計(jì)算機(jī)實(shí)時(shí)監(jiān)控系統(tǒng)在醫(yī)保管理中的應(yīng)用

畢菲

［摘要］ 建立健全醫(yī)療保險(xiǎn)制度，能夠?yàn)閱T工提供實(shí)惠方便的醫(yī)療服務(wù)，使職工的健康得到保障，是企業(yè)穩(wěn)定發(fā)展的重要舉措，但同時(shí)加大了企業(yè)保險(xiǎn)管理的難度，醫(yī)?；鹈媾R的壓力也越來(lái)越大，給企業(yè)醫(yī)保帶來(lái)新的挑戰(zhàn)。本文探討計(jì)算機(jī)實(shí)時(shí)監(jiān)控軟件的運(yùn)行，使醫(yī)?；鸬氖褂酶雍侠?。

［關(guān)鍵詞］ 企業(yè)醫(yī)保；實(shí)時(shí)監(jiān)控；運(yùn)行

doi : 10 . 3969 / j . issn . 1673 - 0194 . 2014 . 14. 034

［中圖分類號(hào)］F272.7［文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼］A［文章編號(hào)］1673 - 0194（2014）14- 0053- 02建立健全醫(yī)療保險(xiǎn)制度，能夠?yàn)閱T工提供實(shí)惠方便的醫(yī)療服務(wù)，使職工的健康得到保障，是企業(yè)穩(wěn)定發(fā)展的重要舉措。陽(yáng)煤集團(tuán)建立企業(yè)內(nèi)部醫(yī)保管理制度，實(shí)行門(mén)診住院統(tǒng)籌基金與個(gè)人賬戶相結(jié)合的政策，為員工提供服務(wù)的同時(shí)，企業(yè)保險(xiǎn)管理難度越來(lái)越大，醫(yī)?；鹈媾R的壓力越來(lái)越大，給企業(yè)醫(yī)保帶來(lái)新的挑戰(zhàn)。本文就信息技術(shù)對(duì)醫(yī)保管理運(yùn)用中存在的問(wèn)題及對(duì)策研究進(jìn)行了探索，提出解決問(wèn)題的一些方法和建議，對(duì)加強(qiáng)醫(yī)保的實(shí)時(shí)監(jiān)督、提高醫(yī)保管理水平、提高核算工作效率等具有十分重要的意義。

1實(shí)施計(jì)算機(jī)醫(yī)保監(jiān)控的必要性

1.１ 醫(yī)患矛盾的問(wèn)題

由于醫(yī)患雙方的信息不對(duì)稱，患者對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的選擇完全處于一種被動(dòng)狀態(tài)。各醫(yī)院為了生存和發(fā)展，為了獲得更多的醫(yī)?；穑T導(dǎo)職工多檢查、多治療，提供過(guò)渡的醫(yī)療費(fèi)用，提供過(guò)度的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目，醫(yī)生給患者開(kāi)大處方、小病大醫(yī)就是一種必然出現(xiàn)的情況。還有的醫(yī)院為了降低醫(yī)保機(jī)構(gòu)規(guī)定的藥費(fèi)比例，而采取不合理的空收治療費(fèi)等現(xiàn)象，加大了醫(yī)患之間的矛盾。

1.２ 職工門(mén)診費(fèi)用監(jiān)管力度不夠

在門(mén)診管理應(yīng)對(duì)中，針對(duì)醫(yī)保支付政策，企業(yè)醫(yī)保在為職工提供統(tǒng)賬結(jié)合的政策，在減輕職工負(fù)擔(dān)的同時(shí)，也出現(xiàn)了各種問(wèn)題。如，門(mén)診患者中，長(zhǎng)期患有慢性病的人數(shù)占相當(dāng)大的比例，為保障這部分群體的醫(yī)療資源需求的同時(shí)也帶來(lái)一系列的問(wèn)題，服務(wù)跟上了，漏洞增多了。也存在部分不法分子利用醫(yī)保政策倒藥賣(mài)藥的現(xiàn)象。

1.３ 免費(fèi)醫(yī)?？ǚ簽E使用

離休干部、符合離休條件的建國(guó)前參加工作的退休老工人、四級(jí)以上退休工殘作為企業(yè)中的特殊群體，為滿足他們的就醫(yī)需要，企業(yè)為他們辦理了免費(fèi)醫(yī)保卡，即就醫(yī)過(guò)程中的所有項(xiàng)目都是免費(fèi)的，全免人員看病，花起來(lái)很隨便，一人全免全家受益，出現(xiàn)小病大養(yǎng)、空掛床住院、醫(yī)生開(kāi)大處方等等現(xiàn)象，滋長(zhǎng)了免費(fèi)醫(yī)療卡濫用的不正之風(fēng)，造成醫(yī)?；鸬睦速M(fèi)。

1.４ 冒用醫(yī)?？ň歪t(yī)的問(wèn)題

醫(yī)院由于就醫(yī)者數(shù)量多，很難做到核對(duì)是否是本人持卡就醫(yī)。因此，出現(xiàn)了許多沒(méi)有醫(yī)保卡的員工或非本企業(yè)人員借用醫(yī)?？ǖ默F(xiàn)象，冒名開(kāi)藥、冒名檢查、冒名住院造成了醫(yī)療費(fèi)用的增長(zhǎng)，給社會(huì)帶來(lái)不正當(dāng)?shù)娘L(fēng)氣，也給企業(yè)增加了醫(yī)保費(fèi)用上負(fù)擔(dān)，造成醫(yī)療統(tǒng)籌金的大量流失。

2實(shí)時(shí)監(jiān)控軟件的設(shè)計(jì)的重點(diǎn)應(yīng)用

2.１ 完善信息系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)信息數(shù)據(jù)的共享

醫(yī)保實(shí)時(shí)監(jiān)控軟件采用Ｂ／Ｓ模式，將醫(yī)保管理信息和醫(yī)院管理系統(tǒng)整合在一起，既做到管理基本的醫(yī)院業(yè)務(wù)，又實(shí)現(xiàn)全部的醫(yī)保操作管理。門(mén)診掛號(hào)、門(mén)診收費(fèi)、住院處、系統(tǒng)參數(shù)、參保服務(wù)、醫(yī)保財(cái)務(wù)、醫(yī)保辦事處、門(mén)診藥房、住院護(hù)理站、住院藥房、藥庫(kù)管理等系統(tǒng)。醫(yī)院通過(guò)網(wǎng)絡(luò)終端將患者就醫(yī)過(guò)程實(shí)時(shí)傳輸至醫(yī)保中心。實(shí)現(xiàn)了醫(yī)保中心和各定點(diǎn)醫(yī)院的“一網(wǎng)融合”的網(wǎng)絡(luò)監(jiān)控系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)據(jù)的共享。

2.２ 量化限定藥品處方量

醫(yī)保實(shí)時(shí)監(jiān)控軟件設(shè)計(jì)醫(yī)保藥品最初錄入時(shí)按照藥品最小規(guī)格進(jìn)行了處方量的限制，計(jì)算機(jī)系統(tǒng)對(duì)所有醫(yī)保藥品的最大處方量自動(dòng)設(shè)限（急性病用藥３日量，普通用藥７日量，慢性病用藥１５日量），系統(tǒng)自動(dòng)計(jì)算藥品的天數(shù)并做記錄，患者取藥受到量化限制，在系統(tǒng)記錄時(shí)間內(nèi)，不得重復(fù)開(kāi)藥，亂開(kāi)藥的現(xiàn)象明顯減少。

2.３ 診療項(xiàng)目的監(jiān)管

通過(guò)醫(yī)保診療項(xiàng)目平臺(tái)對(duì)化驗(yàn)、檢查、治療進(jìn)行每天最大次數(shù)檢查的量化限定，醫(yī)院的醫(yī)務(wù)人員只能按診療項(xiàng)目標(biāo)準(zhǔn)、次數(shù)收費(fèi)，而且其診療的合理性，醫(yī)療收費(fèi)較以前明顯規(guī)范。

2.４ 慢性病種的監(jiān)管

醫(yī)保政策規(guī)定慢性病患者在門(mén)診取藥時(shí)，需提前建立慢性病檔案，醫(yī)保中心按國(guó)家慢性病診斷標(biāo)準(zhǔn)對(duì)慢性病患者進(jìn)行確認(rèn)，錄入計(jì)算機(jī)系統(tǒng)，系統(tǒng)對(duì)慢性病與特定用藥進(jìn)行對(duì)應(yīng)，職工未登記錄入慢性病，就醫(yī)對(duì)相應(yīng)的特定用藥不予劃價(jià)。有效地對(duì)?？扑幤愤M(jìn)行了管理。

2.５ 高額醫(yī)療費(fèi)的監(jiān)管設(shè)計(jì)

為防止不法人員的倒藥行為，醫(yī)保機(jī)構(gòu)實(shí)時(shí)監(jiān)控軟件開(kāi)展了藥費(fèi)的控制管理，對(duì)藥品的用量加以限制，也對(duì)患者門(mén)診費(fèi)用總額加以限制，軟件對(duì)患者就醫(yī)費(fèi)用進(jìn)行了門(mén)診藥費(fèi)限額，超過(guò)限額的處方，醫(yī)保辦事處工作人員核對(duì)門(mén)診病歷記載，在計(jì)算機(jī)系統(tǒng)中輸入此處方編號(hào)與費(fèi)用后，患者才能持卡在醫(yī)院辦理結(jié)算業(yè)務(wù)，有效地控制了醫(yī)院的藥品價(jià)格和項(xiàng)目收費(fèi)次數(shù)，進(jìn)一步加強(qiáng)了對(duì)醫(yī)院藥品價(jià)格、診療等項(xiàng)目的監(jiān)管。一定程度上對(duì)隨意借卡、隨意開(kāi)藥、冒名開(kāi)藥、冒名檢查、亂開(kāi)藥的現(xiàn)象進(jìn)行了控制。從而達(dá)到為醫(yī)?；颊吆侠碛盟?、合理醫(yī)治、合理使用醫(yī)保基金的目的

2.６ 出院審核費(fèi)用的監(jiān)管設(shè)計(jì)

實(shí)時(shí)監(jiān)控軟件根據(jù)住院就醫(yī)管理重點(diǎn)把握好“四個(gè)合理”和 “三個(gè)一致”，既合理檢查、合理治療、合理用藥、合理收費(fèi)；病情記錄和醫(yī)囑一致、醫(yī)囑和收費(fèi)清單一致、收費(fèi)清單和價(jià)格一致。醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)工作人員通過(guò)出院審核，在患者出院前提取其住院費(fèi)用明細(xì)，對(duì)照醫(yī)療機(jī)構(gòu)每天的出院病歷，逐一實(shí)時(shí)進(jìn)行審核和監(jiān)督，不合理費(fèi)用不予結(jié)算，杜絕了醫(yī)?；鸬睦速M(fèi)。

總之，醫(yī)保費(fèi)用的控制是對(duì)醫(yī)療工作的考驗(yàn)，只要制訂出規(guī)范細(xì)致的管理辦法，通過(guò)先進(jìn)的計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)化管理，再加上賞罰分明，一定能探索到更為合理有效的管理途徑。