巨大壓瘡的整復(fù)治療及護(hù)理

湯清華

壓瘡也稱褥瘡，是由于局部組織長(zhǎng)時(shí)間受壓，血液循環(huán)障礙，局部持續(xù)缺血缺氧，營(yíng)養(yǎng)不良而致的軟組織潰爛和壞死[1]。巨大壓瘡多發(fā)于截癱或長(zhǎng)期昏迷不醒者，部位以骶尾部、坐骨結(jié)節(jié)及股骨大粗隆處多見(jiàn)。截癱導(dǎo)致患者軀體移動(dòng)障礙，生活不能自理，長(zhǎng)期臥床再加上營(yíng)養(yǎng)不良，護(hù)理不當(dāng)?shù)纫蛩?，?dǎo)致患者出現(xiàn)大、深、周?chē)霈F(xiàn)潛行的難治性壓瘡，且常合并嚴(yán)重感染、貧血、低蛋白血癥，治療頗為棘手[2]。我科2008～2012年收治因截癱所致的巨大壓瘡患者23例，現(xiàn)將其治療及護(hù)理報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1一般資料：本組患者23例（男14例，女9例），年齡23～68歲，平均47.5歲，均為其它科室轉(zhuǎn)入之截癱患者，23例患者都有骶尾部壓瘡，其中合并股骨大粗隆壓瘡5例、合并坐骨結(jié)節(jié)壓瘡4例、合并糖尿病2例。外傷后壓瘡發(fā)生時(shí)間為傷后2個(gè)月～8年，病程2～5個(gè)月，壓瘡分度均為Ⅳ度。壓瘡單個(gè)最大面積16cm×13cm，單個(gè)最小面積8cm×6cm。

1.2治療方法：入院后給予調(diào)整臥位，定時(shí)翻身，防止創(chuàng)面繼續(xù)受壓，并積極抗炎換藥，糾正水電解質(zhì)紊亂及負(fù)氮平衡，待感染得到良好的控制，創(chuàng)面新鮮肉芽生長(zhǎng)，血總蛋白回升，再行臀大肌肌皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)，并在皮瓣內(nèi)放置1～2根負(fù)壓引流管，術(shù)后給予抗炎、抗痙攣、抗凝治療并行充分引流。

2 護(hù)理

2.1術(shù)前護(hù)理

2.1.1評(píng)估患者的全身情況、心理狀態(tài)、健康知識(shí)及局部情況（壓瘡的部位、大小、深淺）[3]，做好壓瘡相關(guān)知識(shí)的宣教工作，重視心理護(hù)理及術(shù)后體位訓(xùn)練（側(cè)臥與俯臥交替）。

2.1.2預(yù)防髂前上棘等處產(chǎn)生新的壓瘡：給予臥氣墊床，并每1～2h翻身一次，很多研究支持側(cè)臥位時(shí)將患者傾斜30°，并用軟枕支撐，使患者始終避開(kāi)骨突部位，較好的分散壓力，降低壓瘡發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)[4]。有文獻(xiàn)報(bào)道[5]，采用雙側(cè)臀大肌肌皮瓣修復(fù)術(shù)，創(chuàng)面涉及整個(gè)臀部的2/3～3/4面積，30°的傾斜體位容易壓迫皮瓣，只能采取90°側(cè)臥位或側(cè)俯臥位，這就使雙側(cè)髂部骨隆突處壓力大大增加。為了防止該處壓瘡的發(fā)生，采用局部預(yù)防性的應(yīng)用泡沫敷料貼減壓，泡沫敷料貼每周更換一次，同時(shí)在髂部受壓處置水墊，不但可減少局部受壓，且2h更換一次課降低皮溫，。有研究顯示溫度升高將增加壓瘡的易發(fā)性[6]本組病例均未出現(xiàn)新的壓瘡。

2.1.3創(chuàng)面護(hù)理：取創(chuàng)面分泌物做細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)；臥氣墊床，制定合理的翻身計(jì)劃，1～2h翻身一次；協(xié)助醫(yī)生換藥，用雙氧水及生理鹽水沖洗囊腔及瘺道，清除局部壞死組織，使用敏感抗生素作創(chuàng)面沖洗及濕敷；保持通暢引流，外敷料如有滲濕，及時(shí)更換或調(diào)整敷料的厚度。

2.1.4遵醫(yī)囑糾正患者的負(fù)氮平衡，給予高蛋白、高熱量、富含維生素的飲食。如有貧血，低蛋白血癥，需補(bǔ)充鐵劑和水解蛋白、白蛋白、氨基酸等改善肌體狀況，必要時(shí)行少量多次輸血。

2.1.5二便失禁護(hù)理：行留置導(dǎo)尿，以防尿液浸泡創(chuàng)面加重感染，每天更換尿液引流袋，消毒尿道口，2次/天，男患者可用假性導(dǎo)尿；及時(shí)清除溢出的大便，用溫水擦洗肛周，再用電吹風(fēng)吹干，可防止局部濕疹糜爛。

2.1.6腸道準(zhǔn)備：術(shù)前3天進(jìn)流質(zhì)飲食，口服抗菌藥物控制腸道細(xì)菌繁殖，術(shù)前晚及術(shù)晨清潔灌腸，對(duì)于大便失禁者，可采用術(shù)前1天口服蓖麻油導(dǎo)瀉。

2.1.7常規(guī)備皮、備血、禁食禁飲，對(duì)于高位截癱患者可不施麻醉。本組23例患者，僅2例行了腰硬聯(lián)合麻醉。

2.2術(shù)后護(hù)理

2.2.1做好負(fù)壓引流的護(hù)理：保持通暢引流既是防止血腫的關(guān)鍵，也是手術(shù)成敗的關(guān)鍵。要注意防止引流管折疊、扭曲及脫出，保持足夠的負(fù)壓，1～2h檢查負(fù)壓情況，若無(wú)負(fù)壓，須立即報(bào)告醫(yī)生重置負(fù)壓引流管，若負(fù)壓正常，而無(wú)引流液，需根據(jù)具體情況判斷是引流量少了還是引流管堵塞、折疊，必要時(shí)協(xié)助醫(yī)生打開(kāi)敷料檢查引流管情況。

2.2.2術(shù)區(qū)護(hù)理：取俯臥和側(cè)臥翻身，防止術(shù)區(qū)受壓致皮瓣壞死，保持術(shù)區(qū)外敷料干燥，若有滲濕及時(shí)更換，術(shù)后第2～3天換藥，檢查皮瓣血運(yùn)情況，若引流量少，可拔管。經(jīng)常注意術(shù)區(qū)有無(wú)異味，觀察生命體征特別是體溫的變化，術(shù)后12～14天拆線。

2.2.3用藥護(hù)理：遵醫(yī)囑使用敏感抗生素靜脈滴注以防感染，同時(shí)使用活血（丹參等）及抗凝藥（阿司匹林等），以防血栓形成。長(zhǎng)期臥床患者血流緩慢，易形成血栓，血栓栓塞可致下肢水腫，一旦血栓脫落，可致腦栓塞或心肺栓塞而危及生命。

2.2.4飲食護(hù)理：進(jìn)流質(zhì)飲食1周，控制1周內(nèi)不排大便，流質(zhì)的品種應(yīng)多樣化，甜咸搭配，保證足夠的營(yíng)養(yǎng)，必要時(shí)可從靜脈補(bǔ)充，同時(shí)要注意防止受涼，以免腸蠕動(dòng)加快而致排便污染術(shù)區(qū)。

2.2.5其它：囑發(fā)熱者多飲水，及時(shí)更換汗?jié)裰卤?，保持床單位干燥整潔；做好心理護(hù)理，以增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信心；被動(dòng)活動(dòng)患者的各個(gè)關(guān)節(jié)，并做腿部肌肉按摩，防止廢用性肌萎縮。

3 結(jié)果

我科2008～2012年共收治因截癱所致的巨大壓瘡患者23例，經(jīng)清創(chuàng)換藥手術(shù)及精心護(hù)理，21例患者創(chuàng)面1期愈合，2例患者創(chuàng)面經(jīng)換藥后2期愈合，隨訪6個(gè)月～3年，無(wú)1例復(fù)發(fā)，療效滿意。

4 討論

臀大肌肌皮瓣用途廣泛，垂直移位可覆蓋腰骶部的皮膚缺損，水平移位，可修復(fù)股骨粗隆或坐骨結(jié)節(jié)區(qū)皮膚缺損，還可游離移植修復(fù)遠(yuǎn)處軟組織缺損，是修復(fù)壓瘡不可多得的材料。它臨近骶尾部，且包含主要血管蒂，血液循環(huán)豐富，抗感染力強(qiáng)，術(shù)后肌肉起到良好的襯墊作用，易愈合，存活率高，且供區(qū)皮膚科直接縫合，無(wú)需再行植皮術(shù)，減少了創(chuàng)傷，縮短了手術(shù)時(shí)間[7]。Witkowski等[8]通過(guò)對(duì)18例采用雙側(cè)臀大肌肌皮瓣修復(fù)骶尾部壓瘡的病例隨訪后認(rèn)為，雙側(cè)臀大肌肌皮瓣修復(fù)較大創(chuàng)面的壓瘡，手術(shù)安全有效，且具有術(shù)后并發(fā)癥少、壓瘡復(fù)發(fā)率低等優(yōu)點(diǎn)。本組壓瘡位于骶尾、股骨大粗隆及坐骨結(jié)節(jié)處，易受二便污染，也易受壓，故而護(hù)理就顯得格外重要，不僅醫(yī)院護(hù)理如此，家庭護(hù)理也同樣重要，因癱瘓患者返家后也是長(zhǎng)期臥床，既要預(yù)防壓瘡的復(fù)發(fā)，也要進(jìn)行長(zhǎng)期的功能鍛煉，以防肌萎縮。

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[收稿日期]2013-10-15 [修回日期]2013-11-20

編輯/何志斌