子宮全切術(shù)后盆底功能障礙性疾病的現(xiàn)狀與治療進(jìn)展

摘要：子宮全切除術(shù)是婦產(chǎn)科最常見手術(shù)，目前在美國因?yàn)閻盒曰蚩梢蓯盒缘募膊。磕晔┬械淖訉m切除術(shù)超過60 萬，30%的女性在60歲前做過子宮切除術(shù)。盆底功能障礙是子宮全切術(shù)后常見的并發(fā)癥，且發(fā)生率與年齡呈正相關(guān)，已經(jīng)成為世界性的醫(yī)學(xué)和公共衛(wèi)生問題。目前，臨床中針對盆底功能障礙的治療方法有手術(shù)治療與保守治療兩種，醫(yī)生要根據(jù)患者的病情及身體情況選擇合適的治療方式，以保證治療效果及安全性。

關(guān)鍵詞：子宮全切術(shù)；盆底功能障礙；婦產(chǎn)科

【中圖分類號(hào)】

R365 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B 【文章編號(hào)】1002-3763（2014）07-0037-02

女性盆底功能障礙（pelvic floor dysfunction，PFD）也被稱為盆底缺陷或盆底支持組織松弛，是由多種原因?qū)е碌呐璧字С纸M織薄弱，進(jìn)而盆腔臟器移位，連鎖引發(fā)其他盆腔器官的位置和功能異常^[1]。PFD常見于中老年婦女，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，本文中將對PFD的臨床診治情況進(jìn)行簡要分析，具體報(bào)告如下。

1 臨床分型與表現(xiàn)

PFD的臨床類型主要有：盆腔器官脫垂（pelvic organ prolepses，POP）及壓力性尿失禁（stress urinaryincontinence，SUI）、糞失禁（fecal incontinence，F(xiàn)I）和產(chǎn)后性功能障礙等^[2]。臨床表現(xiàn)以下腹墜脹感、慢性盆腔疼痛、排便障礙、陰道穹隆脫垂及性生活障礙等，其中排便功能障礙與性生活障礙對患者的影響最大。

1.1 排便功能障礙：

人類正常的排便、排尿及性功能是由陰部神經(jīng)與盆腔神經(jīng)共同支配，子宮全切除術(shù)中會(huì)對肌肉、結(jié)締組織及血管神經(jīng)造成損傷，子宮全切除術(shù)后，患者盆腔解剖結(jié)構(gòu)會(huì)發(fā)生巨大變化，當(dāng)腹壓升高時(shí)，壓力不能傳導(dǎo)不均勻就會(huì)導(dǎo)致尿失禁及排便障礙的出現(xiàn)^[3]。另外，由于直腸移位、肛門直腸自主性神經(jīng)支配功能障礙，都會(huì)導(dǎo)致便秘的出現(xiàn)，而且長期便秘還造成盆腔器官脫垂。

1.2 性生活障礙：

子宮是重要的內(nèi)分泌器官，參與調(diào)節(jié)局部及全身生理過程，由子宮動(dòng)脈供給卵巢的血液占全部血供的50～7O%，通過刺激雌激素分泌以達(dá)到舒張血管，改善陰道、陰蒂和尿道的動(dòng)脈供血，調(diào)節(jié)女性性功能并與卵巢內(nèi)分泌保持精確而細(xì)微的動(dòng)態(tài)平衡。子宮切除后，卵巢功能衰退，雌激素分泌減少，破壞這種動(dòng)態(tài)平衡，而且手術(shù)會(huì)切斷子宮動(dòng)脈，使卵巢血供減少，直接影響卵巢功能。全子宮切除術(shù)中會(huì)切斷腹下神經(jīng)叢血管和神經(jīng)，會(huì)造成陰道縮短，殘端相對寬淺，陰道分泌物少，不能有效潤滑陰道等，從而影響患者的性功能。研究顯示^[4]，子宮全切除術(shù)對患者性生活的影響不僅體現(xiàn)在解剖學(xué)上，子宮缺失、恐懼、不適感以及盆底結(jié)構(gòu)改變等變化都會(huì)造成患者心理上的障礙，從而導(dǎo)致性功能下降。

2 子宮全切除術(shù)與PFD

女性盆底的主要器官有：尿道、膀胱、子宮、陰道和直腸，這些器官均由盆底韌帶、肌肉和筋膜組成的肌性彈力系統(tǒng)相互協(xié)調(diào)、支撐，自身缺乏固有形態(tài)和強(qiáng)度。

骨盆神經(jīng)叢是盆腔器官與肌肉自主神經(jīng)的主要來源，該神經(jīng)叢位于骨盆深部盆腔臟器兩側(cè)，由腹下神經(jīng)（交感神經(jīng)T10～L2）與骨盆神經(jīng)（副交感神經(jīng)S2～4）^[5]經(jīng)以及一些運(yùn)動(dòng)感覺神經(jīng)共同組成，其核心功能是協(xié)調(diào)膀胱與腸管肌肉的正常收縮與舒張。腹下神經(jīng)叢位于直腸側(cè)隙，附著于盆腔器官表面，伴隨著側(cè)盆壁的血管及淋巴管，部分神經(jīng)進(jìn)入子宮體和宮頸。行子宮全切除術(shù)時(shí)，會(huì)切斷圓韌帶、子宮闊韌帶（包括卵巢固有韌帶，打開膀胱腹膜反折腹膜）骶韌帶、子宮血管及主韌帶，在陰道穹隆處環(huán)切陰道；子宮切除術(shù)操作造成的結(jié)締組織、筋膜、肌肉和韌帶等盆底支持結(jié)構(gòu)異常、神經(jīng)組織損傷、血管營養(yǎng)障礙等，破壞骨盆底解剖結(jié)構(gòu)與盆腔自主神經(jīng)，影響盆底其他器官功能。在盆底組織中，對陰道和子宮解剖位置起支持作用的主要是宮骶韌帶、主韌帶和肛提肌，肛提肌在盆底組織中起主要支撐作用。因此，子宮切除術(shù)對患者最主要的影響體現(xiàn)在膀胱功能，性功能紊亂，結(jié)、直腸功能及性功能障礙中^[6]。

3 PFD的治療現(xiàn)狀

3.1 手術(shù)治療： 目前，臨床中針對PFD的治療主要有保守治療與手術(shù)治療兩種，保守治療主要是指盆底康復(fù)治療等，手術(shù)治療主要有Le Fort陰道封閉術(shù)、manchester手術(shù)等。關(guān)于手術(shù)治療PFD的報(bào)道稱^[7]，手術(shù)治療具有以下缺陷：（1）醫(yī)療費(fèi)用較高，患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)過重；（2）手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率高，報(bào)道稱盆底重建手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率為2.3%，其中0.6%為泌尿系感染；膀胱頸筋膜吊帶術(shù)后排尿因難的發(fā)生率為10.8%，長期尿管導(dǎo)尿率為1.5%-7.8%；陰道無張力尿道懸吊術(shù)的短期排尿困難發(fā)生率為4.3%^[8]。

近期有大量研究表明，隨著現(xiàn)代醫(yī)療設(shè)備與技術(shù)在臨床中的應(yīng)用，PFD手術(shù)技術(shù)也取得了一定程度上的改革，如超聲刀的應(yīng)用可以有效減少手術(shù)對盆底血管、神經(jīng)系統(tǒng)的損傷；側(cè)對側(cè)縫合陰道斷端可以使兩側(cè)主韌帶靠近形成橋狀結(jié)構(gòu)，并根據(jù)患者具體情況相應(yīng)縮短圓韌帶及骶韌帶，使之形成較堅(jiān)固的盆底中心腱，可加強(qiáng)主韌帶、宮骶韌帶修復(fù)，防止脫垂。另外，患者的年齡、身體狀況、合并癥以及施術(shù)者的手術(shù)經(jīng)驗(yàn)等因素都會(huì)對患者術(shù)后膀胱功能的恢復(fù)存在一定影響，對于已經(jīng)確診為PFD的患者，治療原則應(yīng)以改善臨床癥狀為主，對于民出現(xiàn)輕度脫垂但伴有明顯臨床癥狀的病例要先行保守治療，如果手術(shù)治療無效可考慮給予手術(shù)治療。

3.2 保守治療： 盆底康復(fù)治療（pelvic floor rehabilitation，PFR）是PFD最常用的保守治療，指在理論指導(dǎo)下對盆底支持結(jié)構(gòu)進(jìn)行訓(xùn)練、及功能加強(qiáng)恢復(fù)，主要包括：盆底肌訓(xùn)練、膀胱訓(xùn)練、盆底肌電刺激療法、生物反饋法等。（1）盆底康復(fù)法以凱格爾鍛煉（kegel exercise）為著稱，最早應(yīng)用于l9世紀(jì)40年代，是指有意識(shí)地對恥骨-尾骨肌群進(jìn)行自主性收縮鍛煉，以增加尿道、陰道及肛門的阻力，增強(qiáng)尿控能力，而且可以有效提高陰道“吞噬”力度，改善患者性生活質(zhì)量，因此也被稱為“愛肌鍛煉”。（2）膀胱訓(xùn)練（bladder dril1）是指導(dǎo)患者學(xué)會(huì)自主抑制尿意延遲排尿（如交叉雙腿并縮夾），在訓(xùn)練中要記錄飲水與排尿時(shí)間，以期達(dá)到2.5～3h排尿1次^[9]。（3）生物反饋法是通過儀器測量陰道壓力和收集肌電信號(hào)，通過聲音和（或）視圖進(jìn)行反饋，從而指導(dǎo)盆底肌肉的運(yùn)動(dòng)及感覺協(xié)調(diào)功能。盆底肌電刺激是通過間歇式電流刺激盆底肌肉群，以增強(qiáng)其強(qiáng)度和功能。

盆底康復(fù)醫(yī)學(xué)中匯集了基礎(chǔ)學(xué)科、婦產(chǎn)科、泌尿外科、消化科、神經(jīng)科、心理科、康復(fù)科等專業(yè)內(nèi)容，近年來，我國在盆底組織病生理學(xué)、盆腹動(dòng)力學(xué)及盆底電生理學(xué)等方面關(guān)于女性PFD的研究越來越深入，為開展個(gè)性化盆底康復(fù)治療奠定了堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。同時(shí)，臨床中針對早期盆底康復(fù)治療對盆底軟組織損傷、神經(jīng)損傷、血液循環(huán)、性器官功能恢復(fù)等方面有有明顯效果。大量臨床研究證實(shí)^[10]，盆底康復(fù)治療會(huì)有效修復(fù)盆底軟組織損傷、神經(jīng)損傷、性器官功能恢復(fù)等功能，已經(jīng)成為防治PFD最重要和最關(guān)鍵的手段。要注意的是，避免術(shù)中對盆底神經(jīng)組織的損傷，術(shù)前嚴(yán)格手術(shù)適應(yīng)證，有條件的醫(yī)院可以借助超聲刀、對側(cè)縫合等現(xiàn)代化設(shè)備與技術(shù)減輕對血管、神經(jīng)的損傷，最大程度地保護(hù)患者的盆底結(jié)構(gòu)與功能。

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