疫苗信任危機(jī)

跨過(guò)2014年的門(mén)檻，深圳康泰生物制品股份有限公司（下稱深圳康泰）生產(chǎn)的乙肝疫苗疑似存在的安全隱患終于得到初步排除。1月3日，國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理總局（下稱國(guó)家食藥總局）聯(lián)合國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)（下稱國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委）表示，在統(tǒng)計(jì)的18例疑似由疫苗引起的異常反應(yīng)病例中，僅1例不排除由疫苗引發(fā)過(guò)敏性休克，其余的有9例已經(jīng)明確診斷與接種疫苗無(wú)關(guān)，另8例初步判斷與接種疫苗無(wú)關(guān)。

2013年12月初，四川兩名嬰兒注射深圳康泰生產(chǎn)的乙肝疫苗后夭折。國(guó)家食藥總局緊急叫停相關(guān)批號(hào)的乙肝疫苗。隨后，相似病例又出現(xiàn)在湖南、廣東等地。國(guó)家食藥總局和國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委于12月19日共同決定，在全國(guó)范圍內(nèi)停用深圳康泰生產(chǎn)的乙肝疫苗。深圳康泰是中國(guó)乙肝疫苗最大的供應(yīng)商之一，此次相關(guān)產(chǎn)品共198批次，超過(guò)4400萬(wàn)支，所涉及地區(qū)達(dá)27個(gè)?。▍^(qū)、市）。

雖然在調(diào)查結(jié)果公布前，國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委就一再?gòu)?qiáng)調(diào)，不排除偶合癥的可能，即接種疫苗的嬰兒在注射時(shí)可能已患有某種疾病而未發(fā)病，接種后巧合發(fā)病。但公眾對(duì)于疫苗的信任依然受到打擊。

國(guó)家食藥總局藥化監(jiān)管司司長(zhǎng)李國(guó)慶表示，根據(jù)國(guó)家疾病預(yù)防與控制中心（下稱疾控中心）針對(duì)十個(gè)省開(kāi)展的接種率調(diào)查顯示，事發(fā)之后，乙肝疫苗的接種率，下降了30%，部分地區(qū)下降幅度更大。

“與用于治療疾病的藥物不同，疫苗類生物制品是用于健康人群，因此民眾對(duì)安全性要求會(huì)更高，風(fēng)險(xiǎn)的容忍度更低?！闭憬I(yè)大學(xué)副教授杜儀方對(duì)《財(cái)經(jīng)》記者說(shuō)。

在接種率降低的背后，令人擔(dān)心的是乙肝防控可能受到威脅。“乙肝不同于流感等癥狀明顯的傳染病，多數(shù)感染乙肝病毒的人沒(méi)有明顯癥狀，肝功能等各癥狀檢查正常，成為乙肝病毒攜帶者，很容易讓民眾忽視預(yù)防的重要性。但其造成的后果是嚴(yán)重的，且不可逆?！?中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院/北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院腫瘤研究所教授喬友林分析。

研究表明，在新生兒時(shí)期感染乙肝病毒的人，約90%以上將發(fā)展成慢性，如果不進(jìn)行抗病毒治療，其中四分之一最終將發(fā)展成肝硬化和肝癌，長(zhǎng)遠(yuǎn)看“其后果遠(yuǎn)比本次事件要嚴(yán)重得多。”北京大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院教授莊輝說(shuō)。

如何調(diào)查

2013年12月初事件發(fā)生后，國(guó)家食藥總局和國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委組成調(diào)查組，分別從生產(chǎn)廠家、疑似病例兩端入手調(diào)查。

由于深圳康泰只生產(chǎn)乙肝疫苗一個(gè)品種，不存在與其他品種共線生產(chǎn)，調(diào)查組很快排除了交叉污染的可能。同時(shí)，通過(guò)對(duì)湖南省五個(gè)疫苗接種點(diǎn)送檢的疫苗檢驗(yàn)，專家組認(rèn)定可以排除冷鏈漏洞導(dǎo)致疫苗變質(zhì)的可能。專家組又綜合深圳康泰過(guò)去三年的生產(chǎn)記錄，及樣品抽檢，認(rèn)為該公司自2010年以來(lái)批準(zhǔn)上市的346批乙肝疫苗，質(zhì)量基本穩(wěn)定且符合規(guī)定。

而調(diào)查的另一端，通過(guò)對(duì)18例疑似病例的流行病學(xué)分析發(fā)現(xiàn)，報(bào)告病例的死因構(gòu)成與中國(guó)5歲以下兒童死亡監(jiān)測(cè)系統(tǒng)報(bào)告的嬰兒死因構(gòu)成無(wú)顯著差異。這是評(píng)判疫苗是否導(dǎo)致嬰兒死亡的重要指標(biāo)。因?yàn)檎Ｇ闆r下，新生兒就有一定的死亡率?！爸挥挟?dāng)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示死亡率出現(xiàn)異常升高時(shí)，才表明可能有新的外部因素導(dǎo)致嬰兒超額死亡。”喬友林說(shuō)。

這個(gè)結(jié)果與此前很多疫苗生產(chǎn)企業(yè)的判斷相符。

一位業(yè)內(nèi)人士對(duì)《財(cái)經(jīng)》記者分析，中國(guó)的疫苗監(jiān)管體系為批簽發(fā)制，這表示每批疫苗在出廠前，既要企業(yè)自身進(jìn)行質(zhì)量檢驗(yàn)，還須經(jīng)中國(guó)食品藥品檢定研究院檢驗(yàn)通過(guò)，才可上市。“此次事件分別發(fā)生在不同批次的疫苗上，多個(gè)批次存在質(zhì)量問(wèn)題又同時(shí)逃過(guò)兩道質(zhì)檢的可能性很小?！?/p>

被停用的乙肝疫苗，是一種基因重組型疫苗，即通過(guò)對(duì)酵母的基因進(jìn)行改造，使酵母表達(dá)出與乙肝病毒外形相似的蛋白，由于蛋白內(nèi)不具備病毒的基因，因此可被免疫系統(tǒng)識(shí)別并引發(fā)免疫反應(yīng)，但不致人染病。這類疫苗在世界范圍內(nèi)使用已經(jīng)超過(guò)20年。

與一般藥物類似，注射疫苗亦有風(fēng)險(xiǎn)。由于個(gè)體差異，疫苗有可能使極個(gè)別的受種者出現(xiàn)不良反應(yīng)，而“這種不良反應(yīng)是無(wú)法避免的”。清華大學(xué)艾滋病綜合研究中心常務(wù)副主任張琳琦說(shuō)：“每一種疫苗在體內(nèi)的安全指標(biāo)不同，百萬(wàn)分之幾的范圍內(nèi)都算是安全的?！?/p>

正是基于疫苗這樣的特性，在四川最先出現(xiàn)疑似病例后的一周左右，國(guó)家食藥總局和國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委就作出全國(guó)停用康泰疫苗的決定引起爭(zhēng)議?！耙恍＜遥ㄒ恍┗鶎拥募部厝藛T有不同看法，幾個(gè)異常事件為什么全停了？”疾控中心免疫規(guī)劃中心主任醫(yī)師王華慶說(shuō)。

根據(jù)《疫苗流通和預(yù)防接種管理?xiàng)l例》（下稱《疫苗條例》）規(guī)定，疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)、接種單位、疫苗生產(chǎn)企業(yè)、疫苗批發(fā)企業(yè)發(fā)現(xiàn)假劣或者質(zhì)量可疑的疫苗，應(yīng)當(dāng)立即停止接種、分發(fā)、供應(yīng)、銷售，并立即向所在地的縣級(jí)人民政府衛(wèi)生主管部門(mén)和藥品監(jiān)督管理部門(mén)報(bào)告，不得自行處理。但《疫苗條例》并未詳細(xì)解釋，叫停的具體流程和參考依據(jù)。

回顧當(dāng)初作出叫停決定時(shí)，王華慶表示，“（2013年12月）19日，同樣是這個(gè)企業(yè)的產(chǎn)品在深圳出現(xiàn)了異常事件，我們認(rèn)為這個(gè)風(fēng)險(xiǎn)信號(hào)大大增強(qiáng)了?！?/p>

對(duì)于一般產(chǎn)品來(lái)說(shuō)，一個(gè)批次發(fā)生質(zhì)量問(wèn)題，可能為偶發(fā)事件，多個(gè)批次就會(huì)懷疑企業(yè)的質(zhì)量控制系統(tǒng)出了問(wèn)題，可能是系統(tǒng)性風(fēng)險(xiǎn)。一旦為系統(tǒng)性風(fēng)險(xiǎn)，又是大企業(yè)，涉及面廣，因此，最終作出全國(guó)范圍內(nèi)該品牌疫苗停用的決定。

反對(duì)者認(rèn)為，判定是否停用疫苗，不應(yīng)該依據(jù)這些表面現(xiàn)象，而是科學(xué)論證。

王華慶回應(yīng)稱，“在考慮決定的時(shí)候，除了科學(xué)因素，還要考慮社會(huì)的因素，考慮公眾的認(rèn)知等。一直到目前，我們認(rèn)為這個(gè)措施是合適的，也是必要的?！?/p>

一位疫苗廠商認(rèn)為，如何掌握這個(gè)度很重要。如果政府沒(méi)有叫停，輿論會(huì)有壓力指責(zé)政府為什么不及早采取行動(dòng)；而如果政府在第一時(shí)間叫停，又會(huì)有聲音認(rèn)為，一定是疫苗有問(wèn)題，不然政府為什么叫停。

接種率下降

讓疾控部門(mén)擔(dān)心的疫苗事件后續(xù)問(wèn)題出現(xiàn)了，即接種率下降。

根據(jù)中國(guó)疾控中心的調(diào)查，在701名接受調(diào)查的兒童家長(zhǎng)中，將近30%的家長(zhǎng)對(duì)預(yù)防接種產(chǎn)生了猶豫的心理。另外有20%左右的家長(zhǎng)，不想帶孩子去接種疫苗。

十個(gè)省份的接種率顯示，乙肝疫苗的接種率下降了30%，其他免疫規(guī)劃疫苗接種率下降了10%，“尤其一些影響大的省份，下降的幅度要比這個(gè)高”。王華慶說(shuō)，如果上述狀況持續(xù)下去，可能會(huì)在一些地區(qū)出現(xiàn)傳染病的流行，不排除暴發(fā)的可能。

集體接種疫苗的目的在于提高群體免疫力，只有人群中接種疫苗的人達(dá)到一定比例，才可以有效阻隔傳染病在人與人之間傳播。

在上世紀(jì)90年代，英國(guó)發(fā)生過(guò)先例。1998年，英國(guó)醫(yī)生韋克菲爾德（Andrew Wakefield）在醫(yī)學(xué)期刊《柳葉刀》上發(fā)表一篇文章表示，兒童注射麻腮風(fēng)疫苗，有可能增加患自閉癥的風(fēng)險(xiǎn)。雖然，這項(xiàng)研究后來(lái)被證實(shí)存在嚴(yán)重缺陷而撤銷，然而，該研究依然引發(fā)了民眾對(duì)于疫苗的不信任。受此影響，英國(guó)麻腮風(fēng)疫苗的接種率從90%以上，降到了某些地區(qū)的54%。與此同時(shí)，相應(yīng)的流行病發(fā)病率上升，引起每年15萬(wàn)人死于相關(guān)疾病。

根據(jù)國(guó)家免疫規(guī)劃，中國(guó)的新生兒在出生后，需要接受三次乙肝疫苗的注射，第一次是出生后的24小時(shí)之內(nèi)，第二次是在一個(gè)月后，最后一針在六個(gè)月后。一旦父母決定不為新生兒接種疫苗，或者延后接種疫苗，可能會(huì)產(chǎn)生嚴(yán)重的后果。

由于乙肝可以通過(guò)母嬰傳播，嬰兒接種疫苗的時(shí)間超過(guò)出生后的24小時(shí)，其通過(guò)母嬰傳播感染乙肝的風(fēng)險(xiǎn)，比24小時(shí)內(nèi)接種者高5倍。

喬友林表示，根據(jù)目前下降的接種率還無(wú)法確定乙肝發(fā)病率會(huì)反彈多少，“如果接種率低只是暫時(shí)短期現(xiàn)象，就有挽回的余地”。

讓醫(yī)者憂慮的是，由于乙肝感染的初期處于潛伏狀態(tài)，很少出現(xiàn)明顯的暴發(fā)，因此在察覺(jué)發(fā)病率顯著上升時(shí)，再采取行動(dòng)往往為時(shí)已晚。

重樹(shù)信任難

相較于不良反應(yīng)病例數(shù)，乙肝疫苗幫助更多人擺脫了乙肝的陰影。

2002年在全球免疫聯(lián)盟（GAVI） 資助下，中國(guó)開(kāi)始向全國(guó)的新生兒免費(fèi)提供乙肝疫苗。中國(guó)癌癥基金會(huì)教授史安俐回憶，在全國(guó)范圍內(nèi)剛剛推廣乙肝疫苗時(shí)，“隨著供應(yīng)的增大，疑似的不良反應(yīng)病例自然會(huì)增多”。不過(guò)，當(dāng)時(shí)信息傳播尚未像今天這樣迅速。

1992年，中國(guó)一般人群的乙肝病毒表面抗原攜帶率為9.75%。這是評(píng)估乙肝發(fā)病率的重要指標(biāo)，意味著每十個(gè)人中就可能有一個(gè)是乙肝病毒攜帶者。至2006年，乙肝病毒表面抗原攜帶率已經(jīng)降至7.18%，估計(jì)全國(guó)乙肝病毒攜帶者減少約3000萬(wàn)例，約有9200萬(wàn)人免受乙肝病毒的感染。

最近發(fā)生的疫苗事件使公眾忽視了乙肝疫苗所帶來(lái)的益處。杜儀方分析，部分原因在于，中國(guó)的疫苗不良反應(yīng)數(shù)據(jù)長(zhǎng)期未及時(shí)有效地公開(kāi)，使公眾沒(méi)有意識(shí)到疫苗可能存在的風(fēng)險(xiǎn)性，“接受疫苗的都是健康人群，父母?jìng)冋J(rèn)為給孩子接種疫苗的出發(fā)點(diǎn)是讓孩子的身體更健康，一旦發(fā)生疑似的不良反應(yīng)，就被認(rèn)為是不可接受的”。

東鄰日本已經(jīng)從強(qiáng)制性注射疫苗，改為政策引導(dǎo)下的自愿接種，但依然保持著較高的接種率，這與其進(jìn)行了大量的信息傳播工作有關(guān)。

在日本，產(chǎn)科醫(yī)院會(huì)通過(guò)發(fā)放傳單、告知書(shū)等方式，為準(zhǔn)媽媽們提供接種疫苗相關(guān)的信息，包括給寶寶注射疫苗可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)和接種的好處等多方面內(nèi)容。在學(xué)校里，對(duì)孩子的宣傳、教育亦是必不可少的環(huán)節(jié)。歷年因疫苗產(chǎn)生的不良反應(yīng)病例也都會(huì)在網(wǎng)站上供民眾查閱。

“了解了這些，民眾自然就明白，不良反應(yīng)發(fā)生的概率非常低?！倍艃x方說(shuō)，“人往往是在不知道風(fēng)險(xiǎn)的情況下才產(chǎn)生恐慌。”

其實(shí)，自從世界上的第一支疫苗誕生起，反對(duì)疫苗接種的聲音就從未停止過(guò)。在19世紀(jì)，盡管接種牛痘疫苗對(duì)于天花的預(yù)防作用證據(jù)確鑿，但該疫苗的常規(guī)接種，也被迅速發(fā)展的抗接種運(yùn)動(dòng)阻礙，后果可想而知——持續(xù)的天花暴發(fā)和不必要的死亡。隨著科學(xué)信息逐漸被公眾所理解、掌握，那些極端反對(duì)疫苗的謊言被拆穿，疑慮才會(huì)慢慢地消失。

一個(gè)完善的賠償機(jī)制，亦是提升民眾對(duì)生物制品信任的有效途徑。在2005年頒布的《疫苗流通和預(yù)防接種管理?xiàng)l例》中，已經(jīng)有疫苗異常反應(yīng)的賠償規(guī)定；2010年頒布的《全國(guó)疑似預(yù)防接種異常反應(yīng)監(jiān)測(cè)方案》再次強(qiáng)調(diào)，由于疫苗異常反應(yīng)造成受種者死亡、嚴(yán)重殘疾或者器官組織損傷的，給予受種者一次性補(bǔ)償。

不過(guò)，由于條例沒(méi)有明確如何鑒定異常反應(yīng)，以及各種異常反應(yīng)的具體補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)，多數(shù)的疫苗賠償是按照醫(yī)療事故的賠償標(biāo)準(zhǔn)，由衛(wèi)生行政主管部門(mén)與患方進(jìn)行協(xié)商后，最終確定補(bǔ)償數(shù)額，而且“各地的經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平，會(huì)影響賠償?shù)慕痤~”。疫苗專家、工程院院士趙凱說(shuō)。

在日、美等國(guó)，疫苗的賠償與醫(yī)療事故的賠償屬于兩個(gè)不同的系統(tǒng)，其中共性是對(duì)賠償?shù)膬?nèi)容、金額都作出了明確的規(guī)定，以避免“同命不同價(jià)”帶來(lái)的不公平。

公眾信任的建立并非一朝一夕，接種率的提升又迫在眉睫。趙凱表示，相關(guān)部門(mén)已經(jīng)在著手召集專家，希望能盡快尋找到應(yīng)對(duì)此次疫苗信任危機(jī)的方法。