PDCA和FTS相結(jié)合在外科護(hù)理工作中的應(yīng)用

摘要：PDCA應(yīng)用在醫(yī)院護(hù)理管理工作中，形成護(hù)理計劃——實施——確認(rèn)檢查——處置系統(tǒng)化的管理模式。使醫(yī)院的醫(yī)療與護(hù)理工作流程更加順暢，有效提升了醫(yī)療與護(hù)理質(zhì)量?？茖W(xué)的服務(wù)，使患者滿意度有了大大的提高，從而增強(qiáng)醫(yī)院的競爭能力。而FTS即加速康復(fù)外科（fast track surgery，F(xiàn)TS）是采用有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的圍手術(shù)期處理的一系列優(yōu)化措施，以減少或降低手術(shù)患者的生理及心理創(chuàng)傷應(yīng)激，使患者獲得快速康復(fù). 我們對23例低位直腸癌實施保肛手術(shù)的患者行FTS與PDCA相結(jié)合，護(hù)理取得了良好的效果.

關(guān)鍵詞：PDCA； 加速康復(fù)外科；外科護(hù)理； 管理應(yīng)用

【中圖分類號】

R47 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】B 【文章編號】1002-3763（2014）07-0010-01

現(xiàn)代護(hù)理是以患者的健康為中心，以整體護(hù)理為方向，護(hù)理程序為框架的護(hù)理模式。同時，外科護(hù)理在新設(shè)備、新技術(shù)、新管理方式作用下發(fā)生了很大變化。PDCA是一個護(hù)理管理系統(tǒng)。是完成一個從計劃、實施、確認(rèn)檢查、處置整體性護(hù)理方案的執(zhí)行，在護(hù)理管理工作的應(yīng)用，是對新思想和新理論在護(hù)理工作的實踐與應(yīng)用，也是“學(xué)習(xí)型護(hù)理”的一個分支，將思想觀念和理論基礎(chǔ)與護(hù)理實踐的結(jié)合，以確定項目、確定護(hù)理人員、確定患者為管理目標(biāo)，更加科學(xué)的指導(dǎo)我們的護(hù)理工作。

當(dāng)前新的護(hù)理理論與技術(shù)比較多，如舒適護(hù)理、人性化護(hù)理、流程再造護(hù)理等等。但是，理論與技術(shù)的引入只是護(hù)理工作的一部分，我們不能停留在原地舉步不前，動動手還是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的，還必須學(xué)會用腦，養(yǎng)成勤于思考的習(xí)慣，對于每一項操作，每個動作、步驟，要多問一個為什么，要知其然更要知其所以然。要勤于學(xué)習(xí)，不斷創(chuàng)新，形成創(chuàng)新的精神，創(chuàng)新的意識，開闊視野，拓展思路，觸發(fā)靈感，使我們的護(hù)理技能得到全面的發(fā)展，形成智能型人才，在以后的護(hù)理工作中更好地適應(yīng)護(hù)理工作的需要。以下幾個方面論證學(xué)習(xí)型護(hù)理在護(hù)理工作中的作用。

PDCA在護(hù)理上的運用是對護(hù)理理論與技術(shù)的創(chuàng)新和推動，用科學(xué)的、系統(tǒng)的、工程的理論實踐，使護(hù)理技術(shù)一步步的提高，對護(hù)理技術(shù)的變革有著積極的作用。PDCA的應(yīng)用對醫(yī)院的醫(yī)療和護(hù)理工作在計劃、實施、確認(rèn)檢查、處置過程中有著重大作用和意義，使醫(yī)院的醫(yī)療與護(hù)理工作流程更加順暢，有效提升了醫(yī)療與護(hù)理質(zhì)量，科學(xué)的服務(wù)，使患者滿意度有了大大的提高，從而增強(qiáng)醫(yī)院的競爭能力。

我們用PDCA與FTS即加速康復(fù)外科相結(jié)合對23例低位直腸癌實施保肛手術(shù)的患者行FTS的圍手術(shù)期護(hù)理取得了良好的效果. 加速康復(fù)外科是采用有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的圍手術(shù)期處理的一系列優(yōu)化措施，以減少或降低手術(shù)患者的生理及心理創(chuàng)傷應(yīng)激，使患者獲得快速康復(fù).

我們對23例低位直腸癌實施保肛手術(shù)的患者行FTS的圍手術(shù)期護(hù)理取得了良好的效果.

1 對象和方法

1.1 對象2012.02-2013.12采用全直腸系膜切除加雙吻合器吻合技術(shù)進(jìn)行低位直腸癌保肛手術(shù)23（男15，女8）例，年齡34～78歲，中位年齡57.1歲. 術(shù)前均無癌性梗阻，腫瘤距肛門均5.0～7.0 cm. 全直腸系膜切除采用Heald法，閉合器及吻合器全部采用“RTTA，EEA”系列產(chǎn)品，圍手術(shù)期采用FTS護(hù)理方式. 同時調(diào)閱以往同種術(shù)式病例23例作為對照組，年齡35～75歲，中位年齡56.4歲，采用常規(guī)圍手術(shù)期護(hù)理方式.

1.2 方法. 1）術(shù)前護(hù)理。心理護(hù)理介紹圍手術(shù)期治療、護(hù)理的相關(guān)知識. 包括：①詳細(xì)告知康復(fù)各階段可能的時間；②對促進(jìn)康復(fù)的各種建議；③鼓勵早期口服進(jìn)食及下床活動的建議及措施.同時對可能出現(xiàn)的手術(shù)并發(fā)癥，也應(yīng)向患者及家屬交代清楚，使之能積極配合治療. 2）術(shù)前準(zhǔn)備常規(guī)備皮，做青霉素、奴夫卡因皮試. 本組23例患者未做傳統(tǒng)術(shù)前機(jī)械性灌腸準(zhǔn)備，口服和爽（復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散）68.56g輕微導(dǎo)瀉，并不囑禁食，未常規(guī)置胃管，麻醉前6 h進(jìn)水或米湯50～100 mL，進(jìn)入手術(shù)室全麻成功后放置導(dǎo)尿管.

1.3 術(shù)后護(hù)理： 1）嚴(yán)密觀察病情嚴(yán)密觀察生命體征的變化，觀察肛門是否有滲血及骶前引流液的性狀及會陰部血運情況并做好皮膚護(hù)理.2）飲食護(hù)理手術(shù)結(jié)束，患者清醒后6 h進(jìn)少量溫開水或溫鹽水約50mL，術(shù)后第1日開始進(jìn)少量流食，嚴(yán)密觀察患者是否有腹脹、惡心、嘔吐等情況，爭取5 d內(nèi)恢復(fù)腸道內(nèi)營養(yǎng)，停止靜脈輸液. 3）導(dǎo)尿管的護(hù)理術(shù)后一般留置導(dǎo)尿管48～72h，拔管前行膀胱沖洗1次，早期拔出導(dǎo)尿管，將有利于患者的早期活動。

4）術(shù)后康復(fù)指導(dǎo)手術(shù)當(dāng)天充分活動雙下肢，次日練習(xí)在床上翻身，第3日可坐起，第4日下床活動. 全組患者術(shù)后均采用靜脈止痛泵實施自控止痛，保證早期下床活動.

2 結(jié)果

全組患者圍手術(shù)期間情緒穩(wěn)定，23例患者中有4例在術(shù)后第一日進(jìn)流質(zhì)飲食后出現(xiàn)輕微腹脹、惡心，給予胃腸動力藥后癥狀緩解，其他患者進(jìn)食順利，無不良反應(yīng)，營養(yǎng)狀況較好. 常規(guī)護(hù)理術(shù)后留置胃管患者仍有3例出現(xiàn)腹脹.1例男性患者（70歲）拔除導(dǎo)尿管后出現(xiàn)排尿困難，采用物理方法不能緩解，再次導(dǎo)尿后膀胱沖洗，2次/d，定期夾放尿管，2d后拔除導(dǎo)尿管，排尿順利. 常規(guī)護(hù)理組患者術(shù)后也出現(xiàn)2例排尿困難. 全組患者無手術(shù)死亡，所有病例均保肛成功，無吻合口瘺出血，無肺部感染、切口感染、泌尿系感染等并發(fā)癥發(fā)生，均痊愈出院. 平均術(shù)前住院3.5 d，平均術(shù)后住院8.4d. 常規(guī)護(hù)理組出現(xiàn)切口感染2例，肺部感染4例，泌尿系感染5例，平均術(shù)前住院日7.1 d，平均術(shù)后住院日13.5d（表1，略）.表1FTS護(hù)理組與常規(guī)護(hù)理組圍手術(shù)期臨床資料對比表2（略）FTS護(hù)理組與常規(guī)護(hù)理組術(shù)后并發(fā)癥對比。

3 討論

FTS是一系列有效措施的組合產(chǎn)生的協(xié)同結(jié)果，采取的措施有三個方面，一是術(shù)前患者應(yīng)有體質(zhì)與精神兩方面的準(zhǔn)備；二是減少治療措施的應(yīng)激性；三是阻斷傳入神經(jīng)對應(yīng)激信號的傳導(dǎo). 護(hù)理在FTS具有非常重要的地位，包括早期康復(fù)手術(shù)的心理護(hù)理，以及鼓勵患者盡快恢復(fù)正常飲食及下床活動.FTS護(hù)理與以往術(shù)前常規(guī)留置胃管相比，術(shù)前不適與恐懼感明顯降低，營養(yǎng)狀況良好，極大的提高了手術(shù)耐受能力.FTS護(hù)理術(shù)前僅用和爽輕微導(dǎo)瀉，并不破壞電解質(zhì)平衡，以往口服藥物加早晚清潔灌腸腸道準(zhǔn)備3d，患者營養(yǎng)狀況較差，電解質(zhì)丟失嚴(yán)重，只有靠靜脈輸液來保證正常的機(jī)體需要，準(zhǔn)備時間的延長，必將增加術(shù)前平均住院日. FTS護(hù)理術(shù)前僅需要平均3.5天就可以完成基本檢查及術(shù)前準(zhǔn)備，常規(guī)護(hù)理就要達(dá)到平均7.1 天的準(zhǔn)備時間. 分析研究表明，早期恢復(fù)口服飲食可以減少腹部手術(shù)后的感染并發(fā)癥，縮短住院日，并不增加吻合口瘺的發(fā)生率. 本組患者全麻清醒后6h進(jìn)少量溫開水或溫鹽水50 mL，術(shù)后第1日開始進(jìn)食少量流質(zhì)，逐日逐次增加至術(shù)后第5日完全口服液體及流質(zhì)，停止靜脈輸液. 雖然有4例患者進(jìn)食后出現(xiàn)輕微腹脹惡心，但給予對癥處理后均能緩解，其他患者并無不良反應(yīng). 常規(guī)護(hù)理組患者待肛門排氣后拔除胃管才可以逐漸開始飲食，禁食時間長達(dá)5～6 d，完全靠靜脈給予營養(yǎng)是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能達(dá)到機(jī)體的恢復(fù)水平，患者表現(xiàn)出精神欠佳、疲乏無力等狀況，必然增加因營養(yǎng)狀況差、蛋白水平低等一系列因素導(dǎo)致的切口感染、愈合差等危險. 作者認(rèn)為應(yīng)根據(jù)患者的自主需要及胃腸道耐受情況，遵循少量多次、逐漸增量的原則進(jìn)行術(shù)后早期進(jìn)食. 朱維銘等認(rèn)為，雖然胃腸減壓有助于減輕術(shù)后腹脹和嘔吐的發(fā)生率，但這些癥狀對術(shù)后其他并發(fā)癥的發(fā)生率及住院時間沒有不利的影響，胃腸減壓管只具有減輕腹脹和嘔吐的作用，對其他術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防沒有積極的意義，不應(yīng)該常規(guī)放置。

本組患者術(shù)后均未留置胃管，減少了呼吸道粘膜的分泌，并有利于患者咳痰，因此全組患者均未發(fā)生肺部感染，常規(guī)護(hù)理組患者術(shù)后肺部感染的發(fā)生率卻很高，很大的影響了術(shù)后的康復(fù)，必將增加術(shù)后住院時間，也為處理帶來了一定難度，甚至危及患者生命。

因為低位直腸癌保肛手術(shù)比結(jié)腸癌切除術(shù)創(chuàng)傷大，手術(shù)后易發(fā)生尿潴留，術(shù)后一般留置導(dǎo)尿管48～72 h，早期拔出導(dǎo)尿管，將有利于患者的早期活動并很大程度上防治泌尿系感染的發(fā)生. 本組患者無一例發(fā)生泌尿系感染，對照組發(fā)生了5例. 實踐證明拔管前定時夾放尿管及膀胱沖洗將有利于拔管后排尿. 患者術(shù)后不應(yīng)該長期的臥床休息，因為這樣將增加肌肉丟失，降低肌肉強(qiáng)度，損害肺功能及組織氧化能力，加重靜脈淤滯及血栓形成，應(yīng)想盡辦法鼓勵患者增加術(shù)后的活動. 其中充分止痛是早期下床活動的重要前提，全組患者術(shù)后均采用靜脈止痛泵實施自控止痛，效果良好。

參考文獻(xiàn)

[1] 朱維銘等.加速康復(fù)外科治療[J].中國實用外科雜志， 2007，27（1）：24-27.