標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣聯(lián)合序貫性減壓在重型顱腦損傷開(kāi)顱手術(shù)中的臨床研究

王中禮

摘要：目的 探討標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣聯(lián)合序貫性減壓在重型顱腦損傷開(kāi)顱手術(shù)中的臨床意義及可能機(jī)制。方法 對(duì)25例重型顱腦損傷患者行標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣聯(lián)合序貫性減壓術(shù)，術(shù)中硬腦膜順序剪開(kāi)，逐漸徹底減壓（序貫減壓組）；標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣聯(lián)合一次性硬腦膜剪開(kāi)術(shù)治療的21例同樣的重型顱腦損傷患者（常規(guī)減壓組）。結(jié)果 序貫減壓組術(shù)中瞳孔恢復(fù)正常12例，部分縮小7例，無(wú)變化6例，常規(guī)減壓組分別為3例、8例、10例；術(shù)中急性腦膨出序貫減壓組5例，常規(guī)減壓組10例；按GOS評(píng)定預(yù)后，序貫減壓組良好9例，中殘9例，重殘2例，植物生存3例，死亡6例，常規(guī)減壓組分別為1例、2例、3例、5例、12例；兩組相比較，均相差顯著。結(jié)論 標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣聯(lián)合序貫性減壓術(shù)在重型顱腦損傷開(kāi)顱手術(shù)中是一種有效的理念，可能阻止腦膨出的發(fā)生，阻斷了顱腦損傷的惡性循環(huán)，明顯地提高搶救成功率，降低死亡率。

關(guān)鍵詞：大骨瓣；序貫性減壓術(shù)；顱腦損傷

1資料與方法

1.1一般資料 本研究入選共46例，2010年03月～2012年10月在我院住院手術(shù)治療符合中國(guó)創(chuàng)傷外科學(xué)會(huì)的診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者，且無(wú)明顯可危及患者生命的胸部、腹部及骨科等外傷情況。其中男性35例，女性11例，年齡19～71歲，平均（38.54±14.12）歲。按入院?jiǎn)坞p日順序分為序貫減壓組和常規(guī)減壓組兩組。

1.2臨床表現(xiàn) 46例患者均有明確的頭部外傷史，臨床有意識(shí)障礙、瞳孔變化以及格拉斯哥昏迷量表（GCS）評(píng)分<8分的重型顱腦損傷的表現(xiàn)，本研究默認(rèn)閉合性顱腦損傷或內(nèi)開(kāi)放性顱腦損傷，顱蓋骨開(kāi)放的顱腦損傷被剔除。

1.3輔助檢查 入院后全部患者行頭顱CT掃描。

1.4圍手術(shù)期處理 兩組手術(shù)前均給予甘露醇降顱壓，保持呼吸道通暢，維持正常血壓。

1.5方法 盡可能快地完成術(shù)前準(zhǔn)備，所有患者均在全麻下施術(shù)。

1.5.1序貫減壓組行標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓聯(lián)合順序硬腦膜剪開(kāi)術(shù)。去骨瓣10 cm×10 cm～12 cm×12 cm，行硬腦膜多部位小切口，先清除部分血腫及血性積液，部分降低顱內(nèi)壓，以緩解腦疝的進(jìn)展。

開(kāi)術(shù)的操作：先切開(kāi)顳部硬腦膜，切口與骨窗相平，距骨窗緣4～6 mm，將硬腦膜翻轉(zhuǎn)與顳肌縫合，清除局部血腫及損傷嚴(yán)重的腦組織，必要時(shí)切除顳極內(nèi)減壓；處理完顳部后，再切開(kāi)額部硬腦膜，切口平額前部骨緣，在近外側(cè)裂時(shí)轉(zhuǎn)向后方1～2 mm，清除額部血腫及損傷嚴(yán)重的腦組織，根據(jù)腦壓及腦挫裂傷程度決定其是否切除額極進(jìn)行內(nèi)減壓及減壓范圍；在處理額部后，以蝶骨嵴為中心，弧形切開(kāi)外側(cè)裂表面硬腦膜，清除外側(cè)裂血腫后，再放射狀完全剪開(kāi)硬腦膜，清除殘留血腫及挫傷腦組織，徹底止血，敞開(kāi)硬腦膜，腦表面放置一引流管（一般3 d內(nèi)拔除），逐層縫合頭皮切口。

1.5.2常規(guī)減壓組均行標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓一次硬腦膜剪開(kāi)術(shù)。一次硬腦膜剪開(kāi)術(shù)操作方法為：一次性放射狀將硬腦膜剪開(kāi)，對(duì)腦內(nèi)血腫及嚴(yán)重?fù)p傷腦組織進(jìn)行清理。

1.6觀察指標(biāo) 所有患者均隨訪6～12個(gè)月，分別記錄兩組患者術(shù)中體征、術(shù)后6個(gè)月格拉斯哥預(yù)后評(píng)分（GOS）。

1.7統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 應(yīng)用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以 表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

3討論

特重型顱腦損傷GCS評(píng)分<5分，臨床征象危險(xiǎn)、搶救困難、預(yù)后差、死亡率高，腦組織損傷誘發(fā)的顱內(nèi)壓急劇升高，使大腦內(nèi)部出現(xiàn)彌漫性水腫，多處有血腫病變發(fā)生，甚至直接壓迫腦神經(jīng)，危急生命。繼發(fā)性損傷由于創(chuàng)傷性腦水腫和顱內(nèi)血腫導(dǎo)致的占位效應(yīng)[3]，引起腦受壓和顱內(nèi)壓（ICP）升高，隨著病灶擴(kuò)大，ICP進(jìn)一步升高引起腦移位甚至腦疝死亡。如何使患者的顱內(nèi)壓控制在不引起雙側(cè)瞳孔散大的閾值范圍之內(nèi)，采取有效措施緩解腦疝，使瞳孔回縮，是搶救腦疝患者的關(guān)鍵，也是提高搶救成功率，降低死亡率的基本前提。重型顱腦損傷患者中至少有80% ICP增高，而且高顱壓為主要死亡原因[4]。

傳統(tǒng)的血腫清除術(shù)多采用一次性放射狀剪開(kāi)硬腦膜，對(duì)顱腦損傷的救治效果肯定，但對(duì)于部分重型顱腦損傷的效果并不理想，術(shù)中、術(shù)后腦膨出的發(fā)生率較高。急性腦膨出的原因很多，開(kāi)顱減壓術(shù)后遲發(fā)顱內(nèi)血腫形成和腦腫脹是術(shù)中急性腦膨出的主要原因，雙側(cè)對(duì)沖性重型顱腦損傷患者由于外力使腦橋藍(lán)斑核、中腦網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)、丘腦和下丘腦的血管運(yùn)動(dòng)中樞受損，導(dǎo)致腦血管自動(dòng)調(diào)節(jié)功能麻痹，術(shù)中剪開(kāi)硬腦膜清除血腫后，腦血管外壓力突然消失，迅速引起急性腦血管擴(kuò)張，腦血流量和血容量增加，產(chǎn)生急性腦膨出；同時(shí)當(dāng)原發(fā)血腫因急驟減壓后壓力堵塞效應(yīng)突然減輕或消失，造成腦組織移位，因血管伸縮性較小，腦組織移位反過(guò)來(lái)會(huì)拉斷血管，或原已破損的血管迅速出血，喪失自主調(diào)節(jié)功能的小血管也因血管內(nèi)外壓力差增高破裂出血，從而形成遲發(fā)性血腫，術(shù)中產(chǎn)生急性腦膨出。

本組研究中，采用順序硬腦膜剪開(kāi)術(shù)方法作為研究組與其進(jìn)行對(duì)比治療，發(fā)現(xiàn)研究組患者術(shù)中瞳孔恢復(fù)正常的比率明顯高于對(duì)照組，急性腦膨出的發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，術(shù)后患者恢復(fù)情況和生存率優(yōu)于對(duì)照組。分析其主要由于順序剪開(kāi)可以逐漸的、緩慢的使患者顱內(nèi)壓持續(xù)性降低，避免顱內(nèi)壓突然降低導(dǎo)致的血管過(guò)度擴(kuò)張和再灌注，腦組織移位引起的腦血管撕裂，或原已破損的血管迅速出血，并及時(shí)清除額、顳、頂腦內(nèi)及硬膜下血腫，控制矢狀竇、橋靜脈、橫竇及巖竇撕裂出血及顱底出血，阻止腦膨出的發(fā)生，阻斷了顱腦損傷的惡性循環(huán)，在重型顱腦損傷開(kāi)顱手術(shù)中是一種有效的理念。

參考文獻(xiàn)：

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[3]江基堯，朱誠(chéng)，羅其中.現(xiàn)代顱腦損傷學(xué)[M].上海：第二軍醫(yī)大學(xué)出版社，2004：120.

[4]胡希，劉科，許毅，等.重型及特重型顱腦損傷手術(shù)治療的若干問(wèn)題[J].創(chuàng)傷外科雜志，2011，13（2）：107-109.

編輯/肖慧