29例剖宮產(chǎn)后子宮切口疤痕處妊娠患者的診治分析

目的：探討剖宮產(chǎn)后子宮疤痕處妊娠患者的診治方法及療效。方法：對我院剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮切口處妊娠患者進行回顧性分析。結(jié)果：1、保守組治療前后臨床指標(biāo)比較：血β-HCG水平、病灶血流豐富例數(shù)比例B組高于A組；術(shù)中出血、住院時間B組小于A組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；開腹手術(shù)組：介入后手術(shù)術(shù)中出血比直接手術(shù)少。2、療效：A組治愈13例，1例改開腹手術(shù)；B組治愈7例，1例改開腹手術(shù)；C組全部治愈。結(jié)論：1、陰道超聲檢查是主要診斷手段，甲氨蝶呤肌注+米非司酮口服、子宮動脈栓塞+動脈灌注 MTX和開腹手術(shù)均可用于治療CSP；對于血β-HCG值高，病灶血流豐富的患者，可選擇子宮動脈栓塞+動脈灌注 MTX治療，安全性高；開腹手術(shù)不作為常規(guī)治療。

關(guān)鍵詞：子宮動脈栓塞；動脈灌注；甲氨蝶呤

【中圖分類號】

R453 【文獻標(biāo)識碼】B 【文章編號】1002-3763（2014）07-0016-02

近年來，隨著剖宮產(chǎn)率的增高及各種助孕技術(shù)的使用，剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮疤痕妊娠發(fā)病率逐年上升，且輔助檢查技術(shù)的提高，越來越多的CSP得到診斷，但尚無統(tǒng)一治療方案。本研究通過分析2009-2012 年我院收治剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮切口處疤痕患者的治療方法，旨在探討剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮切口處疤痕妊娠患者的診治方法及療效?，F(xiàn)將研究結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：

收集2009-2012年我院收治的剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠患者病例6例?；颊吣挲g23-41歲，平均28.7 歲；6例有2次剖宮產(chǎn)史，余為1次剖宮產(chǎn)史；剖宮產(chǎn)術(shù)式均為子宮下段橫切口；末次剖宮產(chǎn)時間與發(fā)生子宮切口處妊娠的時間間隔1-12年，其中2年及以下者15 例。

1.2 臨床表現(xiàn)：

29例患者中，24例來院就診時停經(jīng)，停經(jīng)時間為38-77天，無腹痛及陰道流血等不適；5例無明顯停經(jīng)，有陰道不規(guī)則流血。

1.3 超聲影像：

29例患者均經(jīng)超聲顯示子宮切口處妊娠而確診。其中14例在子宮下段切口處可見孕囊 （11例有胚芽，3例探及心管搏動）；15例在子宮下段切口部位見混合結(jié)構(gòu)（9例彩色血流豐富）。本組病例中漿膜層厚度3例0.1cm，5例0.2cm，其余21例均≧0.4cm。

1.4 治療方法及療效：

29例患者分別接受保守治療與開腹手術(shù)治療。保守治療分為：A 組14例：MTX+米非司酮治療（MTX 20mg，iv drop，qd×5天治療期間出現(xiàn)毒性反應(yīng)予“四氫葉酸”解毒，MTX 治療同時口服米非司酮 25mg，Bid×7d）。 B組8例：子宮動脈栓塞術(shù)+動脈灌注 MTX 治療。2-3天復(fù)查血β-HCG，治療后復(fù)查陰道超聲觀察CSP病灶大小及血流情況。若血β-HCG<100IU/L，病灶血流信號消失，瘢痕處肌層厚>4mm，病灶無明顯縮小行刮宮術(shù)；若血β-HCG 下降<15%，重復(fù)劑量治療。C組7例：開腹手術(shù)治療。探討各組治療方法的療效、術(shù)中出血、住院時間及轉(zhuǎn)歸。

1.5 統(tǒng)計方法：

采用SPSS13.0統(tǒng)計軟件進行分析，呈正態(tài)分布的數(shù)據(jù)采用x±s表示。以P<0.05示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 保守組治療前后指標(biāo)比較：

比較：A組停經(jīng)時間為59.1±19.6d 天，B組為51.3±11.7 d天；病灶直徑A組為3.05±1.42 cm cm，B組為2.36±1.23 cm cm；A、B兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。 血 β-HCG 水平A 組中位數(shù)2298.2±7632.2 IU/L IU/L，B組2896.3±4875.2IU/L IU/L； A組病灶血流豐富例數(shù)比例4例，占28.5 %，B組8例，占100%；A、B兩組比較差異差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表1

表1 保守組治療前臨床指標(biāo)比較

2.2 不同治療組療效的比較

2.2.1 A組14例，13例治愈，成功率92.8%（13/14），1例因病灶血流仍豐富且直徑>5cm，改行瘢痕修補術(shù)后治愈。1例患者治療3個療程后刮宮，7例治療1個療程后刮宮。刮宮術(shù)中出血約30-90ml，平均51.1±21.8ml。5例患者血β-HCG下降至正常，瘢痕處肌層<0.5cm，病灶明顯縮小，未行刮宮。所有患者無明顯的肝腎功能損害情況，臨床治愈出院，平均住院時間21.6±11.9天，出院時血β-HCG值為0.95-226.30IU/L，平均26.8IU/L。

2.2.2 B組8例，治愈7例，成功率87.5%（7/8），1例因血流仍豐富，包塊>3cm改行瘢痕修補術(shù)后治愈。5例2天內(nèi)行刮宮術(shù)，術(shù)中出血10-25ml，平均16.8±7.1ml。2例因瘢痕處肌層<0.5cm未行刮宮。均臨床治愈出院，平均住院時間12.9±2.8天，出院時血β-HCG值為5.54-52.78IU/L，平均26.9IU/L，見表2。

2.2.3 C組7例開腹手術(shù)治療，所有患者手術(shù)成功，5例保留生育功能。術(shù)中出血150ml-1200ml，平均為398±363.0ml，平均住院時間11.8±6.6天。出院時血β-HCG值均降至正常。

3 討論

目前CSP的發(fā)生機制尚未完全清楚。綜合文獻歸納為：①切口部位瘢痕組織多為無收縮功能的纖維結(jié)締組織，流產(chǎn)或清宮術(shù)中血竇難以自行收縮關(guān)閉而導(dǎo)致致命性大出血或子宮破裂^[1]。②可能與內(nèi)分泌異常及組胺等生化異常有關(guān)^[2]。

從上述保守組療效探討及分析結(jié)果顯示，雖然各組療效無明顯區(qū)別，但對其治療前臨床指標(biāo)比較顯示：子宮動脈栓塞組血β-HCG值及病灶血流豐富例數(shù)比例明顯高于MTX 肌注+米非司酮口服組，提示對于血β-HCG值較低，病灶血流較少的患者選擇MTX肌注+米非司酮口服治療，而對于血β-HCG 水平較高，病灶血流豐富的患者，我院多選擇介入+動脈灌注 MTX治療，且介入后刮宮術(shù)中出血少，住院時間短，安全性高，復(fù)旦大學(xué)婦產(chǎn)科醫(yī)院張英等曾報道研究了96例CSP患者臨床資料，得出結(jié)論：病灶直徑大、血 β-HCG 水平高、病灶距漿膜層近或病灶血液供應(yīng)豐富的患者選擇MTX子宮動脈介入栓塞+清宮治療效果明顯，安全可靠，支持本研究觀點。

綜上所述，隨著剖宮產(chǎn)率及CSP 發(fā)生率的增加，對該病的診治越來越成熟。對有剖宮產(chǎn)病史及流產(chǎn)征象的患者應(yīng)提高警惕，及時做出診斷及早治療，爭取在短時間內(nèi)殺死胚胎，以免孕囊不斷生長致子宮破裂，威脅母親生命。

參考文獻

[1] 王朕華，王悅，張菊新.剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮切口部位妊娠治療方法的探討[J].中國實用刊，2011，38（12）：49-51

[2] 嚴(yán)崴巍.介入技術(shù)加清宮術(shù)治療剖宮產(chǎn)子宮切口疤痕妊娠8例[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)刊， 2011，13（11）：1842-1843