淺談客觀結(jié)構(gòu)化臨床考核在兒科臨床教學(xué)中的應(yīng)用

摘要：隨著醫(yī)學(xué)教育的發(fā)展、醫(yī)療環(huán)境的變化及兒科的特殊性，兒科臨床實踐教學(xué)面臨巨大挑戰(zhàn)?？陀^結(jié)構(gòu)化臨床考核為兒科教學(xué)模式改革提供了一種新的思路，能在一定程度上解決醫(yī)學(xué)生臨床實踐學(xué)習(xí)的困難，但是如何在教學(xué)實踐中不斷地補充和完善這一新的教學(xué)模式是今后兒科教學(xué)改革應(yīng)注意的問題。

關(guān)鍵詞：客觀結(jié)構(gòu)化臨床考核；兒科

【中圖分類號】R72【文獻標識碼】C【文章編號】1002-3763（2014）02-0117-02

臨床醫(yī)學(xué)是一門實踐性很強的自然科學(xué)，醫(yī)學(xué)生們通過醫(yī)學(xué)教育以解決臨床實際問題為終極目標，所以培養(yǎng)應(yīng)用型人才的關(guān)鍵是培養(yǎng)醫(yī)務(wù)人員的獨立臨床工作能力。要成為一名合格的醫(yī)務(wù)工作者，應(yīng)同時具備堅實的醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)理論知識及綜合的臨床實踐技能。紐約中華醫(yī)學(xué)基金會在2000年提出了培養(yǎng)符合“全球最低基本要求”（Global Minimal Essential Requirments，GMER）的臨床醫(yī)師。GMER涵蓋醫(yī)學(xué)職業(yè)價值、態(tài)度、行為和倫理；醫(yī)學(xué)科學(xué)基礎(chǔ)知識；溝通技能；臨床技能；群體健康和醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)；信息管理能力；批判性思維和研究7個領(lǐng)域[1]。其中，醫(yī)學(xué)科學(xué)基礎(chǔ)知識和臨床技能是最基礎(chǔ)、最根本的要求。要達到這些要求，需要經(jīng)過長期嚴格的培訓(xùn)和大量的臨床實踐訓(xùn)練。臨床實踐教學(xué)的重要組成部分之一是臨床見習(xí)，這是讓醫(yī)學(xué)生運用所學(xué)理論知識進行邏輯思維的培養(yǎng)和提高臨床實踐綜合運用能力的重要階段，是從理論轉(zhuǎn)向?qū)嵺`的重要橋梁課程，最終實現(xiàn)醫(yī)學(xué)生向?qū)嵙?xí)醫(yī)生角色的轉(zhuǎn)變[2]。美國醫(yī)師考試委員會研究認為，醫(yī)師應(yīng)當具備采集病史、體格檢查、運用診斷性輔助檢查、疾病診斷能力、作出醫(yī)療決策能力、正確處理醫(yī)患關(guān)系及職業(yè)態(tài)度等能力。因此臨床能力評價的方法的選擇一直是醫(yī)學(xué)教育研究的熱點之一。美國Harden于1975年首先描述了客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試（Objective Structured ClinicalExamination， OSCE），隨后它逐漸開始作為一種測試臨床能力的方法而被廣泛采用。

1 兒科學(xué)的特殊性

兒科學(xué)是一門研究自出生至青少年時期的生長發(fā)育規(guī)律、疾病診斷、治療和預(yù)防以及促進身心健康的醫(yī)學(xué)科學(xué)。兒科醫(yī)生所面對的主體多數(shù)是不能表達或不能正確表達自己的不適或難以順利進行體格檢查的患兒。面對病人時，態(tài)度生硬、詢問病史不熟練、機械性追問病人癥狀、體格檢查時缺乏關(guān)切和保護性措施及解釋工作不到位等， 都難以獲得準確的第一手資料，且易產(chǎn)生醫(yī)療糾紛。目前獨生子女家長要求高，患方自我保護意識增強，患兒病情瞬息萬變，對教學(xué)的配合程度低，使教學(xué)經(jīng)常陷入病人不讓學(xué)生“碰”的尷尬處境，特別是涉及到患者隱私的醫(yī)療操作更是舉步艱難。而從生命開始直到長大成人整個階段都處于不斷生長發(fā)育的過程， 與成人有許多不同之處。不同年齡患兒的臨床表現(xiàn)之間也不盡相同， 往往同一種疾病的診斷在不同年齡的患兒可能不相同，不同年齡的用藥量亦有不同，而危重患兒的液體療法更是復(fù)雜， 因而要求兒科醫(yī)生具有更扎實的臨床基本功、敏銳的洞察力、高超的采集病史技巧與語言溝通技巧， 這些都是其他科室無法相比的。

2 傳統(tǒng)臨床能力評價方法

傳統(tǒng)的臨床能力評價是采用筆試和病房床旁考試形式，存在方法單一，評價不全面的問題。傳統(tǒng)的筆試只要學(xué)生按書本熟記知識及流程操作就能獲得高分。然而高分并不意味著學(xué)生能夠在臨床實踐中把知識和技能有效地轉(zhuǎn)化成為病人服務(wù)的臨床能力。因此筆試很難客觀正確評判學(xué)生對知識及技能的掌握情況，甚至?xí)?dǎo)致部分學(xué)生重理論、輕技能。同時傳統(tǒng)的筆試也不能評價如醫(yī)患交流技巧，體檢的手法等技能，對于培養(yǎng)學(xué)生良好的職業(yè)行為有明顯的局限性。傳統(tǒng)的床旁考試可以直接評價學(xué)生的臨床能力，但是床旁考試應(yīng)用的病人都是真實病人。隨著醫(yī)療環(huán)境和社會的改變， 患者自我保護意識增強， 臨床教學(xué)中經(jīng)常面臨患者拒絕向?qū)W生提供病史及體格檢查的尷尬局面， 學(xué)生的實踐機會明顯縮減。同時因真實病人未經(jīng)過培訓(xùn)，在學(xué)生采集病史和體格檢查過程中，敘述病史的一些內(nèi)容有時會變化，體檢的自我感覺也會有改變，這都影響學(xué)生的綜合判斷，終將導(dǎo)致學(xué)習(xí)和結(jié)果評價不能統(tǒng)一；其次，由于受時間、實際情況等因素的影響，病種不能保證穩(wěn)定，特別是急重癥病例和罕見病例，很難讓每個學(xué)生都進行實踐。

3 OSCE方法及應(yīng)用

OSCE是客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試的簡稱， 由美國Harden博士于1975 年提出， 基本思想是“以操作為基礎(chǔ)的測驗”。 OSCE是一種以客觀的方式評估臨床能力的考核方法， 即在模擬臨床場景下， 使用標準化病人（Standardized Patients， SP）、模型或者真實病人來測試醫(yī)學(xué)生的臨床能力。同時它也是一種理論知識、臨床技能和職業(yè)態(tài)度并重的綜合能力評估方法， 能有效克服評分老師主觀差異，并可偵測傳統(tǒng)筆試所無法測得的臨床技能，具有傳統(tǒng)方法不可比擬的優(yōu)點。OSCE不是具體的考核方法， 它只是提供一種有序的、有組織的、客觀的考核框架， 在這個框架當中每一個醫(yī)院、醫(yī)學(xué)院、醫(yī)學(xué)機構(gòu)、考試機構(gòu)可以根據(jù)自己的考試大綱、教學(xué)大綱加入相應(yīng)的考核內(nèi)容和考核方法[3]。考生通過一系列事先設(shè)計的考站進行實踐測試， 包括： 臨床資料采集、SP、在醫(yī)學(xué)模擬人上實際操作、文件檢索等。考站設(shè)置分長站和短站， 時間從5到20分鐘不等。由主考人或SP對考生進行評價。從20世紀90年代起， OSCE被正式作為醫(yī)學(xué)教育測評的一種工具。近年來，越來越多的國內(nèi)外醫(yī)學(xué)教育機構(gòu)把OSCE作為一種考查醫(yī)學(xué)生臨床能力的手段。國內(nèi)有北京大學(xué)醫(yī)學(xué)部、四川大學(xué)華西臨床醫(yī)學(xué)院、中國醫(yī)科大學(xué)等已較早開始實施OSCE[4，5]。 2002- 2003年， CMB / IIME在我國進行《全球醫(yī)學(xué)教育最基本要求》（Basic requirements of global medical education ，GMER ）的測試試點研究， 進一步擴大了OSCE 在中國的應(yīng)用。從30余年的實踐證明了OSCE的優(yōu)越性如下：（1）有效地改變了學(xué)生學(xué)習(xí)態(tài)度，從被動獲取知識變?yōu)橹鲃訉W(xué)習(xí)，改變傳統(tǒng)的“填鴨式”教學(xué)模式。（2）有效地促進了學(xué)生學(xué)習(xí)方法的改變，改變平時不努力，考試前臨時“抱佛腳”的學(xué)習(xí)方法。（3）系統(tǒng)地區(qū)分了不同學(xué)生的臨床技能水平，使學(xué)生認識到自己的不足之處，極大地促進了學(xué)生的積極性[6]。（4）有效地使教師不僅重視理論教學(xué)，同時也注重學(xué)生實踐能力的培養(yǎng)，從而培養(yǎng)既高分又高能的臨床技能人才。（5）有利于教師評價教學(xué)效果，對不同的學(xué)生采取不同的教學(xué)方法，盡量因材施教。（6）考試內(nèi)容涵蓋了臨床主要學(xué)科的理論知識、臨床操作技能和醫(yī)療文書書寫等方面，充分體現(xiàn)了考試的綜合性。能有效地考察學(xué)生綜合分析問題的能力、臨床思維能力，從而比較全面地評價了教學(xué)質(zhì)量。（7）有效地彌補了理論實踐考試只反映了學(xué)生對實踐知識的掌握，而對其實際操作水平難以評估的缺陷。（8）有效發(fā)揮了考試的導(dǎo)向作用，通過考試引導(dǎo)學(xué)生不僅重視理論學(xué)習(xí)和臨床實踐，也重視二者的密切結(jié)合[7]。上述可以看出，與傳統(tǒng)理論實踐考核相比，OSCE考試能明顯提高學(xué)生的實踐能力，是目前較全面的一種評價醫(yī)師應(yīng)當具備的臨床能力的各種評價手段的綜合體系。

4 標準化病人的合理應(yīng)用

標準化病人（Standardized patients ，SP）又稱模擬病人、病人演員或病人指導(dǎo)者。是指經(jīng)過培訓(xùn)能恒定、逼真地模仿臨床病人的情況，在臨床技能考試中扮演病人、評估者和教師等多重角色的人，可用于對醫(yī)學(xué)生進行臨床技能的教學(xué)、評估及職業(yè)態(tài)度的培養(yǎng)[8]。隨著患者和家屬自我保護意識的增強，教學(xué)過程中出現(xiàn)的矛盾沖突日益增多，給臨床教學(xué)工作帶來一定的困難。傳統(tǒng)的臨床技能考核中，由于病人病種及數(shù)量的不可預(yù)見性，在一定程度上制約了考試內(nèi)容，而且也難以保證考題難易程度的一致性。培訓(xùn)標準化病人正是為了滿足以上需求。經(jīng)過專門培訓(xùn)的兒科標準化病人能夠扮演患兒家屬提供病史并充當評估者和教師。標準化病人用于病史采集和醫(yī)患溝通的教學(xué)，效果逼真，對于培養(yǎng)和評價學(xué)生的問診技巧、對疾病的掌握及診斷能力、醫(yī)患溝通的能力起到了極大的作用。目前國內(nèi)外的OSCE方法均充分應(yīng)用SP考核模式。SP考核克服了傳統(tǒng)考核中難以找到具有針對性病例的問題，提高了考核的有效性；而且每個受試者均面對同樣的患者和問題，提高了評估的可靠性；考試方法也接近于臨床實際，提高了評估的客觀性。

5 結(jié)語

OSCE是一種客觀、有序、綜合性的考試體系，試題可覆蓋臨床各學(xué)科內(nèi)容和多種技能?，F(xiàn)在，OSCE以SP為基礎(chǔ)的多站點考核方式已經(jīng)被國內(nèi)很多醫(yī)學(xué)院采納，利用其遵循“實踐性、客觀性、保護性”評估的原則，能夠較全面地評估受試者的臨床技能水平，避免了傳統(tǒng)考試的偶然性及變異性，減少了主觀性，并能不同程度地緩解臨床考核患者資源的不足，且不受時間的限制?？傊琌SCE的考試形式已漸趨完善與穩(wěn)定，作為一種評估醫(yī)學(xué)生臨床能力的有效形式，OSCE考試具有廣闊的應(yīng)用前景。

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