拉力螺釘結(jié)合重建鋼板固定治療髖臼橫斷骨折

劉天峰 楊波　郝紅霞

【摘要】目的回顧分析髖臼前后柱螺釘結(jié)合重建鋼板固定治療髖臼橫斷骨折的療效。方法本組患者共36例，采用Kochher-Langenback入路14例，髂腹股溝入路12例，擴(kuò)展型髂股入路6例，前后聯(lián)合入路4例。本組病例中采用后路重建鋼板結(jié)合前柱螺釘固定21例，前路重建鋼板結(jié)合后柱螺釘固定15例。結(jié)果隨訪時(shí)間6-27個(gè)月，平均19.6個(gè)月。復(fù)位評(píng)估參照Matta標(biāo)準(zhǔn)，解剖復(fù)位22例（61.11%）；滿意復(fù)位10例（27.78%）。結(jié)論髖臼前后柱螺釘固定結(jié)合鈦板治療髖臼橫斷骨折，創(chuàng)傷較少，固定堅(jiān)強(qiáng)，治療效果良好。

【關(guān)鍵詞】髖臼橫斷骨折；內(nèi)固定

doi：10.3969/j.issn.1004-7484（s）.2014.01.113文章編號(hào)：1004-7484（2014）-01-0108-01

髖臼骨折由于位置較深，解剖復(fù)雜，復(fù)位固定困難，并發(fā)癥多等原因，一直是骨科領(lǐng)域的難題。隨著髖臼骨折治療的理論臨床研究的發(fā)展，髖臼骨折的手術(shù)也逐漸得到了推廣和普及，但隨之而來(lái)也出現(xiàn)了很多問(wèn)題，如創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、異位骨化、感染、骨折不愈合和畸形愈合等問(wèn)題，嚴(yán)重影響了關(guān)節(jié)功能，值得我們重新考慮手術(shù)治療的一些與手術(shù)技術(shù)有關(guān)的問(wèn)題。髖臼橫斷骨折作為其中的一種特殊類型，在致傷機(jī)制、骨折表現(xiàn)和治療方法上均有其特殊性。自2008年3月——2010年9月應(yīng)用髖臼前后柱拉力螺釘固定技術(shù)治療橫斷髖臼骨折36例，總結(jié)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料36例中男23例，女13例；年齡28-65歲（平均39.4歲）；就診時(shí)合并休克15例，內(nèi)臟損傷6例，顱腦損傷4例，肢體多發(fā)性骨折5例，坐骨神經(jīng)損傷1例；致傷原因：車禍18例，墜落14例，壓砸傷4例。

1.2影像學(xué)檢查及骨折分類本組病例均常規(guī)拍攝患髖正位和Judet斜位片（包括髂骨斜位和閉孔斜位片），骨折表現(xiàn)為髖臼部被橫斷而分離為上方的髂骨和下方的坐恥骨，正位和斜位片均顯示前唇線、后唇線、髂恥線、髂坐線于同一平面橫斷，其中15例遠(yuǎn)側(cè)骨折端伴股骨頭內(nèi)移，21例伴后壁骨折，12例股骨頭后脫位；患者常規(guī)行CT掃描，以顯示X線片難以反映的關(guān)節(jié)內(nèi)碎骨塊、股骨頭骨折等。36例病人均有前柱骨折，恥骨支平均向內(nèi)移位5.3mm，有12例病人合并有坐骨支骨折，坐骨支平均內(nèi)移3.9mm。

1.3治療方法①術(shù)前準(zhǔn)備：本組病例中相當(dāng)一部分病人為復(fù)合傷，其中合并顱腦損傷、內(nèi)臟損傷的病例在外科處理病情穩(wěn)定后轉(zhuǎn)入我科治療，多發(fā)性骨折合并休克的病人先進(jìn)行抗休克治療及部分開放性骨折的手術(shù)治療，合并髖關(guān)節(jié)脫位的病人先行手法復(fù)位，所有病人在病情穩(wěn)定后暫行股骨髁上骨牽引，重量為8-10kg，根據(jù)患者全身情況擇期行髖臼骨折的切開復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)。本組平均傷后11.5d手術(shù)。②手術(shù)方法：本組36例中采用Kochher-Langenback入路14例，髂腹股溝入路12例，擴(kuò)展型髂股入路6例，前后聯(lián)合入路4例。③骨折的復(fù)位和固定：骨折顯露后，借助各種髖臼骨折手術(shù)器械復(fù)位骨折，然后用塑形的重建鋼板固定骨折嚴(yán)重的前后柱，并用一枚長(zhǎng)的拉力螺釘經(jīng)后路固定前柱，或經(jīng)前路固定后柱，若合并骨盆骨折可一并固定，前路恥骨聯(lián)合和骶髂關(guān)節(jié)可用重建鋼板固定，后路骶髂關(guān)節(jié)可經(jīng)皮在C型臂X線下空心螺釘固定。本組病例中采用后路鋼板結(jié)合前柱螺釘固定21例，前路鋼板結(jié)合后柱螺釘固定15例。④術(shù)后處理：術(shù)后一般放置2-3根負(fù)壓引流管，2-3d后根據(jù)引流情況拔引流管，術(shù)后2-3d可坐起并行髖關(guān)節(jié)主動(dòng)功能鍛煉或借助CPM機(jī)被動(dòng)功能鍛煉，3-4周扶拐下地活動(dòng)，8-12周根據(jù)X線情況棄拐行走。

2結(jié)果

本組病例平均手術(shù)時(shí)間3.8h，術(shù)中平均失血量960ml。隨訪時(shí)間6-27個(gè)月，平均19.6個(gè)月。本組術(shù)后傷口無(wú)感染，骨折均獲愈合，內(nèi)固定物無(wú)松動(dòng)折斷。復(fù)位評(píng)估參照Matta標(biāo)準(zhǔn)，解剖復(fù)位22例（61.11%）；滿意復(fù)位10例（27.78%）；復(fù)位不滿意4例（11.11%）。關(guān)節(jié)功能按改良Merled Aubigne 6分法和Epstein標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定，優(yōu)23例（63.89%），良8例（22.22%），可3例（8.33%），差2例（5.56%），優(yōu)良率86.11%。并發(fā)癥異位骨化4例，按Brooker分級(jí)：I-II級(jí)3例，III-IV級(jí)的1例，影響關(guān)節(jié)活動(dòng)的1例；股骨頭壞死3例，均合并髖關(guān)節(jié)后脫位，其中2例為陳舊性骨折；深靜脈栓塞2例，經(jīng)非手術(shù)治療而愈；坐骨神經(jīng)醫(yī)源性損傷1例，經(jīng)治療6月后恢復(fù)；創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的5例，表現(xiàn)為關(guān)節(jié)間隙變窄，關(guān)節(jié)軟骨退變，骨贅形成。

3討論

3.1手術(shù)入路本組病例術(shù)前均根據(jù)X片、CT詳細(xì)了解骨折的類型，以選取不同的手術(shù)入路。前壁前柱伴后半橫形、橫形、“T”形骨折，骨折以向前移位為主采用髂腹股溝入路；后壁后柱伴前半橫形、橫形、“T”型骨折，骨折向后移位為主采用Kocher-Langen beck入路；擴(kuò)展型髂股入路可提供髂骨內(nèi)外板及髖臼前后柱的完全顯露，但易損傷臀上血管，造成髖外展肌的缺血壞死，橫行骨折、橫行伴后壁骨折，“T”形骨折、前柱和后柱骨折移位較大時(shí)，可采用此種手術(shù)入路。雙柱骨折移位較大時(shí)采用前后聯(lián)合入路。本組病例根據(jù)骨折移位情況，大部分采用單一手術(shù)切口，即使個(gè)別移位嚴(yán)重復(fù)雜而采用聯(lián)合入路的，因采用鋼板結(jié)合螺釘固定，減少了手術(shù)切口暴露及肌肉剝離，術(shù)中失血、術(shù)后感染和異位骨化的發(fā)生。

3.2正確的置釘技術(shù)由于髖臼周圍復(fù)雜的解剖結(jié)構(gòu)，細(xì)小的前后柱橫截面及前后柱弧形結(jié)構(gòu)的特點(diǎn)，在應(yīng)用拉力螺釘進(jìn)行髓內(nèi)固定時(shí)，技術(shù)要求高，如出現(xiàn)定位導(dǎo)針進(jìn)針點(diǎn)及進(jìn)針?lè)较虻钠?，螺釘容易進(jìn)入關(guān)節(jié)腔或不在髓腔內(nèi)，具體操作時(shí)一定要注意正確的置釘方法。如在復(fù)位后后柱置釘時(shí)，要求助手保持患者膝關(guān)節(jié)屈曲，髖關(guān)節(jié)屈曲并輕度外旋位，使坐骨神經(jīng)松弛，在骨盆腔的內(nèi)壁坐骨支中線向上延長(zhǎng)距弓狀線1.5cm的交點(diǎn)置入后柱螺釘。前柱因截面更小，進(jìn)釘要求更高。Mears和Rabash等建議于臼頂上方2.5cm為進(jìn)釘點(diǎn)，而Letournel和Judet[1]要求于臼頂上3-4cm處進(jìn)釘，并在直視或手指觸及髂恥棘下完成。

參考文獻(xiàn)

[1]王慶賢，張英澤，等.髖臼橫斷骨折不同內(nèi)固定方式的生物力學(xué)研究[J].中華物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)雜志，2001，23（5）：279-281.