城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)治理模式的問題與對(duì)策

摘要：通過對(duì)城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)治理模式存在的困境分析結(jié)果表明，引進(jìn)政府、社會(huì)組織、非政府投資主體、衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)運(yùn)營管理者、醫(yī)護(hù)人員和社區(qū)居民參與城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)多中心治理是提高其服務(wù)效能和保證其公益性目標(biāo)的有效措施。在此基礎(chǔ)上探索適用于社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)管理者的激勵(lì)-約束機(jī)制，為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)構(gòu)建一種政府、市場和社會(huì)三維框架的有效治理模式提出政策建議。

關(guān)鍵詞：社區(qū)衛(wèi)生；衛(wèi)生服務(wù)；治理模式；利益相關(guān)者

城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)是以社區(qū)、家庭和居民為服務(wù)對(duì)象、以社區(qū)為范圍，通過合理使用社區(qū)資源和適宜技術(shù)，為居民提供包括醫(yī)療、預(yù)防、保健、康復(fù)、健康教育、計(jì)劃生育技術(shù)指導(dǎo)等公共衛(wèi)生服務(wù)和基本醫(yī)療服務(wù)的具有公益性和不以營利為目的的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)旨在為民眾提供有效、經(jīng)濟(jì)、方便、綜合、連續(xù)的提供公共衛(wèi)生服務(wù)和基本醫(yī)療服務(wù)，是“分級(jí)醫(yī)療，社區(qū)首診，雙向轉(zhuǎn)診”衛(wèi)生服務(wù)體系的重要組成部分，起著健康“守門人”作用。在新醫(yī)改背景下，以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的社會(huì)責(zé)任與利益相關(guān)者視角為抓手，探索適合對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的治理模式，對(duì)促進(jìn)社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)提升其服務(wù)效率和能力，解決社區(qū)居民“看病難、看病貴”的問題具有重要意義。

一、城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)治理模式存在的問題

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的建設(shè)，是為了適應(yīng)醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變和我國醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系改革所采取的一項(xiàng)重要舉措，由于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)屬于公共品供給范疇，引入多種主體參與建設(shè)和運(yùn)行是完善社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系的基本思路，但目前城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)由于歷史和現(xiàn)實(shí)的原因在治理模式方面還存在亟需解決的問題。

（一）城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)治理模式缺乏頂層制度設(shè)計(jì)

2006年《關(guān)于發(fā)展城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的若干意見》出臺(tái)后，各級(jí)地方政府都制定了城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)能力建設(shè)項(xiàng)目管理辦法，加大了對(duì)城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)基本建設(shè)和全科醫(yī)生培訓(xùn)的投入，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的潛在服務(wù)能力得以迅速提高。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的服務(wù)具有公益性，提供公共產(chǎn)品服務(wù)。由于政府和學(xué)界對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)供給采用“政府主辦模式、政府主導(dǎo)模式和合作伙伴型模式（完全由市場供給的民營化模式）”存在很大爭議，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)涉及到政府（行政管理部門及醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦部門）、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)和社區(qū)居民等利益相關(guān)者，但在治理模式構(gòu)建中政府并沒有發(fā)揮應(yīng)有的作用。政府雖然是民眾的代理人，對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的建設(shè)、服務(wù)項(xiàng)目的劃分、籌資等方面均起著至關(guān)重要的作用。雖然政府注重規(guī)劃與建設(shè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)，把監(jiān)管與考核等手段作為對(duì)其投入及居民利益保障的主要手段，但并沒有規(guī)劃合理有效的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)服務(wù)激勵(lì)約束機(jī)制、財(cái)務(wù)管理及信息披露等機(jī)制，治理機(jī)制頂層制度設(shè)計(jì)的缺失制約了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的發(fā)展，也阻礙了我國衛(wèi)生服務(wù)管理體系改革的步伐。

（二）城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)內(nèi)部沒有構(gòu)造出合理的權(quán)力結(jié)構(gòu)

就衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)內(nèi)部治理機(jī)制而言，在其內(nèi)部還沒有構(gòu)造出一個(gè)合理的權(quán)力結(jié)構(gòu)，在投資主體、理事會(huì)與經(jīng)營管理人之間形成一種有效的激勵(lì)、約束與制衡機(jī)制，以保證衛(wèi)生服務(wù)遵守有關(guān)法律法規(guī)、并實(shí)現(xiàn)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)及投資主體利益的最大化。在對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)經(jīng)營管理人員的半結(jié)構(gòu)化訪談中，80%以上的管理者將治理模式問題等同于經(jīng)營管理問題，認(rèn)為社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)資產(chǎn)規(guī)模比較小，衛(wèi)生技術(shù)人員比較少，只要能夠完成“六位一體”的職能，達(dá)到主管部門的考核標(biāo)準(zhǔn)，就達(dá)成了政府、機(jī)構(gòu)和居民多贏的局面，就是良好的治理模式，由此可以看出社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)經(jīng)營管理人員普遍缺乏對(duì)治理模式問題的系統(tǒng)認(rèn)識(shí)。

（三）社區(qū)居民的被動(dòng)選擇削弱了外部治理機(jī)制應(yīng)有的作用

由于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)提供的是基本醫(yī)療服務(wù)和公共衛(wèi)生服務(wù)，在轄區(qū)內(nèi)的發(fā)展具有一定的壟斷性。由于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的資格認(rèn)定、服務(wù)項(xiàng)目及績效更多由政府相關(guān)職能部門通過行政手段進(jìn)行管理。在居民選擇定點(diǎn)門診統(tǒng)籌以后，支付方式的變化對(duì)居民的就醫(yī)行為產(chǎn)生了很大的影響。門診統(tǒng)籌支付方式將居民就醫(yī)的選擇權(quán)在簽約期限內(nèi)限定在指定的衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)，居民對(duì)其提供健康服務(wù)反應(yīng)性評(píng)價(jià)情況等對(duì)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)難以產(chǎn)生激勵(lì)約束作用，既不能“用手投票”去影響社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的經(jīng)營管理，也不能“用腳投票”去選擇自己滿意的衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)。在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)治理中，隱性剝奪了了民眾行使自己相關(guān)權(quán)利促使社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)治理結(jié)構(gòu)完善進(jìn)而提高社會(huì)醫(yī)療福利的可能性。

二、影響有效城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)治理模式構(gòu)建的障礙性因素

（一）政府治理理念的錯(cuò)位是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)治理模式缺失的根本原因

對(duì)于政府相關(guān)職能部門而言，單個(gè)城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)資產(chǎn)份額較小、相對(duì)比較分散，政府還沒有把社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)作為一個(gè)整體去考量其存在的委托代理問題。如果把其作為整體看待建立類似企業(yè)的治理模式，涉及到眾多部門與機(jī)構(gòu)之間權(quán)責(zé)利任的協(xié)調(diào)與平衡問題。與資產(chǎn)規(guī)模比較大、民眾反應(yīng)比較強(qiáng)烈的大醫(yī)院“看病難、看病貴”的問題相比較，民眾及政府對(duì)于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)關(guān)注對(duì)比較少。在公立醫(yī)院治理結(jié)構(gòu)摸索階段，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的治理處于次要地位，在上級(jí)政府對(duì)政府運(yùn)行績效的考評(píng)中，政府將工作重點(diǎn)放在公立醫(yī)院治理結(jié)構(gòu)的完善上的政績收益要明顯大于對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的治理。在上級(jí)政府沒有將城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)治理模式問題提到日程上時(shí)，地方政府更多會(huì)采取觀望的態(tài)度而不是主動(dòng)探索，這是治理模式缺失的根本原因。

（二）社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)主體資格的復(fù)雜性是治理模式缺失的主要原因

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)由政府舉辦模式、政府主導(dǎo)調(diào)整組建和社會(huì)力量舉辦政府進(jìn)行資格認(rèn)定三種模式組成。政府舉辦的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)通過財(cái)政撥款，實(shí)行收支兩條線進(jìn)行管理，政府在人權(quán)、事權(quán)和財(cái)權(quán)方面具有主導(dǎo)權(quán)，但委托社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)管理者進(jìn)行運(yùn)行，代替政府行使提供公共衛(wèi)生服務(wù)和基本醫(yī)療服務(wù)的責(zé)任，在激勵(lì)約束等機(jī)制構(gòu)建方面與政府的衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展政策保持高度一致，政府與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)管理人員存在典型的委托代理關(guān)系，但屬于被動(dòng)治理。在政府主導(dǎo)下，通過對(duì)國有企業(yè)及事業(yè)單位及一、二級(jí)醫(yī)院等醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行資源重組形成的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)，實(shí)行人事、業(yè)務(wù)、財(cái)務(wù)單獨(dú)管理，其所有權(quán)和經(jīng)營權(quán)之間的關(guān)系相對(duì)比較復(fù)雜，激勵(lì)約束機(jī)制由各組成主體協(xié)商決定，但在一定程度上接受政府指導(dǎo)。對(duì)于社會(huì)力量通過公開招標(biāo)舉辦并經(jīng)政府進(jìn)行資格認(rèn)定的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)，投資者直接經(jīng)營管理衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，人事、業(yè)務(wù)、財(cái)務(wù)由社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)自主管理，政府一般采取購買服務(wù)的方式使其為轄區(qū)的居民提供衛(wèi)生服務(wù)，激勵(lì)約束機(jī)制的構(gòu)建相對(duì)比較簡單，只存在其經(jīng)營發(fā)展經(jīng)濟(jì)效益和社會(huì)效益的平衡問題。從社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的籌資舉辦途徑看，沒有一種固定的治理模式能夠解決社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的激勵(lì)約束問題。

（三）社區(qū)居民的“搭便車”行為是治理模式缺失的重要因素

雖然社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)治理模式的完善事關(guān)社區(qū)居民的切身利益，但居民的常見病、慢性病等在社區(qū)治療后都會(huì)產(chǎn)生明顯的效果，居民更關(guān)心的是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)提供的衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目及服務(wù)價(jià)格，對(duì)如何去改變這些問題卻顯得無所適從，即使有的居民知道通過合理有效的激勵(lì)約束機(jī)制能夠改善社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的服務(wù)效能，但社區(qū)居民雖然人數(shù)眾多并且健康需求有一定的同質(zhì)性，但是由于缺乏共同利益目標(biāo)，難以組成一個(gè)結(jié)構(gòu)嚴(yán)密、行動(dòng)一致的組織。因此，在城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)治理模式問題的構(gòu)建與完善居民更傾向于選擇“搭便車”行為，削弱了外部治理的有效性。

三、創(chuàng)新城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)治理模式的建議

在構(gòu)建和完善“社區(qū)首診、雙向轉(zhuǎn)診”衛(wèi)生服務(wù)體系的改革進(jìn)程中，構(gòu)建政府、市場和社會(huì)互動(dòng)的“三位一體”治理模式，加強(qiáng)政府、市場和社會(huì)之間配合，是解決城市公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療服務(wù)問題的理性選擇。

（一）發(fā)揮政府在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)治理的主導(dǎo)作用

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)屬于公共服務(wù)，具有公益性，政府應(yīng)當(dāng)擔(dān)任社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的建設(shè)者、組織者和管理者。政府應(yīng)該在城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)治理模式中起到主導(dǎo)作用。其職能主要通過以下幾個(gè)方面來體現(xiàn)：第一，政府對(duì)不同類別的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)以區(qū)縣為單位設(shè)立由政府職能部門工作人員、社區(qū)居民代表、衛(wèi)生機(jī)構(gòu)管理人員、醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦人員和社會(huì)監(jiān)督員組成理事會(huì)構(gòu)建其內(nèi)部權(quán)力結(jié)構(gòu)，引導(dǎo)其建立及完善內(nèi)部治理機(jī)制，主要對(duì)其經(jīng)營發(fā)展戰(zhàn)略進(jìn)行干預(yù)，在確保其服務(wù)公益性的同時(shí)提高其經(jīng)濟(jì)效益。第二，通過政策制定對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的基礎(chǔ)設(shè)施的完善、醫(yī)療設(shè)備的購進(jìn)、醫(yī)技人員的培訓(xùn)等提供財(cái)政支持，對(duì)其發(fā)展方向、服務(wù)的內(nèi)容、服務(wù)模式、社區(qū)居民的就醫(yī)行為進(jìn)行規(guī)范，改進(jìn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)外部治理的制度環(huán)境；第三，修改完善相關(guān)法律、法規(guī)，及時(shí)調(diào)整在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)提供過程中出現(xiàn)的各種問題，明確各利益相關(guān)者主體的權(quán)利、義務(wù)與責(zé)任關(guān)系，為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)發(fā)展構(gòu)建良好的法律環(huán)境；最后，通過完善溝通協(xié)調(diào)渠道強(qiáng)化社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間合作的長效機(jī)制，優(yōu)化社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)治理的外部環(huán)境。

（二）積極發(fā)揮市場在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)治理模式中的重要作用

政府要不斷改進(jìn)對(duì)衛(wèi)生服務(wù)市場的監(jiān)督與管理的方式與手段，為不同所有制性質(zhì)的基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)提供公平競爭的市場環(huán)境。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)要社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益并重，對(duì)于政府舉辦的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)和社會(huì)力量舉辦的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)要能夠公平進(jìn)行競爭，是市場對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的資格認(rèn)定起到優(yōu)勝劣汰的作用，從而給社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)經(jīng)營管理人員壓力與動(dòng)力，去拓展衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的服務(wù)項(xiàng)目、提高衛(wèi)生服務(wù)的績效。醫(yī)療經(jīng)辦單位應(yīng)該不斷擴(kuò)大醫(yī)保支付覆蓋范圍，消除非社區(qū)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)醫(yī)保支付的障礙，為二者公平競爭提供有力條件。政府還應(yīng)該不斷完善對(duì)藥品及醫(yī)療器械等企業(yè)的供應(yīng)監(jiān)管，使不同類型的基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)能夠及時(shí)足量的以同等優(yōu)惠的價(jià)格獲得相關(guān)的藥品及器材供應(yīng)。對(duì)于社區(qū)居民的門診統(tǒng)籌和家庭醫(yī)生式服務(wù)契約的簽約過程中，應(yīng)該讓不同性質(zhì)的基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)參與公平競爭。在衛(wèi)生服務(wù)市場通過價(jià)格、競爭與供求機(jī)制的完善逐步建立城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的外部治理機(jī)制。

（三）提高各利益相關(guān)者主體參與城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)治理的主動(dòng)性

政府通過拓寬各利益相關(guān)者參與的渠道和成本提高各利益相關(guān)者主體參與城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)治理模式構(gòu)建的積極性。第一，政府職能部門應(yīng)該在醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)之間起到橋梁和紐帶的作用，促進(jìn)雙方構(gòu)建合作的長效機(jī)制，在條件具備是推動(dòng)區(qū)域醫(yī)療集團(tuán)的構(gòu)建，提高醫(yī)院參與社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)經(jīng)營管理的積極性和主動(dòng)性；第二，引導(dǎo)社區(qū)居民建立相關(guān)社會(huì)組織，并給予適當(dāng)經(jīng)費(fèi)補(bǔ)貼，提高其參與社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)治理的積極性，使其在對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的經(jīng)營管理監(jiān)督方面與政府職能部門發(fā)揮協(xié)同作用，實(shí)現(xiàn)對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)常態(tài)化、動(dòng)態(tài)化治理；第三，管理與醫(yī)技人員認(rèn)識(shí)到治理問題對(duì)社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)長遠(yuǎn)發(fā)展的重要性，使其在內(nèi)部治理機(jī)制構(gòu)建中起到積極作用。

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本文系泰安市哲學(xué)社會(huì)科學(xué)計(jì)劃項(xiàng)目（項(xiàng)目編號(hào)：12skx008）的階段性研究成果。