兩種手術(shù)方法修復(fù)不完全性腭裂的臨床效果比較

展欣　姚志清　魯勇　王志勇

[摘要]目的：比較Sommerlad腭帆提肌重建術(shù)與Von Langenbeck法修復(fù)不完全腭裂的臨床效果 方法：143例不完全性腭裂患者接受手術(shù)修復(fù)，其中54例（年齡1～6歲，平均2.6歲）行Sommerlad腭帆提肌重建術(shù)修復(fù)（T1組）、89例（1～8歲，平均3.2歲）行Von Langenbeck法修復(fù)（T2組），術(shù)后1～4周隨診，采用臨床回顧性研究的方法比較兩組術(shù)后體溫、出血、感染、進(jìn)食、腭部穿孔率。結(jié)果：T1組平均術(shù)中出血量約18.6ml，T2組術(shù)中血量約34.2ml（P<0.01）；T1組術(shù)后1 例感染，5例發(fā)熱，1例繼發(fā)性出血；T2組術(shù)后4 例感染，21例發(fā)熱，3例繼發(fā)性出血（P<0.05）；T1組腭部穿孔3例，T2組腭部穿孔4例，兩組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論：Sommerlad腭帆提肌重建術(shù)修復(fù)腭裂創(chuàng)傷小、術(shù)后并發(fā)癥較少，推薦臨床應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞]腭裂；腭帆提?。恍迯?fù)

[中圖分類(lèi)號(hào)]R782 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A [文章編號(hào)]1008-6455（2014）14-1164-03

Clinical comparative study of two kinds of methods in surgical repair of isolated clefts

ZHAN Xin1，YAO Zhi-qing1，LU Yong2，WANG Zhi-yong2

（1.The Affiliated Stomatology Hospital， Medicial College of Nanjing University， Nanjing 210008，Jiangsu，China；2.Department of Oral and Maxillofacial Surgery，The Affiliated Stomatology Hospital，Medicial College of Nanjing University）

Abstract： Objective To compare the clinical effect of Sommerlad versus Von Langenbeck technique repair of isolated clefts. Methods A consecutive series of 143 children born with isolated cleft palate between 2005 and 2011.Experimental group： 54 cleft patients received palatopltsty with levator veli palatini retropositioning according to Sommerlad（ranged from 1 to 6 years， mean age 2.6 years）.Control group： 89 cleft patients received Von Langenbeck technique（ranged from 1 to 8 years，mean age 3.2 years）.From medical records，the variables of blood loss，diet，temperature changes，wound healing，bleeding and postoperative perforation were observed and analyzed. Results In experimental group，one case of postoperative infection was found in all cases，5 patients had fever，and 1 patients developed bleeding.There were 4 patients with postoperative infection，21 patients with fever and 3 patients developed bleeding in control group. There was significant difference in the two groups（P<0.05）.Postoperative cleft perforation occurred in 3 patients of experimental group， and 4 patients of control group（P>0.05）. Blood loss was higher using the Von Langenbeck technique（34.2m vs 18.6m，P<0.01）. Conclusion The cleft palate repair technique according to Sommerlad in this study has been shown to result in less hurt and good postoperative recovery.

Key words：cleft palate；levator veli palatini；repair

腭裂是口腔頜面部最常見(jiàn)的先天性畸形，影響除視力以外頜面部所有器官的形態(tài)與功能，目前外科手術(shù)仍是治療腭裂的主要方法。腭裂手術(shù)的主要目的是關(guān)閉腭部裂隙，重建軟腭肌肉的功能，達(dá)到腭咽閉合，為獲得正常的語(yǔ)音創(chuàng)造條件，同時(shí)應(yīng)盡量減少手術(shù)創(chuàng)傷所致創(chuàng)面愈合的瘢痕和纖維化，避免造成腭裂患者術(shù)后上頜生長(zhǎng)抑制[1]。腭裂修復(fù)方法眾多，每一方法皆有其理論上的優(yōu)點(diǎn)和不足之處，如何盡量選擇創(chuàng)傷小、臨床效果良好的手術(shù)方法是頜面外科醫(yī)生所努力解決的臨床問(wèn)題之一。本課題組擬對(duì)目前國(guó)際流行的功能性腭裂修復(fù)方法Sommerlad腭帆提肌重建術(shù)與傳統(tǒng)的Von Langenbeck法修復(fù)不完全性腭裂后的臨床效果做初步的對(duì)比研究，為臨床手術(shù)操作選擇提供一定的理論參考[2]。

1 材料和方法

1.1臨床資料：非綜合征性不完全性腭裂患者54例（男37例，女17例）；年齡1～6歲，平均2歲6月，均采用Sommerlad腭帆提肌重建術(shù)修復(fù)，術(shù)后隨訪(fǎng)時(shí)間1～4周，設(shè)為T(mén)1組。另選取2006～2009年在本院外科手術(shù)的腭裂患者89例（男56例，女33例）年齡1～8歲，平均3歲2月；手術(shù)方法為Von Langenbeck法修復(fù)，隨診時(shí)間1～3個(gè)月，設(shè)為T(mén)2組。

1.2測(cè)量的指標(biāo)：術(shù)中指標(biāo)為出血量；術(shù)后觀(guān)察指標(biāo)：體溫（記錄術(shù)后兩組患者腋下體溫，3次/天，取最高體溫值作為每天體溫）、發(fā)熱例數(shù)、發(fā)熱天數(shù)、術(shù)后創(chuàng)口出血、飲食、腭部穿孔率等情況。

1.3Sommerlad手術(shù)方法簡(jiǎn)介：該手術(shù)操作均由同一醫(yī)生完成：全麻后開(kāi)口器暴露腭部，沿腭裂的裂隙緣切開(kāi)口腔粘膜層，牽引翻起口腔粘膜瓣，暴露肌層和鼻腔粘膜；由腭垂向前首先縫合鼻腔粘膜層，由此可清晰辨認(rèn)止點(diǎn)前徙的腭帆提肌緊張附麗于縫合后的鼻腔粘膜上，采用銳剝離的方式，將腭帆提肌徹底地從硬腭后緣后退至軟腭中后1/3處的生理性位置，縫合兩側(cè)的肌肉，重建提肌吊帶；最后關(guān)閉口腔粘膜層，根據(jù)縫合張力的大小決定硬腭兩側(cè)所需行松弛切口的長(zhǎng)度，必要時(shí)松弛切口創(chuàng)面置入可吸收止血紗布。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：使用SPSS13.0 統(tǒng)計(jì)軟件，對(duì)兩組結(jié)果的差異進(jìn)行t檢驗(yàn)或χ2檢驗(yàn)，P<0.05 為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。重復(fù)性檢驗(yàn)：①測(cè)量者自身重復(fù)性檢驗(yàn)：第一次測(cè)量后2周重復(fù)測(cè)量，結(jié)果與第一次所記錄的數(shù)據(jù)進(jìn)行一致性檢驗(yàn)；②測(cè)量者間重復(fù)性的檢驗(yàn)：請(qǐng)另一位醫(yī)師用同法進(jìn)行重復(fù)性測(cè)量，所得結(jié)果與作者測(cè)量和觀(guān)察的結(jié)果行一致性檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1測(cè)量者自身和測(cè)量者間重復(fù)性檢驗(yàn)的Kappa值分別為0.89和0.91，具有高度一致性。

2.2兩組患者術(shù)后體溫情況比較：T1組術(shù)后發(fā)熱率為9.2%，明顯低于T2組的 23.6%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。T1組患者術(shù)后體溫變化和發(fā)熱天數(shù)與T2組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01），見(jiàn)表1。

2.2.1術(shù)后患者飲食情況：治療組患者術(shù)后當(dāng)天即可進(jìn)少量流質(zhì)，第2天正常流質(zhì)飲食，無(wú)惡心、嘔吐癥狀，唾液分泌無(wú)異常；對(duì)照組患者術(shù)后第2天可進(jìn)少量流質(zhì)，第 5天正常流質(zhì)飲食，均出現(xiàn)唾液分泌增多。

2.2.2兩組患者術(shù)后并發(fā)癥等比較T1組患者術(shù)后出血、感染、惡心嘔吐以及愈合天數(shù)低于T2組，兩者間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；但兩組患者術(shù)后穿孔的發(fā)生差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（見(jiàn)表2）。

3 討論

目前，修復(fù)不完全腭裂，臨床上被廣泛采用的術(shù)式眾多，較常見(jiàn)的方法有Veau-Wardill-Kilner（V-W-K）后退法、Von Langenbeck法、以及Sommerlad腭帆提肌重建術(shù)等。雖然V-W-K后退法能在一定程度上后退延長(zhǎng)軟腭并重建軟腭肌肉的功能，達(dá)到較好的腭咽閉合，但是術(shù)后硬腭前部遺留較大范圍的裸露骨面。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，手術(shù)區(qū)域裸露骨面的暴露會(huì)形成廣泛的瘢痕組織，對(duì)粘骨膜產(chǎn)生強(qiáng)大的牽扯力，使得牙及牙槽突向中線(xiàn)移位，最終導(dǎo)致上頜后部牙弓縮窄，從而對(duì)上頜骨及頜面部的生長(zhǎng)發(fā)育造成不利的影響[3]。

應(yīng)用Von Langenbeck法修復(fù)腭裂術(shù)中的最大優(yōu)點(diǎn)是兩側(cè)硬腭緣行松弛切口，徹底翻起腭粘骨膜瓣，手術(shù)視野清楚，可充分解剖腭大神經(jīng)血管束，有效地增加粘骨膜瓣的活動(dòng)度，分離軟腭肌肉在硬腭后緣以及鼻腔側(cè)在骨膜上的附著，使軟腭肌肉能更好的向下向近中移動(dòng)。Von Langenbeck法雖能有效關(guān)閉腭部裂隙，但對(duì)于裂隙不太寬的不完全性腭裂所做的不必要的松弛切口增加了兩側(cè)近牙槽突的骨面裸露幾率，這勢(shì)必也會(huì)抑制上頜生長(zhǎng)。本研究發(fā)現(xiàn)，兩種修復(fù)方法術(shù)后飲食、體溫、創(chuàng)口愈合等均有不同程度的影響，但實(shí)驗(yàn)組明顯優(yōu)于對(duì)照組。對(duì)照組術(shù)后普遍進(jìn)食時(shí)間偏晚，手術(shù)當(dāng)日往往只能進(jìn)食少量流質(zhì)，常伴有惡心、嘔吐，而且年齡越大，反應(yīng)越明顯，這與手術(shù)創(chuàng)傷的程度有關(guān)。

另外，在術(shù)后松弛切口區(qū)域常規(guī)采用碘仿紗條填塞，雖然能在一定程度上減輕兩側(cè)瓣縫合時(shí)的張力，但碘仿紗條的異味刺激常影響患者術(shù)后的食欲，使患者口腔唾液分泌增多，甚至導(dǎo)致患者惡心、嘔吐[4]。臨床應(yīng)用發(fā)現(xiàn)，填塞碘仿紗條術(shù)后還可以引起患者較長(zhǎng)時(shí)間的發(fā)熱，引起體溫中樞反應(yīng)[4-5]。同時(shí)，由于碘仿紗條的存在，使粘骨膜瓣不能貼附于硬腭骨板上，松弛切口處創(chuàng)緣外翻，腭部組織的窩溝皺褶使食物殘?jiān)渍掣?，加上患兒口腔自潔差，從而增加術(shù)后創(chuàng)面感染幾率，影響創(chuàng)面愈合[5]。松弛切口內(nèi)填塞的碘仿紗條抽出后常合并有繼發(fā)性出血和食物殘?jiān)诇粲趧?chuàng)腔處，影響創(chuàng)面的愈合。

本課題組前期研究結(jié)果顯示：Sommerlad腭帆提肌重建術(shù)修復(fù)不完全性腭裂可盡量不做兩側(cè)的松弛切口，其中55.6%不完全性腭裂患者未行松弛切口，44.4%不完全性腭裂行兩側(cè)5～30mm松弛切口，同時(shí)術(shù)后暴露松弛切口區(qū)填置可吸收止血紗布不僅能有效止血，而且有利于創(chuàng)面愈合[6-7]。相對(duì)于傳統(tǒng)腭裂手術(shù)方法，Sommerlad腭帆提肌重建術(shù)已是最大限度通過(guò)減少行松弛切口的幾率而減少硬腭骨面的裸露。以上研究數(shù)據(jù)綜合顯示實(shí)驗(yàn)組患者術(shù)后創(chuàng)面愈合等方面均優(yōu)于Von langenbeck法，這進(jìn)一步說(shuō)明了該方法術(shù)后腭部創(chuàng)面相對(duì)于傳統(tǒng)術(shù)式較小、創(chuàng)傷程度較輕、術(shù)后患者的反應(yīng)程度也相應(yīng)較輕。

在對(duì)另一并發(fā)癥指標(biāo)-腭部穿孔率的對(duì)比研究中，我們發(fā)現(xiàn)實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組分別有 3例和4例穿孔，經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，兩組處理方法對(duì)腭裂術(shù)后穿孔的影響差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。術(shù)中Sommerlad法修復(fù)術(shù)后腭部穿孔都發(fā)生于硬軟腭交界處，原因可能與硬軟腭交界處張力較大、組織菲薄、延展性差容易導(dǎo)致術(shù)后創(chuàng)口裂開(kāi)有關(guān)。提示我們?cè)趹?yīng)用Sommerlad腭帆提肌重建法修復(fù)腭裂時(shí)，應(yīng)注意在硬腭后緣采用鈍剝離法對(duì)鼻腔粘膜層進(jìn)行充分地游離，切勿將該處的鼻腔粘膜層破損。其次在口腔粘膜層關(guān)閉時(shí)，注意在硬軟腭交界處行口腔粘膜、肌肉、鼻腔粘膜的圈形褥式縫合，以關(guān)閉死腔減少?gòu)埩8-10]。

本研究?jī)H對(duì)Sommerlad腭帆提肌重建術(shù)與Von Langenbeck法修復(fù)不完全性腭裂的臨床愈合及術(shù)后并發(fā)癥進(jìn)行觀(guān)察和分析，而不同手術(shù)方法對(duì)不同腭裂類(lèi)型、語(yǔ)音、牙頜面發(fā)育的具體影響，尚有待于進(jìn)一步的研究。

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[收稿日期]2014-04-15 [修回日期]2014-05-23

編輯/何志斌