剖宮產(chǎn)手術(shù)中不同麻醉方法的利弊分析以及臨床抉擇探討

摘要：本文作者通過總結(jié)臨床經(jīng)驗(yàn)結(jié)合文獻(xiàn)調(diào)研結(jié)果，系統(tǒng)而詳細(xì)的介紹了產(chǎn)婦在妊娠期間身體上主要的病理生理變化以及這些這些變化對(duì)臨床產(chǎn)婦的麻醉效果的影響，闡述了采用剖宮產(chǎn)手術(shù)時(shí)孕婦的麻醉處理方法選擇的重要性和特殊性，并且分析和總結(jié)了臨床上產(chǎn)婦的剖宮產(chǎn)手術(shù)采用不同類型的麻醉方法的優(yōu)缺點(diǎn)，最終作者基于臨床經(jīng)驗(yàn)和文曉調(diào)研結(jié)果對(duì)臨床上進(jìn)行剖宮產(chǎn)手術(shù)時(shí)如何科學(xué)合理地選擇適宜的麻醉方法進(jìn)行了總結(jié)和建議。

關(guān)鍵詞：剖宮產(chǎn)手術(shù)；麻醉方法；利弊分析；臨床抉擇

【中圖分類號(hào)】

R365 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B 【文章編號(hào)】1002-3763（2014）07-0033-01

近些年來，隨著科學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展和醫(yī)療衛(wèi)生條件的不斷改善，我國臨床上產(chǎn)婦選擇剖宮產(chǎn)手術(shù)進(jìn)行生產(chǎn)的人數(shù)呈現(xiàn)出逐年上升趨勢(shì)，相關(guān)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)表明^[1]，我國臨床上剖腹產(chǎn)率由2004年的38. 21%，逐年上升到2012年的67.88%，超過一半的產(chǎn)婦會(huì)選擇剖腹產(chǎn)進(jìn)行生產(chǎn)。此時(shí)，臨床上如何在擇期手術(shù)和急診剖宮產(chǎn)手術(shù)情況選擇較為理想的麻醉方式，臨床麻醉師不僅需要秉持著特別慎重和小心的業(yè)務(wù)態(tài)度，并且往往需要結(jié)合自身多年的臨床經(jīng)驗(yàn)，真正做到將理論與實(shí)際情況想結(jié)合。此外，只有臨床麻醉師在深入了解以及掌握產(chǎn)婦妊娠期間的主要正常生理、病理變化并且了解這些變化對(duì)孕婦的機(jī)體及各個(gè)器官正常功能的影響時(shí)，才能對(duì)麻醉方法的選擇做出較為科學(xué)的判斷，從而保證術(shù)后母嬰的安全^[2]。

1 妊娠期間產(chǎn)婦的主要病理生理變化及其對(duì)麻醉效果的主要影響

妊娠期間產(chǎn)婦的主要病理生理變化在于泌尿系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)以及脊柱和椎管的變化。妊娠期間由于孕婦以及胎兒的代謝產(chǎn)物不斷增多，產(chǎn)婦的泌尿系統(tǒng)特別是腎臟的負(fù)擔(dān)不斷加重。研究表明^[3]，此時(shí)產(chǎn)婦的腎臟的血流量以及腎小球的濾過率將增加高達(dá)一半，從而引起產(chǎn)婦的肌酐清除效率顯著增加，產(chǎn)婦血漿中肌酐以及尿素氮的含量逐漸降低。研究結(jié)果表明，妊娠產(chǎn)婦的平均心率增加在25%左右，同時(shí)其心臟的每搏輸出量的增加量也在25%左右，從而是產(chǎn)婦的心臟排血量超出正常的50%^[4]。

妊娠期間為了維持孕婦的平衡體位，從而引起其胸椎的彎曲程度變大，而且腰椎出現(xiàn)代償性的前曲，因此給臨床上采用椎管內(nèi)麻醉的穿刺造成較大的困難^[5]。當(dāng)臨床上采用椎管內(nèi)麻醉方法時(shí)，輸注的局部麻醉藥容易向向后彎曲較大的部位發(fā)生彌散，從而與預(yù)定的麻醉平面存在不相符的地方。因?yàn)楫a(chǎn)婦的腹內(nèi)壓變高，引起其硬膜外靜脈發(fā)生擴(kuò)張，導(dǎo)致產(chǎn)婦的硬膜外間隙狹窄，硬膜外間隙的容積相對(duì)減小，置入硬膜外導(dǎo)管進(jìn)行麻醉時(shí)，常常出現(xiàn)血性回流癥狀，這類患者更易出現(xiàn)局麻藥毒性反應(yīng)[6-7]。

2 剖宮產(chǎn)手術(shù)中不同麻醉方法的利弊分析

2.1 全身麻醉：

臨床上采用全身麻醉時(shí)可以對(duì)患者的氣道、通氣進(jìn)行較好的控制，并且能夠提供較為可靠且快速的麻醉效果，產(chǎn)婦術(shù)后不會(huì)出現(xiàn)頭痛，與常規(guī)的椎管內(nèi)麻醉方法相比較，全身麻醉方法能顯著降低存在血容量不足孕婦臨床上低血壓的發(fā)生^[8]。對(duì)于出現(xiàn)侵入性胎盤癥狀等嚴(yán)重大出血并發(fā)癥的患者，采用全身麻醉方法也能夠更加便于患者麻醉的管理。然而鑒于臨床上使用的麻醉藥物包括，吸入麻醉藥和靜脈注射的麻醉藥物都存在不同程度的透過母嬰的胎盤從而對(duì)胎兒產(chǎn)生不利影響，目前，臨床上采用全身麻醉方法的比例正在逐漸降低，但是對(duì)于高危剖宮產(chǎn)手術(shù)而言，全身麻醉方法仍然占據(jù)著重要的優(yōu)勢(shì) ^[9]。

2.2 局部浸軟麻醉：

在孕婦的腹部下側(cè)手術(shù)切口處使用安全劑量范圍內(nèi)的局部麻醉藥對(duì)肌膜、皮下以及腹膜進(jìn)行浸潤麻醉，剖宮產(chǎn)是孕婦娩出胎兒頭部后，給其使用靜注哌替啶與氟哌啶的混合藥物，該方法的主要優(yōu)點(diǎn)是快速、簡單，安全性能高，產(chǎn)婦一般不會(huì)出現(xiàn)嘔吐惡心等臨床癥狀。但其存在的主要缺點(diǎn)是[10-11]：（1）很難起到完全的鎮(zhèn)痛效果，對(duì)術(shù)者的操作帶來不便；（2）如果局部麻醉藥誤入血管或者用量過大極易引起母胎發(fā)生中毒。對(duì)于高血壓、重度妊高癥的患者局麻藥過程中中毒的發(fā)生率較高，因此臨床上應(yīng)該慎用。

2.3 硬膜外阻滯麻醉：

硬膜外阻滯，又稱為硬膜外隙阻滯麻醉，是在硬脊膜外隙內(nèi)注入局部麻醉藥^[12]。硬膜外阻滯的優(yōu)點(diǎn)在于：對(duì)胎兒無顯著的影響；減少去甲腎上腺素和腎上腺素的分泌，維持產(chǎn)婦血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定；有效降低了全身性鎮(zhèn)痛藥物的使用，促進(jìn)產(chǎn)婦的肌松及鎮(zhèn)痛完善；持續(xù)交感神經(jīng)節(jié)阻滯，擴(kuò)張產(chǎn)婦的下肢血管從而減少其回心血量；麻醉平面比較容易控制。而其缺點(diǎn)主要包括，完全阻滯所需的時(shí)間較長、骶神經(jīng)阻滯不全發(fā)生率較高其易引起患者出現(xiàn)惡心、嘔吐等并發(fā)癥[13-14]。

2.4 腰麻-硬膜外腔聯(lián)合阻滯麻醉：

臨床上在一次麻醉程序中先后或者同時(shí)聯(lián)合采用腰麻和硬膜外阻滯兩種麻醉技術(shù)成為腰麻-硬膜外腔聯(lián)合阻滯，又稱為腰硬聯(lián)合阻滯。該方法具有麻醉效果起效所需的時(shí)間短等優(yōu)勢(shì)，并且對(duì)孕婦進(jìn)行硬膜外置管可以滿足臨床上進(jìn)行較長時(shí)間手術(shù)時(shí)麻醉藥的補(bǔ)充和術(shù)后給予鎮(zhèn)痛藥物的需要^[15]。腰硬聯(lián)合阻滯保留了鎮(zhèn)痛與肌松完善、腰麻起效快的優(yōu)點(diǎn)，同時(shí)也便于調(diào)節(jié)產(chǎn)婦的麻醉平面，從而游俠防止出現(xiàn)麻醉平面過高的現(xiàn)象。其主要缺點(diǎn)是術(shù)后產(chǎn)婦容易發(fā)生頭痛的癥狀。

3 麻醉方法的臨床抉擇

麻醉醫(yī)師以及產(chǎn)科醫(yī)師對(duì)于剖宮產(chǎn)手術(shù)新的4類分類法已經(jīng)在理論和臨床實(shí)踐兩個(gè)方面都達(dá)成一致認(rèn)識(shí)，包括以下4個(gè)方面^[16]，即：第1類：主要是針對(duì)產(chǎn)婦或者胎兒的生命產(chǎn)生即刻的危害；第2類：主要是對(duì)于產(chǎn)婦和胎兒來說情況較為的危急，但并不會(huì)立即威脅到他們的生命的情況；第3類：需要進(jìn)行早期分娩的情況，導(dǎo)致這種情形的誘發(fā)因素不是因?yàn)楫a(chǎn)婦或者胎兒出現(xiàn)危急情況（例如正常情況下擬定的擇期待產(chǎn)的手術(shù)，但孕婦出現(xiàn)早產(chǎn)征兆所以提前進(jìn)入其產(chǎn)程的情況）；第4類：主要是針對(duì)擇期進(jìn)行剖宮產(chǎn)的情況（包括孕婦或者其親屬的要求）。目前我國產(chǎn)科臨床上一般認(rèn)為第1和2類的手術(shù)屬于臨床急診手術(shù)，而第3類也算不上真正意義上的臨床急診手術(shù)范疇，但同時(shí)也不是擇期手術(shù)的范疇，第4類則屬于擇期手術(shù)的范疇^[17]。

根據(jù)臨床積累的經(jīng)驗(yàn)，筆者認(rèn)為在剖宮產(chǎn)手術(shù)麻醉方法的選擇方面應(yīng)該考慮下面四種因素之后進(jìn)行科學(xué)合理的選擇：首先，需要考慮的是胎兒的窘迫程度；其次，需要考慮剖宮產(chǎn)手術(shù)的目的是產(chǎn)出胎兒還是終止產(chǎn)婦的繼續(xù)妊娠，還包括產(chǎn)婦及其家屬是否要求進(jìn)行足月產(chǎn)；第3，需要針對(duì)產(chǎn)婦的試劑情況考慮采用全身麻醉的方法是否會(huì)對(duì)胎兒產(chǎn)生較為嚴(yán)重的影響，會(huì)否對(duì)孕婦的心臟正常功能產(chǎn)生抑制作用；最后，考慮孕婦是否存在硬膜外麻醉的相關(guān)禁忌證。一般而言，對(duì)于不存在相關(guān)無禁忌證的產(chǎn)婦，臨床上的第2、3、4類的剖宮產(chǎn)手術(shù)基本上都會(huì)選擇或腰-硬聯(lián)合麻醉、單純腰麻或者硬膜外麻醉這三類。對(duì)于第1類急診的剖宮產(chǎn)手術(shù)產(chǎn)婦較多的會(huì)選擇局部浸潤麻醉或者全身麻醉。

各種麻醉方法都具有各自的優(yōu)缺點(diǎn)及其特異的適應(yīng)癥，臨床上在對(duì)于產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)手術(shù)進(jìn)行麻醉方法時(shí)需要作出科學(xué)合理的選擇，而做出的選擇主要取決于胎兒和產(chǎn)婦健康狀況以及臨床手術(shù)的急迫程度，而選擇的根本原則是在確保產(chǎn)婦和嬰兒生命安全的前提下進(jìn)行，挑選對(duì)其最為有利的麻醉藥物以及方法，從而達(dá)到手術(shù)的基本要求。

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