小切口甲狀腺部分切除術(shù)88例體會(huì)

摘要：目的：分析小切口甲狀腺切除術(shù)的臨床特點(diǎn)及采用小切口行甲狀腺部分切除術(shù)的臨床經(jīng)驗(yàn)和手術(shù)注意事項(xiàng)。方法：對(duì)2013年1月至2014年2月在本院采用小切口甲狀腺切除術(shù)治療的88例甲狀腺結(jié)節(jié)患者的臨床資料進(jìn)行回顧并進(jìn)行相關(guān)分析。結(jié)果：88例患者手術(shù)均獲得成功，術(shù)后2例出現(xiàn)飲水嗆咳，2例出現(xiàn)抽搐，在14 d內(nèi)恢復(fù)。隨訪2～33個(gè)月，未見復(fù)發(fā)。術(shù)后患者對(duì)頸部切口的愈合均較滿意，手術(shù)效果理想。結(jié)論：小切口甲狀腺切除術(shù)安全可行，創(chuàng)傷小，并發(fā)癥少，不需要特殊器械，同時(shí)增加了術(shù)后的美觀，提高了術(shù)后的生活質(zhì)量，可以推廣應(yīng)用，特別是基層醫(yī)院。

關(guān)鍵詞：甲狀腺切除術(shù)；小切口；分析

【中圖分類號(hào)】R322.5+1 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B【文章編號(hào)】1002-3763（2014）02-0088-01

甲狀腺結(jié)節(jié)是外科常見多發(fā)疾病，以女性患者為主，其中大部分為良性病變。該類患者對(duì)手術(shù)的美容效果有一定的要求。傳統(tǒng)切口的甲狀腺手術(shù)，術(shù)后會(huì)在頸部正中留有較明顯的瘢痕，影響美觀。近幾年來，微創(chuàng)理念越來越廣泛的被外科醫(yī)師和患者所接受，微創(chuàng)手術(shù)的方法與技巧也不斷得到改進(jìn)與提高，給外科學(xué)的發(fā)展帶來了重大的積極影響[1]。

現(xiàn)將本院2013年1月至2014年2月采用頸部小切口甲狀腺切除術(shù)治療甲狀腺結(jié)節(jié)患者46例的臨床資料報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象：

本組甲狀腺結(jié)節(jié)患者88例，其中男42例，女46例，年齡27～73歲，平均46.5歲。病史3個(gè)月～28年，平均69個(gè)月。彩超或CT檢查發(fā)現(xiàn)甲狀腺結(jié)節(jié)直徑1.0～5.6cm，平均4.7cm。病理診斷甲狀腺囊腫23例，甲狀腺腺瘤20例，亞急性甲狀腺炎5例，結(jié)節(jié)性甲狀腺腫26例，甲狀腺功能亢進(jìn)癥11例，甲狀腺癌3例。

1.2 方法：

本組全身麻醉，均采用小切口，不橫斷頸前肌肉，自峽部起向兩側(cè)游離切除腺體手術(shù)方法。手術(shù)取沿皮紋切口，長度宜小，不超過患側(cè)的胸鎖乳突肌中線，自頸白線分離肌肉至腺體，不橫斷頸前肌群，向兩側(cè)牽開肌肉，充分顯露腺體，游離切斷、結(jié)扎病變腺葉上、下極動(dòng)靜脈，將腺體的椎狀葉自甲狀軟骨上游離下，分離腺體峽部與氣管的粘連，將峽部鉗夾切斷，向兩側(cè)牽開，顯露氣管，分離腺體與氣管的粘連，自氣管前分別向兩側(cè)鉗夾腺體切除腺葉組織，保留腺體背面適當(dāng)薄層的腺體組織[2]。切除時(shí)應(yīng)注意，在分離腺體與氣管的粘連時(shí)不能超過兩側(cè)氣管、食管溝，切口縫合使用單純皮下縫合或皮內(nèi)縫合。術(shù)后定期隨訪。

2 結(jié)果

本組手術(shù)均獲成功。手術(shù)時(shí)間40～100 min，平均60 min。術(shù)中出血25～140 ml，平均50 m1。其中雙側(cè)甲狀腺全切除術(shù)32例，一側(cè)腺葉、峽部、對(duì)側(cè)腺葉次全切除術(shù)15例，一側(cè)腺葉、峽部切除術(shù)11例，一側(cè)腺葉切除術(shù)37例，雙側(cè)腺葉次全切除術(shù)9例，術(shù)后2例出現(xiàn)飲水嗆咳，2例出現(xiàn)抽搐，在14 d內(nèi)恢復(fù)。隨訪2～33個(gè)月，未見復(fù)發(fā)。

3 討論

甲狀腺結(jié)節(jié)是外科常見疾病，其手術(shù)方式較多。各種手術(shù)方式各有優(yōu)缺點(diǎn)，常規(guī)手術(shù)及小切口手術(shù)操作相對(duì)簡單，但易在頸部留下瘢痕；腔鏡手術(shù)后頸部沒有瘢痕，美容效果最佳，但手術(shù)適應(yīng)證相對(duì)較窄，操作難度大，所需設(shè)備價(jià)格昂貴。本組采用的小切口甲狀腺切除手術(shù)操作相對(duì)簡單，安全可行，損傷小，有一定美容效果，但在開展甲狀腺手術(shù)時(shí)應(yīng)特別注意避免喉返神經(jīng)和甲狀旁腺損傷，喉返神經(jīng)的走行多位于兩側(cè)的氣管、食管溝內(nèi)，在手術(shù)過程中，由于創(chuàng)口內(nèi)血液的污染及腫大、變形腺體的擠壓、推移，甲狀旁腺和喉返神經(jīng)經(jīng)常不易被分辨。在采用傳統(tǒng)術(shù)式切除腺葉組織時(shí)，因?yàn)樾枰^大范圍的腺體游離，結(jié)果頸部皮膚切口要大，頸前肌群被橫斷后易造成頸前皮膚與肌肉的粘連，造成術(shù)后吞咽時(shí)頸部切口瘢痕隨吞咽動(dòng)作上下移動(dòng)，影響術(shù)后的美觀[3]。由于腺體被大部分游離，腺體背面及氣管、食管溝常常被顯露，切除腺葉時(shí)不利于旁腺與喉返神經(jīng)的保護(hù)，容易傷及喉返神經(jīng)或?qū)⑴韵僖徊⑶谐?，造成術(shù)后出現(xiàn)聲音嘶啞、手足抽搐等并發(fā)癥。很多外科醫(yī)師為避免喉返神經(jīng)的損傷，在術(shù)中要常規(guī)行喉返神經(jīng)顯露，但仍然無法避免其損傷。而甲狀腺手術(shù)中是否應(yīng)常規(guī)探查喉返神經(jīng)，這種探查是否能降低喉返神經(jīng)損傷率或?qū)ι窠?jīng)功能的保護(hù)更為有害，尚無定論。而采用自峽部起由內(nèi)向外切除腺葉的方法，就可以很好的避免這一問題[4]。

本組通過對(duì)88例手術(shù)的實(shí)際觀察，發(fā)現(xiàn)該術(shù)式有以下特點(diǎn)：第一，先行自峽部起向兩側(cè)切除腺體，切除時(shí)由于保留了腺葉背面的腺體組織，就可以避免將隱藏在腺體背面的甲狀旁腺切除。而且由于氣管食管溝未被顯露，喉返神經(jīng)被掩蓋在腺體組織以下，亦不可能造成神經(jīng)的損傷。第二，先行自峽部游離切除腺體時(shí)，患者的氣管首先被充分顯露，所以在切除過大腺葉時(shí)就可避免因?yàn)橄袤w過大壓迫氣管造成術(shù)中呼吸困難，或因?yàn)檫^分刺激氣管造成患者喉痙攣。而且，因?yàn)闅夤芤驯伙@露，即使患者術(shù)中出現(xiàn)了喉痙攣也無任何風(fēng)險(xiǎn)。第三，先自峽部開始由內(nèi)向外游離切除腺體，腺體組織逐漸被切開并拉向內(nèi)側(cè)，因此，游離腺體時(shí)僅游離阻斷腺體上、下極血運(yùn)即可，無需做過大范圍的游離，也就不需要切除頸前肌群，術(shù)中創(chuàng)傷相對(duì)較小，皮膚切口亦相應(yīng)縮小，使手術(shù)切口愈合好，減少手術(shù)的創(chuàng)傷，并保證手術(shù)后不出現(xiàn)聲音嘶啞和手足抽搐等并發(fā)癥。

此外，采用小切口微創(chuàng)甲狀腺切除術(shù)還具有以下顯著優(yōu)點(diǎn)：（1）切口?。罕窘M手術(shù)切口均在3cm左右，其長度甚至小于甲狀腺瘤的直徑，更比傳統(tǒng)的甲狀腺葉切除術(shù)切口明顯縮小；如果是腫瘤直徑較小的患者，其切口可以更小，具有顯著的微創(chuàng)特點(diǎn)。（2）出血少：手術(shù)中除了皮膚切口時(shí)有少量出血外，在分離頸前肌群和甲狀腺被膜、分離和切除甲狀腺組織、顯露和結(jié)扎甲狀腺上、下動(dòng)靜脈時(shí)幾乎無出血，整個(gè)手術(shù)過程中出血量大多少于20ml。患者在術(shù)后切口滲血也很少。（3）并發(fā)癥少：由于手術(shù)創(chuàng)傷輕、術(shù)中出血少、殘留異物少等優(yōu)點(diǎn)的作用，本手術(shù)后患者恢復(fù)快，不良反應(yīng)和并發(fā)癥很少，所有患者僅在手術(shù)當(dāng)日應(yīng)用抗生素和少量輸液，均未發(fā)生任何并發(fā)癥。

綜上所述，小切口改良甲狀腺切除術(shù)減少了手術(shù)創(chuàng)傷，縮短了手術(shù)時(shí)間，減少了出血，術(shù)后恢復(fù)快，增加了術(shù)后的美觀，提高了術(shù)后的生活質(zhì)量。此手術(shù)方法簡單安全，療效可靠，創(chuàng)傷小，并發(fā)癥少，不需要特殊器械，可以在基層醫(yī)院推廣應(yīng)用。

參考文獻(xiàn)：

[1]柯重偉，鄭成竹，施俊義，等.經(jīng)乳房途徑行腔鏡甲狀腺手術(shù)的臨床應(yīng)用[J].中國實(shí)用外科雜志，2004，24（5）：297.

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[3]姚楱祥.重視甲狀腺切除術(shù)的并發(fā)癥.中國普通外科雜志，2005，14（9）：641-643.

[4]Hermus AR，Huysmans DA.Clinical manifestations and treatment of nontoxic diffuse and nodular goiter.In：Braverman LE，Utiger RD，eds.The thyroid.Lippincott：Wiiams Wilkins，2006：866-871.