再造“醫(yī)生”

學(xué)者楊念群先生在《再造“病人”》一書中曾經(jīng)引用了晚清小說(shuō)《醫(yī)界鏡》中的一段話：“現(xiàn)今醫(yī)界壞極，可靠的人，竟自不多，而病家請(qǐng)醫(yī)，又全是外行，以耳為目，不問其人之實(shí)學(xué)如何，治效若何，只要聽得名氣響的，便請(qǐng)他施治。及至服他的方子，無(wú)效，不怪醫(yī)者之貽誤，反說(shuō)已病至難醫(yī)?！?/p>

這是小說(shuō)家借人物之口對(duì)當(dāng)時(shí)醫(yī)界亂象的評(píng)價(jià)，其中可玩味之處頗多。晚清是舊秩序崩塌和新秩序萌芽的時(shí)代，醫(yī)界自不能外。一些蒙事兒的庸醫(yī)趁亂而起，庸醫(yī)誤人，家屬卻不怪他們，反倒自責(zé)；反觀當(dāng)下，患者及家屬一旦有所不滿，無(wú)論責(zé)任應(yīng)如何認(rèn)定，往往遷怒于醫(yī)院和醫(yī)生，醫(yī)患糾紛不絕。

這形成了一個(gè)鮮明的對(duì)照。凡事皆有因果。從醫(yī)生作為一種職業(yè)的本質(zhì)屬性，以及醫(yī)生在不同的社會(huì)經(jīng)濟(jì)安排中的位置等角度加以探究，可以窺見一些這種劇烈轉(zhuǎn)變發(fā)生的原因。這樣的發(fā)現(xiàn)也可以為醫(yī)療領(lǐng)域的改革提供參考。

理解醫(yī)生：權(quán)力的視角

哲學(xué)家培根說(shuō)，知識(shí)就是權(quán)力（Knowledge is power）。我們都習(xí)慣了“知識(shí)就是力量”這一約定俗成的翻譯方式，要以另一種方式接受這個(gè)著名的論斷并不容易；然而，理解知識(shí)與權(quán)力的對(duì)應(yīng)關(guān)系，醫(yī)學(xué)提供了一個(gè)最鮮活生動(dòng)的例證。

人吃五谷雜糧，沒有不生病的。如蘇珊·桑塔格所言，“疾病是生命的陰面，是一重更麻煩的公民身份?！奔膊〉谋M頭是死亡，恐懼死亡是人的本能。在“疾病王國(guó)”中，醫(yī)生便是國(guó)王。對(duì)病人而言，醫(yī)生不但是主宰，也是希望；醫(yī)生不但提供技術(shù)性的幫助，還承載著道德性的含義。

每個(gè)人在就醫(yī)的過程中都可以直接地體會(huì)到知識(shí)是如何轉(zhuǎn)化為權(quán)力的。在醫(yī)生面前，每個(gè)人都要放下日常生活中的羞恥感，讓身體回歸到一堆器官的組合的本質(zhì)。這種權(quán)力關(guān)系在外科手術(shù)進(jìn)行的時(shí)刻最尖銳地凸顯出來(lái)，病人允許醫(yī)生將自己的身體切開，生死全憑他決定。

另一方面，自古（無(wú)論中外）宗教與醫(yī)學(xué)形影不離，古人將疾病視為上天的懲罰，那么治療疾病就暗示著與上天溝通的能力。在這種想象中，對(duì)身體奧秘的通曉意味著對(duì)宇宙奧秘的通曉，進(jìn)而，對(duì)身體的拯救與對(duì)精神的拯救便被視為不可分割的事。醫(yī)生于是被視為一個(gè)神圣的職業(yè)。這種意象一直延伸到現(xiàn)代，魯迅從“學(xué)醫(yī)”到“從文”的轉(zhuǎn)換以及在這二者（救治身體與改變精神）之間建立起的聯(lián)系，都表明醫(yī)學(xué)知識(shí)在知識(shí)體系中的特殊性和醫(yī)生在所有行業(yè)中的特殊性。

在中國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)中，醫(yī)生對(duì)病人的支配權(quán)力不像當(dāng)代這么大。在向現(xiàn)代化轉(zhuǎn)型的過程中，醫(yī)生的角色發(fā)生了深刻變化。

中醫(yī)的基本診斷方式“望聞問切”，其中“問”是指詢問病人的癥狀。老話說(shuō)，“久病成醫(yī)”，病人的主觀感受和判斷在整個(gè)診治過程中占據(jù)一席之地，病人對(duì)自己的治療有一定的發(fā)言權(quán)。挪用時(shí)髦的政治學(xué)話語(yǔ)，可以說(shuō)，中醫(yī)診治是比較“民主化”的。隨著西醫(yī)的侵入和普及，醫(yī)生的“獨(dú)裁”隨著醫(yī)院的出現(xiàn)而出現(xiàn)。

醫(yī)生與病人之間高度不對(duì)等的權(quán)力關(guān)系，意味著醫(yī)生這個(gè)行業(yè)要具有獨(dú)特的職業(yè)道德，即所謂“醫(yī)者父母心”。醫(yī)生應(yīng)以如父母對(duì)子女般的責(zé)任心對(duì)待病人；相應(yīng)地，全社會(huì)給醫(yī)生以高度的尊重作為回報(bào)。

以前中國(guó)沒有醫(yī)院，醫(yī)生要么坐堂，要么出診，治療的空間是家庭。醫(yī)院在西醫(yī)傳入之后才出現(xiàn)，中國(guó)的醫(yī)院脫胎于近代傳教士建立的教堂。按?？碌恼f(shuō)法，醫(yī)院和學(xué)校、軍隊(duì)、監(jiān)獄等一樣，是規(guī)訓(xùn)（discipline）的重要場(chǎng)所，在醫(yī)院中，醫(yī)生對(duì)病人的絕對(duì)權(quán)威得以確立和維持。

醫(yī)生權(quán)威的背后其實(shí)是理性的權(quán)威。在今天的醫(yī)院里，不僅病人對(duì)診治沒有發(fā)言權(quán)，醫(yī)生的發(fā)言權(quán)其實(shí)也是有限的，真正的權(quán)威是各種冷冰冰的醫(yī)學(xué)儀器。正如李敖所嘲笑的，現(xiàn)在的醫(yī)生，一旦停電就不會(huì)看病了。

醫(yī)德與醫(yī)生的經(jīng)濟(jì)生活

醫(yī)生與病人之間高度不對(duì)等的權(quán)力關(guān)系，意味著醫(yī)生這個(gè)行業(yè)要具有獨(dú)特的職業(yè)道德，即所謂“醫(yī)者父母心”。醫(yī)生應(yīng)以如父母對(duì)子女般的責(zé)任心對(duì)待病人；相應(yīng)地，全社會(huì)給醫(yī)生以高度的尊重作為回報(bào)。這是良好的醫(yī)患關(guān)系的基礎(chǔ)。

醫(yī)德的存在需要一定的經(jīng)濟(jì)形式作為土壤。既然是一個(gè)職業(yè)，作為個(gè)人的醫(yī)生就要靠行醫(yī)養(yǎng)家糊口；作為一個(gè)行業(yè)，醫(yī)生的存在有賴于大的社會(huì)經(jīng)濟(jì)背景。建國(guó)前后，全國(guó)大部分的醫(yī)生集中于浙江和廣東，因?yàn)榻^大多數(shù)地區(qū)太窮了，以至于沒有足夠的社會(huì)剩余來(lái)養(yǎng)活醫(yī)生這個(gè)行業(yè)。

傳統(tǒng)社會(huì)里醫(yī)生行醫(yī)大體有兩種辦法：一是出診，病人家庭要雇轎子把醫(yī)生接來(lái)，在醫(yī)生看病開方后備酒飯款待，然后送一個(gè)紅包，數(shù)目視家庭情況而定；另一種是坐診，病人上門請(qǐng)醫(yī)生看病開方，然后自覺地放一個(gè)紅包在桌上，同樣數(shù)目不限。

付診費(fèi)，而不是明碼實(shí)價(jià)地購(gòu)買醫(yī)療服務(wù)，這就把經(jīng)濟(jì)關(guān)系用一層溫情脈脈的面紗包裹了起來(lái)。義診也是很多醫(yī)生行醫(yī)生涯的一部分。據(jù)說(shuō)，坐堂行醫(yī)起源于醫(yī)圣張仲景，他在任長(zhǎng)沙太守期間，每逢初一和十五就坐在衙門大堂上，免費(fèi)給窮苦百姓看病。

于是，傳統(tǒng)的行醫(yī)制度就在一定的社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展條件下讓盡可能多的人看得起病，不至于因?yàn)樨毟F而求醫(yī)無(wú)門。這樣，醫(yī)生整體上就贏得了社會(huì)的尊敬。這是典型的波蘭尼式的“嵌入”式經(jīng)濟(jì)活動(dòng)，即經(jīng)濟(jì)行為服從人的社會(huì)性，而不是相反；它與道德是相輔相成的，而不是敵對(duì)的。

并且，傳統(tǒng)醫(yī)療領(lǐng)域下，“醫(yī)藥分離”，醫(yī)生只負(fù)責(zé)看病開方，病人拿到藥方再去藥房抓藥，醫(yī)生的收入與賣藥無(wú)關(guān)。魯迅在《<吶喊>自序》中簡(jiǎn)略地回顧了其父生病期間的往事，提到了3個(gè)關(guān)鍵點(diǎn)，質(zhì)鋪（當(dāng)鋪）、藥店、開方的醫(yī)生。前兩者是商業(yè)化的機(jī)構(gòu)，“從小康人家而墜入困頓”主要是它們?cè)斐傻模绕涫亲鳛榻鹑跈C(jī)構(gòu)的當(dāng)鋪，從魯迅的筆下可以感覺到他的怨氣（“從一倍高的柜臺(tái)外送上衣服或首飾去，在侮蔑里接了錢”）；而對(duì)醫(yī)生，魯迅的抱怨只是“所用的藥引也奇特”。

在這種醫(yī)療模式下，醫(yī)生的收入相對(duì)而言仍是高的，當(dāng)然這是理所應(yīng)當(dāng)?shù)?，一個(gè)受人尊重的職業(yè)需要相對(duì)體面的生活與之相稱。甚至在上世紀(jì)70年代，赤腳醫(yī)生的收入也高于一般農(nóng)民。

赤腳醫(yī)生繼承了傳統(tǒng)醫(yī)生的很多特點(diǎn)，比如植根于熟人社會(huì)，不把自己的技能直接作價(jià)出售，收入與藥品無(wú)關(guān)等。楊念群在《再造“病人”》一書中大量使用了對(duì)當(dāng)年的赤腳醫(yī)生的訪談，表明他們比普通社員掙更多的工分，而且普遍受到尊敬和愛戴，村干部到農(nóng)民家有可能挨罵，但赤腳醫(yī)生進(jìn)家門，農(nóng)民會(huì)用最好的飯菜招待。

醫(yī)德是與醫(yī)生的這種經(jīng)濟(jì)生活相適應(yīng)的。在這種機(jī)制下，醫(yī)生的生活有保障，沒有從病人身上掙錢的欲望，可以將救死扶傷放在首位；相應(yīng)地，病人并不覺得受到了醫(yī)生的盤剝，并且感念醫(yī)生的幫助。俗話說(shuō)，“治得了病，治不了命”，即便病人不治死亡，家屬也一般不會(huì)責(zé)怪醫(yī)生。如果像今天這樣，一旦病人有事就要找醫(yī)生算賬，恐怕醫(yī)生這個(gè)行業(yè)早就滅絕了。

良性的醫(yī)患關(guān)系便建立在這樣的基礎(chǔ)上。于是在混亂時(shí)期才會(huì)出現(xiàn)開頭所說(shuō)的那種庸醫(yī)也不被追究的狀況，因?yàn)橛贯t(yī)消費(fèi)的是長(zhǎng)久以來(lái)積累下來(lái)的全社會(huì)對(duì)醫(yī)生的信任。

救救醫(yī)生

如今，對(duì)醫(yī)生的尊重和信任在我們的社會(huì)中幾乎消失了。

這種尊重和信任發(fā)生在醫(yī)生的雙重轉(zhuǎn)變之后：與傳統(tǒng)時(shí)期相比，一方面是醫(yī)生相對(duì)病人而言絕對(duì)增長(zhǎng)的權(quán)威，另一方面是醫(yī)生經(jīng)濟(jì)生活模式的轉(zhuǎn)化，醫(yī)生不再是接受社會(huì)“供養(yǎng)”的行業(yè)，而是成了在市場(chǎng)上出售專業(yè)技能的逐利者。

醫(yī)生和病人之間高度不對(duì)等的權(quán)力關(guān)系，意味著醫(yī)療領(lǐng)域天然具有反市場(chǎng)的一面。市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)假定買賣雙方通過博弈可以達(dá)到均衡，但在醫(yī)療領(lǐng)域，這個(gè)假定永遠(yuǎn)只能是假定。醫(yī)患雙方只能是形式上平等的賣方和買方，一旦醫(yī)生成了逐利者，極度不對(duì)等的權(quán)力關(guān)系可以將市場(chǎng)交換關(guān)系輕易地轉(zhuǎn)化為一方對(duì)另一方的剝奪。哪怕醫(yī)生是負(fù)責(zé)任的，沒有濫用自己的權(quán)力，也很難輕易就打消病患一方的顧慮。

這不是什么新發(fā)現(xiàn)。?？律踔琳J(rèn)為，醫(yī)生的服務(wù)應(yīng)該免費(fèi)，這樣才能與其職業(yè)的神圣屬性相配。跟隨晏陽(yáng)初搞鄉(xiāng)村建設(shè)試驗(yàn)的公共衛(wèi)生學(xué)家陳志潛早在上世紀(jì)30年代就指出，“一般人民的心理不容許科學(xué)與商業(yè)同時(shí)同等的發(fā)展。打鹽水一針，收大洋十元，是日見不鮮的事實(shí)，就蠻可以證明醫(yī)學(xué)商業(yè)化后必定流于欺騙。最漂亮的醫(yī)生，應(yīng)用最漂亮的器具與語(yǔ)言，專門伺候社會(huì)上極少數(shù)的闊老爺姨太太，是今日社會(huì)上大多數(shù)知名醫(yī)師的勾當(dāng)。這種欺騙與偽飾的形態(tài)，絕對(duì)是一種科學(xué)商業(yè)化后的結(jié)果，與中國(guó)人民健康毫無(wú)關(guān)系。”

多年來(lái)，我國(guó)公立醫(yī)院的醫(yī)生收入大多數(shù)都要靠醫(yī)院自己從病人身上去掙，而掙錢的方式無(wú)非就是“以藥養(yǎng)醫(yī)”。在這種機(jī)制下，有些醫(yī)生開大處方、讓病人做不必要的檢查等也有迫不得已的成分，畢竟醫(yī)生也要吃飯。和被看病難、看病貴壓得喘不過氣來(lái)的病人一樣，醫(yī)護(hù)人員也是逐利性公共醫(yī)療制度的受害者。

要緩解醫(yī)患關(guān)系的緊張，就得直面醫(yī)患關(guān)系的反市場(chǎng)的一面。國(guó)家應(yīng)當(dāng)承擔(dān)起責(zé)任，讓作為醫(yī)療體系主體的公立醫(yī)院徹底回歸公益屬性，可以考慮采用財(cái)政撥款直接為醫(yī)護(hù)人員支付體面工資的形式替代舊模式下的社會(huì)“供養(yǎng)”，讓醫(yī)生重新以服務(wù)者的形象在病人面前出現(xiàn)，讓道德的光環(huán)重新回到醫(yī)生的頭上。

這不僅是為廣大人民的健康負(fù)責(zé)，也是為了拯救醫(yī)生這個(gè)古老的神圣的行業(yè)。