機用鎳鈦根管銼預備后對根管內的應力分布的影響的實驗發(fā)現(xiàn)：卵圓形的根管被預備成圓滑形狀后根管的最大應力減少了15%，而且消除了頰舌方向的應力集中區(qū)域。

2根管沖洗及消毒對牙根縱裂的影響

根管沖洗是根管治療成功的關鍵步驟，是使用沖洗液將根管內的感染或壞死組織沖出根管，同時具有殺菌、潤滑及去除玷污層的作用。根管消毒可有效去除隱匿于牙本質小管和側副根管內的細菌，達到徹底清理根管系統(tǒng)細菌的目的。目前已有學者開始關注根管沖洗對應力分布改變以及牙體抗折性能改變的影響，越來越多證據(jù)顯示根管沖洗、藥物和材料也會影響牙齒的力學性能^[3]。目前常用的沖洗液中對牙根縱裂有影響的主要是次氯酸鈉、EDTA及氫氧化鈣等。

次氯酸鈉是目前臨床應用最廣泛的根管沖洗液之一，具有良好的組織溶解性和抗菌性。然而次氯酸鈉進行根管沖洗明顯降低牙本質的顯微硬度。次氯酸鈉濃度越高，沖洗時間越長，對牙本質的顯微硬度影響越明顯。Marending發(fā)現(xiàn)牙本質暴露于濃度為1%次氯酸鈉溶液中牙本質的彈性模量或彎曲強度沒有顯著降低，但是暴露于濃度為5% 和9%的次氯酸鈉溶液中卻減少了一半。次氯酸鈉對根管抗折強度的影響不僅與濃度有關而且也和沖洗時間相關。在臨床治療過程中，對于死髓牙、老年人牙、嚴重磨損牙等牙體抗力性本身就不佳的牙齒應盡量減少沖洗藥物的次數(shù)或者將藥物稀釋后再用。

乙二酸四乙酸（EDTA）具有很強的脫礦作用，可絡合牙本質中的鈣離子離子，可有效分解無機物。EDTA與次氯酸鈉聯(lián)合應用可以有效去除玷污層中的無機和有機成分，并可軟化牙本質及開放牙本質小管。研究顯示，次氯酸鈉單獨沖洗或者與交替沖洗EDTA都會顯著增加根管表面應力，而且次氯酸鈉與EDTA交替使用比次氯酸鈉單獨使用產生的應力更大這很可能是因為當用次氯酸鈉和EDTA交替沖洗根管就破壞了單獨使用次氯酸鈉沖洗形成的平穩(wěn)趨勢，使牙體表面應力進一步增加。但是當用次氯酸鈉與單獨或者交替沖洗根管在牙齒表面應力未發(fā)現(xiàn)顯著的改變。在一項研究中EDTA沖洗根管5分鐘后，可檢測到牙本質脫礦深度為20-30um，沖洗30分鐘后脫礦深度延伸至30-40um，第2天后為50um，牙本質的維克氏硬度降低。

氫氧化鈣應用于牙髓病的治療已經有著數(shù)十年的歷史，其可作為根管消毒劑能殺滅根尖牙本質的大量細菌，也能阻止根管的內吸收和外吸收，還能作為根管充填劑和根尖誘導劑誘導根尖牙本質及牙骨質增生，促進根尖孔的閉合。將發(fā)育成熟人離體牙的根管使用氫氧化鈣充填并保存于生理鹽水中發(fā)現(xiàn)牙本質的斷裂強度顯著下降。長時間的使用氫氧化鈣使牙本質的物理性質改變的機制雖沒有完全了解，但堿性的氫氧化鈣誘導蛋白和蛋白聚糖溶解導致膠原降解，破壞羥磷灰石與膠原纖維之間的連接，因而導致顯微硬度和抗折強度降低估計是主要原因。所以，如果用氫氧化鈣進行根管消毒，在根管內放置的時間盡量不要超過1周。

3 根管充填對對牙根縱裂的影響

3.1 充填方法：

根管充填是根管治療的關鍵步驟，其目的是阻斷根管和根尖周組織的交通，防止再感染的發(fā)生。有學者作過冷牙膠側壓充填和熱牙膠垂直加壓充填對牙根抗折強度影響的相關研究，但得出的結論存在差異。而很多研究報道顯示在根管充填時側壓器和垂直加壓器產生的應力與直接或間接與根折有很大關系，其原因可能與根管充填的器械及方法、充填材料等有關。

目前臨床上廣泛使用的根管充填方法是冷牙膠側方加壓充填技術和熱牙膠垂直加壓充填技術。以前學者認為根管充填不是造成牙根折裂的主要原因，因為冷牙膠側方加壓充填技術產生的應力不會達到牙根折裂的閾值，然而近期實驗發(fā)現(xiàn)冷牙膠側方加壓充填技術可在根管內產生較高楔力會導致牙本質損壞或者微裂紋的產生或進展。有實驗發(fā)現(xiàn)根管預備并冷牙膠側方加壓充填的牙齒造成的牙根的裂紋明顯高于僅根管預備的牙齒，根管預備后形成的裂紋會隨著充填時的側壓應力作用逐漸發(fā)展并形成折裂線^[4]。熱牙膠垂直加壓充填技術是對熱塑充填材料施加垂直方向的壓力及攜熱器的高溫，也容易造成牙本質的損傷進而容易造成牙根折裂。有學者使用離體實驗比較了冷測壓和垂直加壓根管充填技術對于牙本質破壞的影響，發(fā)現(xiàn)兩者均造成明顯的牙本質破壞但是二種充填技術沒有顯著的統(tǒng)計學差異。洪瑾^[5]通過三維有限元分析方法對根管壁應力進行分析，認為兩種充填方法若是操作不當或壓力過大都有可能會造成牙根縱裂。因而在操作時應注意控制加壓的力量，選擇合適的側壓充填器也非常必要的，并且側向加壓應選擇管壁較厚的一側為宜，這樣可以避免產生管壁的高應力而發(fā)生根裂的可能 而對于垂直加壓時應注意正規(guī)操作，過度的充填壓力也有造成牙根縱裂的可能性。

3.2 充填材料：

目前常用的根管充填材料有牙膠尖、Resilon尖、復合樹脂、ZnO-TPU、糊劑類材料等。對于根管充填材料對牙根力學性能的影響，一直存在著很多爭議。一般認為充填材料的彈性模量應與牙體硬組織接近以減少充填材料與牙體硬組織之間的應力集中減少牙齒折裂的可能性，但牙膠尖和Resilon尖都明顯低于牙本質的彈性模量。有學者使用具有粘接性的樹脂根管充填材料進行根管充填，利用樹脂材料粘接根管內牙本質來增強根管的抗折性。雖然有學者發(fā)現(xiàn)實驗中任何一組材料充填均有加強牙根抗折裂的效果。但目前對于充填材料影響根管抗折性的的問題意見不一，有待進一步的探索研究。

多數(shù)的研究是關于根管治療程序的單一因素對牙根縱裂的影響，然而牙根縱裂發(fā)生是根管治療中各個因素復雜影響的結果。根縱裂的診斷目前主要依靠X線， 以X線片上發(fā)現(xiàn)折裂線、折片移位或根管腔下端或全長影像增寬為依據(jù)； 但在早期根裂或因X線投照角度偏差而使X線表現(xiàn)改變不明顯時， 診斷則較困難。治療方面， 雖然國內外學者用了很多方法試圖保存患牙， 但迄今為止尚無滿意的遠期療效和適應證廣的治療方法報道。目前有些患牙仍需拔除， 有些根裂的磨牙可行牙半切術或截根術。總之， 現(xiàn)階段對牙根縱裂的防治應貫徹預防為主的原則， 臨床醫(yī)師更應在了解其醫(yī)源性因素的基礎上對因預防， 以避免或減少牙根縱裂的發(fā)生。

在目前技術水平下，很難杜絕根管治療對牙根抗力性能的影響。在臨床操作時在各個步驟注意細節(jié)：開髓時，徹底去除感染物質為標準，盡量少地去除健康牙體組織，盡量多地保留邊緣嵴、洞形側壁等重要結構；根管預備時， 避免過度擴大根管，徹底去凈對根管壁有影響的沖洗液，避免殘留；使用側方加壓充填技術時， 選擇型號小的初始側壓器，避免過大的側方壓力；使用垂直加壓器時避免過度用力；建議使用復合樹脂充填窩洞， 并注意調牙合。盡可能減少醫(yī)源性因素導致牙根縱裂發(fā)生的風險。

參考文獻

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