醫(yī)患關系十年演變

“我買的是一張單程票，來了就沒打算回去，要死不妨把你們帶上?！边@是北京市醫(yī)調(diào)委的調(diào)解員鄭平林遇到的一次最嚴重的威脅。對她發(fā)出警告的是一名30多歲的外地男性。2011年9月，他67歲的父親因患有慢性阻塞性肺病在北京某三甲醫(yī)院接受治療，幾次手術后死亡。他便認定醫(yī)院應該負全部責任，索賠200萬。

鄭平林接手這件醫(yī)療糾紛之前，無法接受賠償金額的院方一直都寄希望于將事態(tài)控制在“私了”范圍內(nèi)，科主任甚至動用黑道的朋友打聽對方，還沒等到回信，就被“反制”?！八o科主任打電話說，你還通過大哥找我，不要打聽了，什么都問不到。不過你的家庭住址、孩子在哪里上學，我倒是都知道?！编嵠搅只貞浀?，科主任的行為激怒了死者家屬，醫(yī)院這才預感事情可能會向極端演化，最終愿意放下身段向醫(yī)調(diào)委求助。

前后約談了四五次，激烈的對抗態(tài)度逐漸緩和。醫(yī)調(diào)委認定醫(yī)院承擔主要而非全部責任，死者生前接受的右上葉支氣管活瓣閥置入肺解壓術是一項新技術，雖然得到了國家藥監(jiān)局的審批，但是涉事醫(yī)院并沒有得到開展這項技術的許可。至于索賠金額，雙方各讓一步，最后達成了數(shù)十萬的賠償協(xié)議?？偨Y(jié)這次還算成功的調(diào)解，鄭平林自認是她的“心理戰(zhàn)”發(fā)揮了關鍵作用，所謂“心理戰(zhàn)”，也無非是倫常說教，但卻化解了有可能導致嚴重后果的沖突。

醫(yī)方的傲慢與患方的過激，這是中國每年發(fā)生的數(shù)以萬計醫(yī)患糾紛中，最終走向?qū)沟钠瘘c。從言語和輕微的肢體沖突，到互相折磨，直至對醫(yī)生的傷害，每一起惡性事件的發(fā)生，都讓原本就在流失的信任更加脆弱。

醫(yī)療資源的極端不均衡分布，使得醫(yī)生與病人之間的沖突從“看病難”就開始了。此后每進展一步，都是對雙方信任程度的考驗。

當疾病不再只是生物學事件，而是社會事件，沖突的產(chǎn)生便不僅僅是溝通能夠解釋和解決的。醫(yī)患關系惡化的十余年，中國經(jīng)歷了兩輪醫(yī)改，對醫(yī)院屬性的再塑造、修正醫(yī)患消費關系的努力卻沒有轉(zhuǎn)化成為一張有效的藥方。如今已經(jīng)到了治標和治本必須雙管齊下的關鍵時期。

預期與落差

據(jù)衛(wèi)生部統(tǒng)計，2006年全國醫(yī)療糾紛事件共發(fā)生10248件，2009年上升為16448件，2010年進一步上升至17243件，較5年前增長68.3%。2012年起，惡性傷醫(yī)事件連續(xù)頻發(fā)?！肮t(yī)大第一附屬醫(yī)院殺醫(yī)案”、“北京同仁醫(yī)院砍傷醫(yī)生事件”、“溫嶺殺醫(yī)案”等相繼發(fā)生，醫(yī)生的執(zhí)業(yè)環(huán)境惡化，以至于每一起流血事件發(fā)生后，都會出現(xiàn)警察、保安嚴防死守的場面。

北京協(xié)和醫(yī)院門診的電腦鍵盤上多了一個黃色的SOS標簽，與醫(yī)院的信息中心直接聯(lián)系，遇到緊急情況，保安可以通過端口找到醫(yī)生所在的位置。盡管如消化科主治醫(yī)師吳東所說，“病人到了協(xié)和醫(yī)院這個中國最高醫(yī)學殿堂，虔誠到腿都軟了”，沖突還是不可避免。

防范措施的增加源于一次門診沖撞，一名乳腺癌患者沒掛上號，想找護士加號，但是已經(jīng)到了中午，專家精疲力竭，護士拒絕了她的請求，一語不合便發(fā)生了輕度的推搡。“嚴格來說，這并不能算醫(yī)患矛盾，因為她沒有掛上號，與醫(yī)院之間還沒有發(fā)生契約關系?！眳菛|說，除了防范，醫(yī)院一點辦法都沒有。醫(yī)療資源的極端不均衡分布，使得醫(yī)生與病人之間的沖突從“看病難”就開始了。此后每進展一步，都是對雙方信任程度的考驗。

“最安全的是ICU，病情一般都已經(jīng)很嚴重了，患者和家屬都有思想準備，而且ICU是全封閉的，家屬不知道里面發(fā)生了什么。相比之下，最不安全的是急診，急診室敞開大門、面向社會，一旦發(fā)生事情，根本控制不了?！眳菛|說，與病人身體發(fā)生直接接觸的科室風險比較高，以消化科為例，糾紛的產(chǎn)生主要源于內(nèi)鏡并發(fā)癥，由于有一些創(chuàng)傷性操作，內(nèi)鏡會產(chǎn)生并發(fā)癥，比如結(jié)腸鏡穿孔，從概率上說，做幾萬例肯定會碰到。

矛盾的產(chǎn)生除了治療造成的實際影響，還有預期。從北京醫(yī)調(diào)委受理醫(yī)療糾紛案件中所涉及的科室來看，骨科位居首位，其次是產(chǎn)科、婦科、普外科。北京醫(yī)調(diào)委副主任劉海英認為，骨科比較直觀，患者可直接看到、感受到治療效果和情況；而與帶病就診的患者心態(tài)不同，孕產(chǎn)婦是健康人，在孕育、生產(chǎn)過程中若出現(xiàn)偏差，心理上就很難接受。

預期與落差，讓雙方都感到委屈。每一次傷醫(yī)事件發(fā)生后，醫(yī)生們總會抱怨，普通人對現(xiàn)代醫(yī)學的膜拜產(chǎn)生了不切實際的幻想。在他們看來，比信息不對稱更難溝通的是雙方對于現(xiàn)代醫(yī)學的認知。花錢就能買到健康和生命的觀念讓醫(yī)生深有綁架感。他們希望走下技術的神壇，被治療者能夠釋然看待未知和無常。

但與他們相對的患者一方，則早已把醫(yī)生這一群體，從道德的神壇上拉了下來，如果再突破技術這一底線，將更加無法容忍。

公立醫(yī)院市場化之后，以藥養(yǎng)醫(yī)的盈利模式形成，醫(yī)院將掙錢指標下放到科室、醫(yī)生。過度醫(yī)療和潛規(guī)則的大行其道使醫(yī)務人員賺黑心錢的職業(yè)形象被固化。

“有個門診病人跟我說，花了500塊才掛上我的號。更可氣的是，有的號販子會跟病人說，錢是給醫(yī)生的，他只是一個跑腿的?！眳菛|感到悲哀。他也不會去跟病人解釋。“說多了就好像我真的拿了錢一樣?！?/p>

患方對醫(yī)方的道德不信任和技術仰賴割裂，醫(yī)術上的失誤很容易被歸罪于醫(yī)德的淪喪。委托與服務關系因此變得敏感且扭曲，梳理近10年的醫(yī)療糾紛案例便可以看到，護士未能一針扎成功、醫(yī)生拒開夸大病情的證明、要求探望被拒，這些看起來并不足以產(chǎn)生沖突的事由都會使雙方情緒驟然爆發(fā)。

心理博弈

醫(yī)療糾紛的增加伴隨著公立醫(yī)院市場化的開始。整個上世紀90年代，處理依據(jù)是《醫(yī)療事故處理辦法》，由于一次性最高限額補償只有幾千元，這一時期，患者維權獲益較低。2002年出臺的《醫(yī)療事故處理條例》（以下簡稱《條例》）增加了賠償數(shù)額，意在改善患者的弱勢地位，卻將醫(yī)患糾紛引導向了更加復雜的關系，此后十余年，不斷升級。

2002年舉證責任倒置的規(guī)定，要求醫(yī)生在醫(yī)療糾紛中要證明自己無過。這一點現(xiàn)在被普遍認為是過度醫(yī)療的開端，醫(yī)生為了避免有一天對簿公堂時無法自證清白，用“可做可不做的檢查都做”的方式提早準備“證據(jù)”。

而糾紛解決機制在實踐中可能進一步激化矛盾。盡管《條例》在醫(yī)療事故鑒定的組織者方面做出了修改，由衛(wèi)生局變成醫(yī)學會，但醫(yī)學會與衛(wèi)生局的天然聯(lián)系、醫(yī)學會鑒定人不出庭接受質(zhì)證意味著不需要承擔責任等，這都讓患方對醫(yī)療事故鑒定存疑。而醫(yī)療事故與醫(yī)療過錯的“二元化”更是激化矛盾的原因之一。醫(yī)療事故鑒定與醫(yī)療過錯司法鑒定分別由醫(yī)學會和社會鑒定機構承擔，這使得醫(yī)療糾紛訴訟很難達成共識，醫(yī)方千方百計利用《條例》將訴訟納入醫(yī)療事故鑒定軌道；而患者則將醫(yī)療事故鑒定視為“陷阱”，爭取做司法鑒定。

而2003年最高法院《關于人身損害賠償?shù)乃痉ń忉尅烦雠_后，使“二元化”的訴訟之外，又產(chǎn)生了“二元化”的賠償標準，訴訟變得更加容易產(chǎn)生爭議?！搬t(yī)療事故”侵權適用《條例》規(guī)定的低標準，只賠精神損失費，不賠死亡賠償金和殘疾賠償金。而“非醫(yī)療事故”則適用《人身損害賠償司法解釋》的高標準。

時至今日，法學界不少人士依然認為《醫(yī)療事故處理條例》是一部“惡法”，違背了應有正義和公平原則，毫不顧忌站在醫(yī)療機構一邊，是醫(yī)患關系惡化的開端。長期專注于醫(yī)療糾紛訴訟的學者卓小勤認為，醫(yī)患矛盾加劇的原因有很多，曾經(jīng)作為調(diào)整醫(yī)患關系主要工具的《條例》責無旁貸，甚至可以說起到了主要作用。

2005年開始，醫(yī)患沖突的流血事件增多，職業(yè)化醫(yī)鬧開始出現(xiàn)?！?013年最高院關于尋釁滋事的司法解釋出來之前，醫(yī)患糾紛公安局是不愿意介入的。所以，出現(xiàn)了醫(yī)患雙方都依靠黑社會的現(xiàn)象?；挤秸液谏鐣[事、設靈堂。醫(yī)院平事也要靠黑社會?！眳菛|說，北京某家醫(yī)院的腫瘤患者對著二環(huán)路廣播，宣泄對醫(yī)院的不滿，警察也不敢管，怕執(zhí)法過程中患者出現(xiàn)意外。醫(yī)院最后不得不找黑道的朋友才平息了這場紛爭。

隨著2009年流血沖突的升級，《侵權責任法》被寄予緩解醫(yī)患矛盾的希望。2009年底通過的《侵權責任法》摒棄了以往舉證責任盡歸醫(yī)院一方的機制設計，“平衡”了醫(yī)患雙方的舉證責任。醫(yī)療訴訟中將不再有“醫(yī)療事故”的提法。“二元化”訴訟方式被正式統(tǒng)一為“涉及醫(yī)療侵權的訴訟”，因侵權行為致人死亡應支付死亡賠償金，意在引導患者通過訴訟理性維權。

然而，在現(xiàn)實中，高額死亡賠償金使院方與患方的對峙心理發(fā)生了微妙變化，一旦走向訴訟，醫(yī)院有可能面臨幾十萬、上百萬的賠償金額，所以更傾向于“私了”的方式，而醫(yī)院因忌憚高額賠償采取的遮掩和推諉讓患方更相信“大鬧大賠、小鬧小賠”才是唯一的解決路徑?；挤綄τ诰S權成本和周期的考慮、院方對訴訟代價的權衡使“私了”在醫(yī)療糾紛中的權重上升，走向非理性的可能因此增加。

從2009年開始，多個地方陸續(xù)出臺了禁止“私了”的規(guī)定，設置限額。從1萬元到3萬元不等，索賠金額超出這一范圍的，應當通過人民調(diào)解或訴訟方式予以解決。然而，第三方的中立性尚未被醫(yī)患認可的前提下，“私了”仍然是一個最不壞的選擇。多名醫(yī)院人士對《南風窗》記者表示，“只要到了法院，很少有醫(yī)院不賠錢的?！薄拌b定機構怕被患者鬧，就算醫(yī)院沒有過錯，多少也要挑些毛病，侵犯了病人的知情權、病歷書寫不規(guī)范，這兩個毛病是最容易找的?！蹦翅t(yī)院醫(yī)患辦主任抱怨，現(xiàn)在的法律環(huán)境對醫(yī)院很不利。醫(yī)院的抱怨不難理解，舉證責任、賠償數(shù)額的變化，讓他們體會到了權威性、話語權的剝奪感，一度高高在上的他們無法適應。

就這樣，從2002年開始的十余年中，醫(yī)患關系經(jīng)歷了惡化、撕裂、流血升級，并且依然沒有好轉(zhuǎn)的趨勢。一些政策與法律沒有發(fā)揮有效調(diào)節(jié)作用，反而很容易成為醫(yī)患心理博弈的影響因素，制造了更加緊張的關系。

和解是可能的嗎？

醫(yī)療糾紛不可避免，而如何阻止擦槍走火，醫(yī)院這個第一現(xiàn)場能否建立防火墻就顯得至關重要。北京市積水潭醫(yī)院醫(yī)患辦主任陳偉對“溫嶺殺醫(yī)案”的行兇者連恩青的陳述印象深刻。“他連續(xù)找了40多次，醫(yī)院都沒有人重視，醫(yī)院的專業(yè)部門為什么不積極介入呢？”陳偉說，以她的經(jīng)驗來看，80%的投訴通過解釋和相互溝通是能夠解決的，醫(yī)療機構應該建立專業(yè)的醫(yī)患關系部門。

2009年，《醫(yī)院投訴管理辦法》出臺后，醫(yī)療機構開始設置相應的職能部門。然而，由于衛(wèi)計委對機構設置并沒有統(tǒng)一要求，內(nèi)部投訴并沒有起到很好的作用?！坝械尼t(yī)院叫客服，有的叫社工部，醫(yī)療糾紛處理只是他們工作的一部分。基本上都是臨時應對、倉促形成?！?/p>

陳偉說，很多醫(yī)院把投訴分得太細，比如黨辦管服務態(tài)度問題，門診部管門診的一些小投訴，紀檢管醫(yī)德醫(yī)風，醫(yī)務處處理具體的醫(yī)療糾紛，這樣的設置貌似很細致，但在實踐中就會發(fā)現(xiàn)，病人不滿往往涉及多方面的問題，很容易造成醫(yī)院的多個部門之間互相推諉，使矛盾激化。

作為北京市第一家將醫(yī)患辦作為一個職能部門由院長直接領導的醫(yī)院，積水潭醫(yī)院更愿意把糾紛引導到醫(yī)調(diào)委?！?011年，我們醫(yī)院的訴訟案有20多個，去年只有5個，醫(yī)調(diào)委還是發(fā)揮了很多作用?！标悅フf。

而作為第二道防線的醫(yī)調(diào)委，要想獲得雙方的信任，需要同時兼具專業(yè)性和中立性。事實上，醫(yī)調(diào)委的天然屬性決定了它很難發(fā)揮應有的功能。2006年起，各地都開始著手成立醫(yī)調(diào)委，截至目前，全國共建立醫(yī)療糾紛人民調(diào)解委員會3396個。但由于掛靠在行政機關之下，并且出資人多是保險公司，并不為患方所信任?！氨本┽t(yī)調(diào)委的前身是醫(yī)療糾紛調(diào)解中心，掛靠在衛(wèi)生法學會，以前是保險公司出資，所以，賠多少錢基本上就是保險公司拍板，通常會把賠償金額壓得很低?，F(xiàn)在經(jīng)費是政府給的，我們就能自己說了算了?！北本┽t(yī)調(diào)委副主任劉方說。

盡管在醫(yī)調(diào)委自己看來，獨立性比從前有更大改變，但是距離獲取信任還有一段距離?！昂芏嗷颊卟⒉恍湃挝覀儯X得我們跟醫(yī)院是一伙的，患方有時候會說，你們走吧，我們不需要第三方?！编嵠搅终f。

醫(yī)調(diào)委扮演的角色成功與否，決定了糾紛最終走向和解、破裂、還是訴訟。他們必須以最快的辦法分析醫(yī)療過錯，承擔一部分相當于醫(yī)療鑒定的功能。既不能刻意引導患者索賠，也不能跟醫(yī)院過多分析訴訟中可能面臨哪些指控?！耙驗獒t(yī)院要事先準備證據(jù)的話，是很容易做到的。”鄭平林說。無論是不是和解，只要走向合理合法維權，就算是成功了。

行政手段能否奏效

近幾年，政府也在著手改善醫(yī)療行業(yè)的形象。2009年開始的新醫(yī)改明確了公立醫(yī)院向公益性回歸的思路，抑制公立醫(yī)院的逐利沖動、以醫(yī)?？刂漆t(yī)療費用，以及規(guī)范醫(yī)生的收入，乃至重塑醫(yī)德。最近，國家衛(wèi)計委還要求從5月1日起，全國二級以上醫(yī)療機構，在患者住院24小時內(nèi)，均須和患者簽訂《醫(yī)患雙方不收和不送“紅包”協(xié)議書》，雙方承諾不收、不送紅包以及貴重的物品。

這些思路里面，有治本的，也有治標的。在治本需要時間的情況下，行政化手段日益增多。其初衷和效果出現(xiàn)了相悖的現(xiàn)象。特別是，對醫(yī)院行政化“打壓”緩解“看病難”和“看病貴”似乎不但沒有化解“民怨”，反而激起了“醫(yī)怨”。

“北京有很多醫(yī)院都規(guī)定門診不能限號，我曾經(jīng)嘗試過一次，7小時看了50多個病人，盡管那天做了充分的準備，到最后真的沒有精力了?！眳菛|說，后來他明確跟院長表示，如果政府逼迫醫(yī)生不限號，他就辭職?！拔医裉焓?個半小時內(nèi)看了23個病人，初診的要花二三十分鐘，這個速度在很多醫(yī)院是非常慢的，有的醫(yī)院都可以看100個了?！?/p>

“現(xiàn)在有的醫(yī)院還規(guī)定，醫(yī)?；颊呤自\不準花超多少錢，醫(yī)生還不能跟病人明說，就變成了這么一個情況，首診既要把病人糊弄走，還不能讓他投訴。”吳東說，政府用醫(yī)保來控制醫(yī)療費用，但是不去研究哪個環(huán)節(jié)是可以省的，就是簡單劃一個餅，只能這么多，醫(yī)院就劃給科室，科室再劃給醫(yī)生，最后吃虧的還是病人。

一個醫(yī)患雙方都感到安全的醫(yī)療環(huán)境是社會底線，重建醫(yī)患關系，公立醫(yī)院的運行方式、醫(yī)生的職業(yè)屬性和價值、醫(yī)患糾紛解決機制都需要重新梳理和塑造，唯其如此，才有可能實現(xiàn)修復與彌合。這是目前日益增多的行政化控制手段遠遠解決不了的問題。