大病醫(yī)保不能政府包攬

北京市大病醫(yī)保方案在發(fā)改委等部委文件出臺一年半之后，方顯真容。

與此前六部委下發(fā)的《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作的指導(dǎo)意見》提出的“專業(yè)運作”和“向商業(yè)保險機構(gòu)購買大病保險”有別，北京的大病醫(yī)保方案延續(xù)了由人社和衛(wèi)生部門下設(shè)機構(gòu)經(jīng)辦的做法。并且從籌資、經(jīng)辦到最終的財政風(fēng)險都由政府承擔(dān)。

2012年大病醫(yī)保政策出臺時，商保機構(gòu)經(jīng)辦大病醫(yī)保破冰受到肯定，然而，經(jīng)過一年多實踐，各地普遍陷入籌資和控費的雙重困境。北京醫(yī)療資源集中，一度被各界寄望有所作為。但2014年1月2日公布的《北京市城鄉(xiāng)居民大病保險試行辦法》（下稱《試行辦法》）顯示，商保機構(gòu)仍被拒于經(jīng)辦機構(gòu)之外。

這意味著現(xiàn)有利益格局難以撼動，而專業(yè)化管理和風(fēng)險共擔(dān)局面短期內(nèi)將無法實現(xiàn)。

北京方案

北京市醫(yī)改辦、人社局、財政局的相關(guān)負(fù)責(zé)人都對《財經(jīng)》記者表示，北京的大病醫(yī)保方案相對簡單，主要體現(xiàn)在資金皆來自財政投入：2014年北京市財政將為城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險（下稱城鎮(zhèn)居民醫(yī)保）和新型農(nóng)村合作醫(yī)療（下稱新農(nóng)合）的參保者每人投入50元，建立覆蓋約400萬戶籍人口的大病醫(yī)?；?。對此，北京市醫(yī)改辦將“政府舍得投入”作為亮點予以總結(jié)。

北京對于城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合的支持力度，已連續(xù)多年超過了該市財政收入的增長速度。2012年，兩項醫(yī)保的人均籌資水平達到680元，2014年將增至1000元。按照方案，兩項醫(yī)?；鸬?%被劃撥給大病醫(yī)保，整體規(guī)模約為2億元。

根據(jù)方案設(shè)計，大病保險資金將納入社會保障基金財政專戶，單獨核算，?？顚Ｓ?。

按照國務(wù)院醫(yī)改辦測算，大病醫(yī)保每人每年的籌資標(biāo)準(zhǔn)為40元，北京每人年均50元的籌資規(guī)模已高于此，在已經(jīng)開展大病醫(yī)保的地區(qū)中也屬高標(biāo)準(zhǔn)。

大病醫(yī)保籌資的測算依據(jù)是基于往年患者自行支付醫(yī)療費用的數(shù)據(jù)，但是，北京市醫(yī)改辦主任韓曉芳表示，醫(yī)保部門并不掌握這部分?jǐn)?shù)據(jù)，他們依據(jù)的是醫(yī)保支付的數(shù)據(jù)。這意味著，目前確定的籌資標(biāo)準(zhǔn)并不一定適當(dāng)。

北京大病醫(yī)保另一個令人關(guān)注的特點是，賠付上不封頂。分管醫(yī)保的北京人社局副巡視員蔣繼元認(rèn)為，北京大病醫(yī)?；I資水平高，同時通過醫(yī)保目錄對診療項目、藥品、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)等保障范圍都有限制，因此，上不封頂帶來的基金支出壓力可以承受。

此外，北京的大病醫(yī)保方案規(guī)定，城鎮(zhèn)居民的大病醫(yī)保起付線為上年度全市城鎮(zhèn)居民年人均可支配收入，新農(nóng)合的起付線為上年度全市農(nóng)村居民年人均純收入。2013年，這兩個數(shù)據(jù)分別約為4萬元和2萬元。蔣繼元認(rèn)為，設(shè)置較高的起付線，也一定程度規(guī)避了上不封頂造成的超支風(fēng)險。

然而，由于賠付上不封頂，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合的籌資水平雖然遠低于城鎮(zhèn)職工醫(yī)保，但有可能出現(xiàn)保障水平反超出后者的情況。對此，蔣繼元表示，這樣會形成制度吸引力的競爭，未來城鎮(zhèn)職工醫(yī)保也可能會“上不封頂”。

在已經(jīng)實行大病醫(yī)保政策的地區(qū)，大多數(shù)均設(shè)立賠付封頂線，這雖然有助于控制醫(yī)保超支風(fēng)險，但其負(fù)面作用是超出封頂線之后的醫(yī)療費完全要由參保人承擔(dān)，可能對家庭和個人造成災(zāi)難性后果。

2013年8月24日舉行的大病醫(yī)保周年座談會上，對外經(jīng)濟貿(mào)易大學(xué)保險學(xué)院院長王穩(wěn)表示，不設(shè)賠付封頂線并不可取，至于其負(fù)面效果，應(yīng)采用醫(yī)療救助、再保險等方式加以應(yīng)對。

值得一提的是，北京方案將門診也納入了大病醫(yī)保的保障范圍。對此，在方案形成過程中，各部門存在分歧。人社、財政和衛(wèi)生部門都傾向于將大病醫(yī)保限定為住院范圍或特定病種，理由是門診的費用很難控制?！暗t(yī)改辦較為激進，方案之所以拖延至年底才出臺，就是因為各部門一直達不成一致?！北本┦胸斦忠晃蝗耸空f。

從不設(shè)封頂線到擴大保障范圍，就目前情況看，北京大病醫(yī)保的可持續(xù)性面臨不確定性。而未來大病醫(yī)保基金如果出現(xiàn)赤字，如何處理也并不明確。據(jù)上述北京市財政局人士分析，一旦出現(xiàn)赤字，處理方式無非兩種，或用醫(yī)保結(jié)余資金覆蓋，或調(diào)整籌資水平，而調(diào)整籌資水平“肯定還是財政承擔(dān)大部分”。

“商辦”遇冷

2012年六部委推出大病醫(yī)保政策時，“向商業(yè)保險機構(gòu)購買大病保險”導(dǎo)向具有突破價值。

在此之前，江蘇太倉、廣東湛江、湖北襄陽和北京平谷等地已先后引入了商保機構(gòu)參與醫(yī)保經(jīng)辦。

早在2011年，北京平谷區(qū)政府與中國人民健康保險股份有限公司北京分公司（下稱人保健康北京公司）就簽署協(xié)議，開展新農(nóng)合的“共保聯(lián)辦”。

“平谷模式”的核心是“風(fēng)險共擔(dān)、利益共享”。具體做法是：平谷區(qū)政府負(fù)責(zé)新農(nóng)合籌資，將籌資總額的50%劃交人保健康北京公司作為保費，由后者承擔(dān)相應(yīng)的新農(nóng)合賠付責(zé)任，雙方共擔(dān)基金超支風(fēng)險。同時，政府支持保險公司開展醫(yī)療費用和醫(yī)療服務(wù)風(fēng)險管控，如有結(jié)余，商保公司也可獲得獎勵。

人保健康北京公司派出17位有醫(yī)藥行業(yè)背景的工作人員，會同平谷區(qū)農(nóng)合管理中心經(jīng)辦新農(nóng)合，使經(jīng)辦人員數(shù)量擴充到原有人數(shù)的約3倍。商保機構(gòu)被引入后，效果立顯。2011年，平谷區(qū)新農(nóng)合基金支出約1.55億元，人均補償支出同比增長1.97%，遠低于全市15%的平均增長水平。2012年，在實際補償比例略有提高的情況下，全年基金支出同比微增0.02%，實現(xiàn)基金結(jié)余894萬元。

同時，保險公司通過提供健康管理等服務(wù)，還提高了參保人的健康水平，減少了醫(yī)保支出。

“平谷模式”頗受中國保監(jiān)會和當(dāng)時的北京市政府的認(rèn)可，其經(jīng)驗在2013年于門頭溝區(qū)和密云縣得到推廣。令人不解的是，雖有實踐經(jīng)驗，北京大病醫(yī)保方案卻沿用舊制，將醫(yī)保經(jīng)辦權(quán)局限于官方機構(gòu)，“商辦”的范圍仍維持于門頭溝區(qū)、平谷區(qū)、密云縣試點三區(qū)縣。

對此，北京市醫(yī)改辦主任韓曉芳解釋，由商保機構(gòu)經(jīng)辦大病醫(yī)保，缺乏成熟的數(shù)據(jù)基礎(chǔ)，政府難以監(jiān)管，需要“一年或者更長時間”的試點以積累數(shù)據(jù)。她表示，只有通過試點摸索到成熟可靠的經(jīng)驗，才會在北京全市招標(biāo)大病保險。

人保健康北京公司總經(jīng)理黃立兵表示，商保機構(gòu)到底是否能成為，以及何時成為大病醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)，只能等待北京市政府的具體政策出臺。

此外，按照現(xiàn)在中央和地方的事權(quán)劃分，大病醫(yī)保由地方提供。中央政府并未設(shè)立統(tǒng)一的制度，這使各地的醫(yī)保制度參差不齊。中國社科院世界社保中心主任鄭秉文認(rèn)為，為避免這種碎片化狀態(tài)進一步固化，中央應(yīng)該盡快對包括醫(yī)保在內(nèi)的各項社保制度設(shè)立統(tǒng)一的規(guī)則。

目前的狀況是，即使在一地，兩個制度的統(tǒng)籌層次也不同，比如，北京城鎮(zhèn)居民醫(yī)保實現(xiàn)了省級統(tǒng)籌，但新農(nóng)合的統(tǒng)籌仍在區(qū)縣一級，且有不同的籌資標(biāo)準(zhǔn)。

中國社會保險采用的“官設(shè)、官管、官辦、官督”體制，內(nèi)在缺陷無法自我克服已是各界共識。

根據(jù)人社部發(fā)布的數(shù)據(jù)，目前有23個省份出臺大病保險實施方案，確定120個試點城市，這一政策正在迅速鋪開。但鄭秉文認(rèn)為，大病醫(yī)保政策成功的前提在于引入競爭，然而近十年，社保體系中的市場因素不斷萎縮，行政干預(yù)的范圍和深度都在擴大。

上述大病醫(yī)保周年座談會上，原國務(wù)院醫(yī)改辦副主任徐善長透露，有省份提出由原有的基本醫(yī)保機構(gòu)經(jīng)辦，不用商保機構(gòu)，但他認(rèn)為，大病醫(yī)保下一步的發(fā)展，需要“引入商保機構(gòu)，引入競爭機制”。

醫(yī)保由公共和私人部門“混合提供”是公共治理的發(fā)展趨勢，商業(yè)保險因素介入，引入市場機制是中國大病醫(yī)保的根本出路。