鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛技術在兒科臨床的研究進展

摘要：疼痛和焦慮是各科患兒常見的不良感受。隨著診斷及治療的發(fā)展及侵襲性操作的增加，鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛已經越來越多地應用在兒科各項醫(yī)療行為中。越來越受到醫(yī)護人員的重視。本研究旨在介紹鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛技術在兒科臨床各個領域的進展，為兒科醫(yī)護人員提供鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛相關的信息和臨床指導。

關鍵詞：兒科； 疼痛； 鎮(zhèn)痛； 鎮(zhèn)靜

【中圖分類號】

R365 【文獻標識碼】B 【文章編號】1002-3763（2014）07-0038-01

每年兒童醫(yī)院有數以萬計的患兒在診斷和治療過程中需要鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛，兒科鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛是一項全球性的挑戰(zhàn)，隨著診斷及治療的發(fā)展及侵襲性操作的增加，鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛已經越來越多地應用在各項醫(yī)療行為中，在診療過程中，各種有創(chuàng)的檢查、治療技術的開展，用常規(guī)鎮(zhèn)靜方法難以控制的抽搐持續(xù)狀態(tài)，各種需要深度鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的現(xiàn)代診療技術，都對鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛提出了較高的醫(yī)療需求。本研究旨在介紹鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛技術在兒科臨床各個領域的進展，為兒科醫(yī)護人員提供鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛相關的信息和臨床指導。

1 相關概念

疼痛是一種不愉快的感覺和伴有實際或潛在組織損傷的情緒體驗，屬主觀感覺。小兒對疼痛刺激的反應更加強烈，較為嚴重的疼痛可對人們的學習、生活、精神構成嚴重的影響. 目前，疼痛已經成為繼體溫、脈搏、呼吸、血壓四大生命體征之后的第五個生命體征。醫(yī)護人員對患兒疼痛知識的認識和控制程度直接影響對其的醫(yī)護質量。

2 兒科各?？奇?zhèn)靜鎮(zhèn)痛模式

常用的鎮(zhèn)靜方式有麻醉師指導下的鎮(zhèn)靜、PICU醫(yī)師指導下的鎮(zhèn)靜、一些內科醫(yī)師指導下的鎮(zhèn)靜，急診科醫(yī)師指導下的鎮(zhèn)靜和影像學檢查中的鎮(zhèn)靜等，鎮(zhèn)靜的目標都是保證患兒的安全和健康，減少疼痛和焦慮，使心理創(chuàng)傷最小化，盡可用保持患兒體位不動，減輕治療困難，提高操作的一次成功率，并且盡快使患兒恢復到操作前的生理狀態(tài)。

2.1 影像學檢查中的鎮(zhèn)靜：

影像學檢查如CT、核磁檢查是需要患兒保持安靜、不動，甚至是配合程度極高的一項檢查項目。尤其是對4歲以下的兒童，需輔助以適當的鎮(zhèn)靜措施或者小劑量麻醉來完成相關檢查。自然睡眠僅對六個月以下的嬰兒有效。體重在15 kg以下的小兒，95%會在口服水合氯醛后進入睡眠，持續(xù)30—60min，可以滿足MRI等大多數檢查的需要，但可能會發(fā)生不良反應，如心跳呼吸驟停。對于體重在15 kg以上的不配合的患兒采用深度鎮(zhèn)靜是有難度的。一些診療技術的開展也需要鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛，如異丙酚聯(lián)合芬太尼完全快速鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛術下CT定位穿刺活檢小兒實體腫瘤的研究顯示異丙酚聯(lián)合芬太尼鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛效果滿意，起效快，清醒快，非麻醉專業(yè)醫(yī)生也容易掌握其用法用量^[3]。

2.2 PICU中的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛： 近年來.兒科PICU危重患兒的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛越來越得到重視.危重患兒疼痛所引起的病理反應與預后密切相關^[4]。長期疼痛可導致患兒出現(xiàn)嚴重的焦慮、煩躁、焦慮、躁動、譫妄和睡眠障礙，從而加重病情。因此，足夠的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)

靜是PICU患兒的基本治療。

2.2.1 PICU中常用的鎮(zhèn)靜藥： 在苯二氮卓類中地西泮曾是國內PICU中應用最廣泛的鎮(zhèn)靜劑現(xiàn)逐漸被咪達唑侖代替。咪達唑侖半衰期短，蓄積少，不良反應少，對呼吸循環(huán)抑制小，而藥效是地西泮的4倍，有順行性遺忘作用，能減少患兒的不愉快記憶，因此更適用于兒科患者。水合氯醛是最古老的鎮(zhèn)靜藥之一，該藥對胃腸道刺激輕，鎮(zhèn)靜效果滿意，可口服和直腸給藥，故常用于非創(chuàng)傷性操作和影像學檢查之前^[5]。

2.2.2 PICU中常用的鎮(zhèn)痛藥：

阿片類鎮(zhèn)痛藥有較強的鎮(zhèn)痛作用，如嗎啡和芬太尼。嗎啡適用于術后及各種疼痛性操作的鎮(zhèn)痛。芬太尼為人工合成的強效麻醉性鎮(zhèn)痛藥，是目前比較理想的麻醉性鎮(zhèn)痛藥，作用迅速，維持時間短，對心血管功能影響小，是一種較為安全的鎮(zhèn)痛藥物。特別使用于有肺動脈高壓的術后又需頻繁吸痰的患兒^[6]。麻醉鎮(zhèn)痛藥氯胺酮是惟一低于麻醉劑量時仍能產生鎮(zhèn)痛作用的靜脈麻醉藥，既有鎮(zhèn)靜又有鎮(zhèn)痛作用，同時也有遺忘效應，對呼吸、循環(huán)抑制作用較弱，可反復給藥，常用于PICU中的置管。該藥可增加呼吸道腺體和唾液腺的分泌，用藥前加用阿托品0.02 mg/kg可減少氣道分泌物，顱內高壓患兒慎用^[7]。非甾體類抗炎鎮(zhèn)痛藥以阿司匹林、對乙酰氨基酚、布洛芬等為主，主要用于以炎性為主的鎮(zhèn)痛治療，對于劇烈疼痛，則需與阿片類藥物合用，具有協(xié)同作用^[8]。

2.3 消化道內窺鏡檢查中的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛：

內窺鏡檢查的鎮(zhèn)靜，一般采用清醒鎮(zhèn)靜，持續(xù)時間為15～30 min，但如果患兒不配合，則需要深度鎮(zhèn)靜。最常用鎮(zhèn)靜藥物是咪達唑侖、芬太尼（或瑞芬太尼）聯(lián)合氯胺酮，但必須非常小心。因為有可能發(fā)生喉頭痙攣、低氧血癥和呼吸抑制等嚴重不良反應。2011年的一項研究發(fā)現(xiàn)，給內窺鏡的患兒使用氯胺酮或咪達唑侖聯(lián)合芬太尼進行鎮(zhèn)靜，結果發(fā)現(xiàn)氯胺酮可能引起喉頭痙攣、發(fā)音困難，在鎮(zhèn)靜效果上并未優(yōu)于后者。Miqdady等人在給消化道內窺鏡檢查的患兒用氯胺酮聯(lián)合咪達唑侖進行鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的研究中發(fā)現(xiàn)，301例患兒中79.4%能滿足鎮(zhèn)靜需要，有12.3%的患兒出現(xiàn)低氧血癥，大多能數通過吸氧可以被糾正。但有4例患兒出現(xiàn)了呼吸抑制，結果認為兩藥聯(lián)和用于1歲以上，體重大于10 kg以上的患兒是安全有效的[10]

。對于在內窺鏡檢查中使用小劑量丙泊酚，是否讓非麻醉醫(yī)師來執(zhí)行，目前仍存在爭論。

2.4 兒童口腔科中的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛：

在兒童口腔科鎮(zhèn)靜的主要目標是抗焦慮。患兒一般手術當天要回家，因此采用的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛方法需簡單易行。為了避免操作中出現(xiàn)各種情況，因此需選擇適度的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛?？谇豢剖紫仁强诜?zhèn)靜藥，如苯二氮卓類；其次是吸入氧化亞氮鎮(zhèn)靜，第三，靜脈注射咪達唑侖或輔以止痛（芬太尼、瑞芬太尼等） 。近些年來研究發(fā)現(xiàn)有多種創(chuàng)新的鎮(zhèn)靜技術，國外Chapman等在一項40例的研究中，予患者需要的鎮(zhèn)靜深度靜脈維持丙泊酚劑量，再輔以局部麻醉，39例完成了此項研究且耐受良好，但考慮樣本量偏低，需進一步研究來驗證其安全性。吉林大學口腔醫(yī)院兒童口腔科醫(yī)師姜秋等人研究了54例笑氣/氧氣吸入在兒童根管治療過程中的鎮(zhèn)靜效果，研究發(fā)現(xiàn)笑氣/氧氣吸入對脈搏、呼吸及血壓無明顯變化，該方法安全、有效，對于兒童根管治療具有很好的輔助效應。陳柯等人研究了170例不配合患兒使用七氟醚吸入鎮(zhèn)靜輔助兒童口腔治療，結果170例順利完成手術，術后1例發(fā)生嘔吐，該方法輔助治療安全，不良反應少，臨床效果顯著。加拿大一項歷時10年的回顧性研究將3500組病例分為2組，即咪達唑侖+芬太尼組和咪達唑侖+芬太尼+丙泊酚組，結果提示二組發(fā)生低氧血癥（<94%）的概率很低，在安全范圍內的藥物劑量變化對結果無明顯影響，從而證明了丙泊酚的安全性。

3 結論

兒童鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛與成人不同，兒童鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛采用的藥物與方法要根據患兒個體而定。一旦決定進行鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜時，應嚴格按照個體化方案實施。當代鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛有了很大的發(fā)展，并且可選擇的方法越來越多，面臨的挑戰(zhàn)越來越多。鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥的安全范圍很廣，但也可引起危險，導致意外發(fā)生，如呼吸抑制，血壓下降，嚴重的心率失常等，從而危及患兒的生命。當鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛效果不滿意時，首先查找原因，不能無謂的加大藥物劑量，避免過度鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜是減少不良反應發(fā)生最有效的方法。

一些深度鎮(zhèn)靜麻醉劑（如丙泊酚）應用越來越廣泛，考慮其相關不良反應，鎮(zhèn)靜時應加強對鎮(zhèn)靜深度的評估及監(jiān)護，心率、血壓、呼吸、血氧飽和度、呼氣末二氧化碳等監(jiān)測都是重要的臨床指標。其中呼氣末二氧化碳監(jiān)測能早期發(fā)現(xiàn)呼吸衰竭或呼吸道梗阻，對預防呼吸系統(tǒng)不良事件的發(fā)生有很大的幫助。在使用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥是應本著患兒最大利益化原則，權衡利與弊。為了充分達到鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛確保診療操作的順利完成，減少對患兒的傷害，醫(yī)護人員應具備鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛操作技術，熟練掌握呼吸道管理和心肺復蘇。采取正確的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛策略，減少不良反應的發(fā)生^[20]。

參考文獻

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