論中國醫(yī)療保險(xiǎn)制度結(jié)構(gòu)整合與體系完善

內(nèi)容提要：當(dāng)前，中國醫(yī)療保險(xiǎn)制度已經(jīng)實(shí)現(xiàn)了制度層面的全覆蓋，為保障國民醫(yī)療權(quán)益提供了制度支撐。但應(yīng)看到，中國醫(yī)療保險(xiǎn)制度內(nèi)容體系仍不完善，結(jié)構(gòu)體系欠協(xié)調(diào)，層次體系不均衡。應(yīng)采取有力措施，優(yōu)化中國醫(yī)療保險(xiǎn)制度的內(nèi)容體系、結(jié)構(gòu)體系和層次體系，實(shí)現(xiàn)國民公平地享受有效率醫(yī)療保險(xiǎn)的目標(biāo)。

關(guān)鍵詞：醫(yī)療保險(xiǎn) 內(nèi)容體系 結(jié)構(gòu)體系 層次體系

〔中圖分類號〕C913.7 〔文獻(xiàn)標(biāo)識碼〕A 〔文章編號〕0447-662X（2014）04-0110-07

目前，中國醫(yī)療保險(xiǎn)制度體系主要包括城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度和新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度（以下簡稱新農(nóng)合）。從國際經(jīng)驗(yàn)看，西方國家社會保障制度的發(fā)展歷程從制度體系上來說，可以概括為從社會保障制度內(nèi)容體系發(fā)展到社會保障制度結(jié)構(gòu)體系，進(jìn)而發(fā)展到社會保障制度層次體系的歷史過程。①完善的醫(yī)療保險(xiǎn)制度體系要求具有完備的醫(yī)療保險(xiǎn)制度內(nèi)容體系、結(jié)構(gòu)體系和層次體系。醫(yī)療保險(xiǎn)制度內(nèi)容體系的關(guān)注點(diǎn)為醫(yī)療保險(xiǎn)基本項(xiàng)目對社會風(fēng)險(xiǎn)的覆蓋程度；醫(yī)療保險(xiǎn)制度結(jié)構(gòu)體系的著眼點(diǎn)為醫(yī)療保險(xiǎn)制度對各類社會群體的覆蓋狀況以及各項(xiàng)制度之間的結(jié)構(gòu)；醫(yī)療保險(xiǎn)制度層次體系的切入點(diǎn)為醫(yī)療保險(xiǎn)制度各主體所承擔(dān)的制度責(zé)任。當(dāng)前，我國醫(yī)療保險(xiǎn)制度的內(nèi)容體系基本建立，但仍需完善，結(jié)構(gòu)體系亟需整合，層次體系尚需優(yōu)化。

一、醫(yī)療保險(xiǎn)制度內(nèi)容體系的完善

首先，提高統(tǒng)籌層次和擴(kuò)大覆蓋面并行。當(dāng)前，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的統(tǒng)籌層次尚停留在地市級或縣級水平。實(shí)際上，全國90%以上地區(qū)都定位在縣（市）級和城市的市（區(qū)）統(tǒng)籌。②醫(yī)療保險(xiǎn)基金調(diào)劑使用的空間并不理想，應(yīng)該在省級甚至國家層面建立統(tǒng)一的繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)的計(jì)發(fā)辦法，統(tǒng)一的發(fā)放標(biāo)準(zhǔn)，統(tǒng)一調(diào)劑，統(tǒng)一管理，實(shí)現(xiàn)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的省級或者全國統(tǒng)籌，這對在更高層次上充分發(fā)揮醫(yī)療保險(xiǎn)基金的互助共濟(jì)作用具有重要的意義。目前，我國城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)一般采取以縣（市）為單位進(jìn)行統(tǒng)籌，有條件的地方實(shí)現(xiàn)了市級統(tǒng)籌，而新農(nóng)合一般以縣（市）為單位進(jìn)行統(tǒng)籌，條件不具備的地方在起步階段也可以鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）為單位進(jìn)行統(tǒng)籌，逐步向縣（市）統(tǒng)籌靠攏。③可以說，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新農(nóng)合的統(tǒng)籌層次均較低，不利于在更大的范圍內(nèi)化解風(fēng)險(xiǎn)，建議逐步提高二者的統(tǒng)籌層次至省級，不斷擴(kuò)大醫(yī)療保險(xiǎn)基金調(diào)劑使用的范圍，并最終實(shí)現(xiàn)全國統(tǒng)籌的目標(biāo)。

上述三項(xiàng)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的實(shí)際覆蓋面仍需進(jìn)一步拓展。將關(guān)閉破產(chǎn)企業(yè)退休人員和困難企業(yè)職工納入城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，確有困難的，經(jīng)省級人民政府批準(zhǔn)后，參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度。關(guān)閉破產(chǎn)企業(yè)退休人員實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)待遇與企業(yè)繳費(fèi)脫鉤。中央財(cái)政對困難地區(qū)的國有關(guān)閉破產(chǎn)企業(yè)退休人員參保給予適當(dāng)補(bǔ)助。全面推開城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，將在校大學(xué)生全部納入城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度范圍。積極推進(jìn)城鎮(zhèn)非公有制經(jīng)濟(jì)組織從業(yè)人員、靈活就業(yè)人員和農(nóng)民工參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度。政府對符合就業(yè)促進(jìn)法規(guī)定的就業(yè)困難人員參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的參保費(fèi)用給予補(bǔ)貼。靈活就業(yè)人員自愿選擇參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)?；虺擎?zhèn)居民醫(yī)保。參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度有困難的農(nóng)民工，可以自愿選擇參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度或戶籍所在地的新型農(nóng)村合作醫(yī)療?！秶鴦?wù)院關(guān)于印發(fā)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革近期重點(diǎn)實(shí)施方案（2009-2011年）的通知》（國發(fā)〔2009〕12號）。加快新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)建設(shè)步伐，中央財(cái)政要進(jìn)一步加強(qiáng)對困難地區(qū)國民的補(bǔ)貼力度，增強(qiáng)地方政府發(fā)展新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)的動力，加強(qiáng)國民參保的積極性。

其次，“三改聯(lián)動”，推動中國醫(yī)療保險(xiǎn)制度體系合理化。醫(yī)療保險(xiǎn)制度與醫(yī)藥衛(wèi)生體制和藥品流通體制緊密相關(guān)。在完善醫(yī)療保險(xiǎn)制度的基礎(chǔ)上，要建立科學(xué)的醫(yī)療服務(wù)付費(fèi)方式，摒棄單一付費(fèi)方式，加快建立按人頭、按病種、按總額預(yù)付等方式并行有序且互相配合的醫(yī)療服務(wù)付費(fèi)體系。門診就醫(yī)采取“按人頭支付”為主的支付方式，住院采取按病種、按總額預(yù)付為主的多元支付方式。在醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域，實(shí)行政事分開、管辦分開，破除衛(wèi)生行政部門與國有醫(yī)院的“父子”關(guān)系，同時(shí)在醫(yī)療保險(xiǎn)領(lǐng)域做到醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)與政府部門的管辦分離。只有醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)真正獨(dú)立于政府部門之外才能有效發(fā)揮其談判作用，約束醫(yī)療供方。③鄧大松等：《改革開放30年中國社會保障制度改革回顧、評估與展望》，中國社會科學(xué)出版社，2009年，第111-112、107頁。建立嚴(yán)格的監(jiān)管機(jī)制，監(jiān)督醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)、醫(yī)院、醫(yī)務(wù)工作者、患者的行為，建立各主體互相監(jiān)督的機(jī)制，形成相互制衡局面，防止道德風(fēng)險(xiǎn)導(dǎo)致的各種行為，努力杜絕有關(guān)主體合謀騙取醫(yī)療保險(xiǎn)基金的行為。對各種違規(guī)行為，要加大對相關(guān)責(zé)任人的追責(zé)力度，追查到底，確保公眾利益不受損害。

要鞏固完善基本藥物制度和基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)運(yùn)行新機(jī)制?；舅幬镏贫葘?shí)施范圍逐步擴(kuò)大到村衛(wèi)生室和非政府辦基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)。繼續(xù)支持村衛(wèi)生室、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)，為基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)培養(yǎng)足夠的全科醫(yī)生。積極推進(jìn)公立醫(yī)院改革。深化補(bǔ)償機(jī)制改革，破除“以藥養(yǎng)醫(yī)”機(jī)制，推進(jìn)醫(yī)藥分開、管辦分開。建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度，規(guī)范診療行為，調(diào)動醫(yī)務(wù)人員積極性。放寬社會資本舉辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)的準(zhǔn)入，擴(kuò)大和豐富全社會醫(yī)療資源。鼓勵(lì)有實(shí)力的企業(yè)、慈善機(jī)構(gòu)、基金會、商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)等社會力量以及境外投資者舉辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)，鼓勵(lì)具有資質(zhì)的人員依法開辦私人診所。進(jìn)一步落實(shí)政策，改善執(zhí)業(yè)環(huán)境，對各類社會資本舉辦非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)給予優(yōu)先支持。

再次，要建立科學(xué)的醫(yī)療保險(xiǎn)基金運(yùn)行機(jī)制。取消城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶部分。個(gè)人的醫(yī)療服務(wù)需求是隨機(jī)的，不可能先積累后消費(fèi)，引入個(gè)人賬戶并不符合醫(yī)療需求規(guī)律。個(gè)人賬戶只是一種儲蓄，不具有調(diào)劑性，有悖于社會醫(yī)療保險(xiǎn)的社會共濟(jì)目的。對發(fā)病率較高的小病進(jìn)行保險(xiǎn)，難以從效率上顯示醫(yī)療保險(xiǎn)的優(yōu)勢，準(zhǔn)確地講，這種醫(yī)療保險(xiǎn)已經(jīng)失去了分散風(fēng)險(xiǎn)的意義。也正是因?yàn)檫@樣，利用個(gè)人賬戶的儲蓄去購買非醫(yī)療產(chǎn)品的現(xiàn)象在各地非常突出。③因此，可在門診統(tǒng)籌中不再設(shè)立個(gè)人賬戶。

二、醫(yī)療保險(xiǎn)制度結(jié)構(gòu)體系的整合

1.城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)制度結(jié)構(gòu)的整合

當(dāng)前，中國城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)主要包括城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度包括無雇工的個(gè)體工商戶以及靈活就業(yè)人員所適用的規(guī)定。總體而言，城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)制度呈現(xiàn)出一定的碎片化狀況。但是，應(yīng)該認(rèn)識到，這種碎片化狀況的出現(xiàn)與中國社會經(jīng)濟(jì)條件緊密相關(guān)。具體而言，中國勞動力市場狀況、就業(yè)情況等是造成城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)制度碎片化的重要因素。因此，城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的整合應(yīng)該與這些因素的發(fā)展協(xié)調(diào)進(jìn)行，否則會使制度效果大打折扣。

根據(jù)《社會保險(xiǎn)法》，職工應(yīng)當(dāng)參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)，由用人單位和職工按照國家規(guī)定共同繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。無雇工的個(gè)體工商戶、未在用人單位參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的非全日制從業(yè)人員以及其他靈活就業(yè)人員可以參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)，由個(gè)人按照國家規(guī)定繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)?！秶鴦?wù)院關(guān)于開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》規(guī)定，不屬于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度覆蓋范圍的中小學(xué)階段的學(xué)生（包括職業(yè)高中、中專、技校學(xué)生）、少年兒童和其他非從業(yè)城鎮(zhèn)居民都可自愿參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)?？梢钥闯觯ㄟ^城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)兩項(xiàng)制度，醫(yī)療保險(xiǎn)可在制度層面實(shí)現(xiàn)對城鎮(zhèn)居民的全覆蓋。但是，政策實(shí)際執(zhí)行中的情況卻較為復(fù)雜。

由于城鎮(zhèn)個(gè)體工商戶和靈活就業(yè)人員與企業(yè)職工的就業(yè)狀況不盡相同，其醫(yī)療保險(xiǎn)的籌資來源必然與企業(yè)職工醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的繳納結(jié)構(gòu)存在差異。國家并未明確城鎮(zhèn)個(gè)體工商戶和靈活就業(yè)人員參保城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的繳費(fèi)率，但在具體實(shí)施中，大部分城鎮(zhèn)個(gè)體工商戶和靈活就業(yè)人員所適用的繳費(fèi)率水平和結(jié)構(gòu)與企業(yè)職工所適用的費(fèi)率狀況不盡相同。很多個(gè)體工商戶和靈活就業(yè)人員的收入水平并不高，一定水平的醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)率會使其可用于當(dāng)期消費(fèi)或再生產(chǎn)的收入減少，再加上其參保遵循的是自愿性原則，很多人其實(shí)并未加入基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，也沒有參加參照基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度設(shè)計(jì)的個(gè)體工商戶或靈活就業(yè)人員醫(yī)療保險(xiǎn)制度。

應(yīng)該正視個(gè)體工商戶和靈活就業(yè)人員的參保狀況，此種狀況是由我國目前階段的財(cái)稅政策、勞動力市場狀況等因素造成的。個(gè)體工商戶正處于資本積累階段，理性經(jīng)濟(jì)人所決定的努力擴(kuò)大再生產(chǎn)并不斷追求利潤的需求使得他們對任何削減當(dāng)期收入的可能性都進(jìn)行回避或抵制。事實(shí)上，他們已經(jīng)承擔(dān)了一定水平的稅負(fù)，自然不樂意再繳納水平不低的包括醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)在內(nèi)的社會保險(xiǎn)費(fèi)。當(dāng)前，個(gè)體工商戶自愿參加醫(yī)療保險(xiǎn)的規(guī)定在一定程度上說是合理的，因?yàn)槠淇紤]到了個(gè)體工商戶的發(fā)展。如果強(qiáng)制所有的個(gè)體工商戶參加醫(yī)療保險(xiǎn)，必然會招致他們當(dāng)中很大一部分人的反對和抵制，使得醫(yī)療保險(xiǎn)制度流于形式，甚至導(dǎo)致一定的社會矛盾。

靈活就業(yè)人員屬于非正規(guī)就業(yè)人群，他們當(dāng)中的很大一部分人工作穩(wěn)定性差，收入水平低。這是由中國當(dāng)前勞動力市場就業(yè)結(jié)構(gòu)特點(diǎn)決定的。收入水平低的靈活就業(yè)人員往往不會參加醫(yī)療保險(xiǎn)制度，以保證其當(dāng)期的消費(fèi)水平。同時(shí)，靈活就業(yè)人員參保的非強(qiáng)制性也是考慮到了靈活就業(yè)人員的上述狀況，具有一定合理性。丁建定、郭林：《論中國養(yǎng)老保險(xiǎn)制度結(jié)構(gòu)體系整合》，《武漢大學(xué)學(xué)報(bào)》（哲學(xué)社會科學(xué)版）2013年第6期。

當(dāng)前，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度對個(gè)體工商戶和靈活就業(yè)人員實(shí)現(xiàn)了制度層面的全覆蓋，為實(shí)現(xiàn)政策實(shí)際執(zhí)行的全覆蓋奠定了制度基礎(chǔ)，意義重大。但是，對個(gè)體工商戶和靈活就業(yè)人員的實(shí)際全覆蓋并非僅僅靠城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度自身的設(shè)計(jì)和發(fā)展就可以做到的，應(yīng)該充分考慮到財(cái)稅政策、就業(yè)政策所決定的經(jīng)營環(huán)境和勞動力市場狀況等因素的發(fā)展變化。

醫(yī)療保險(xiǎn)制度內(nèi)部的整合路徑應(yīng)為，不斷優(yōu)化個(gè)體工商戶發(fā)展的財(cái)稅環(huán)境，減輕他們的稅收負(fù)擔(dān)，給予其更大的稅收優(yōu)惠，促進(jìn)其收入水平至少增高至平均工資水平，增強(qiáng)其向醫(yī)療保險(xiǎn)制度的供款能力，不斷擴(kuò)大正規(guī)經(jīng)濟(jì)的規(guī)模，實(shí)施積極的就業(yè)政策，提高勞動力市場就業(yè)正規(guī)化水平，促使更多的低收入靈活就業(yè)人員轉(zhuǎn)變?yōu)檎?guī)就業(yè)人員，使其適用職工參保方法，在城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)內(nèi)部建立醫(yī)療保險(xiǎn)與個(gè)體工商戶和靈活就業(yè)人員醫(yī)療保險(xiǎn)對接機(jī)制，當(dāng)三種群體身份轉(zhuǎn)換時(shí)，尤其是靈活就業(yè)人員轉(zhuǎn)變?yōu)槁毠r(shí)，可實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系的順利轉(zhuǎn)換。

此外，可在城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的規(guī)定中，設(shè)定農(nóng)民工、失地農(nóng)民等群體的醫(yī)療保險(xiǎn)制度，但其應(yīng)符合這些群體收入較低、獲得收入能力較差的特點(diǎn)，要在統(tǒng)籌層次較低的階段，建立合理的轉(zhuǎn)移接續(xù)機(jī)制，以適應(yīng)農(nóng)民工流動性較強(qiáng)的特點(diǎn)。

城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的覆蓋群體存在差別，前者為從業(yè)人員，而后者則相反。二者的籌資來源亦不同，前者主要由企業(yè)和參保者個(gè)人進(jìn)行繳費(fèi)，而后者的資金來源于個(gè)人繳費(fèi)和政府補(bǔ)貼。針對這種狀況，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的整合路徑應(yīng)該為：實(shí)施積極的就業(yè)政策，努力實(shí)現(xiàn)充分就業(yè)，擴(kuò)大參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的人數(shù)規(guī)模；建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度與城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的對接機(jī)制，即當(dāng)參保者在從業(yè)者和非從業(yè)者二者之間轉(zhuǎn)換時(shí)，尤其是由非從業(yè)者轉(zhuǎn)換為從業(yè)者時(shí)，能夠合理實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系在城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度之間的轉(zhuǎn)移。

此外，不能忽視醫(yī)療保險(xiǎn)與養(yǎng)老保險(xiǎn)的協(xié)調(diào)和配合?！渡鐣ｋU(xiǎn)法》規(guī)定，參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的個(gè)人，達(dá)到法定退休年齡時(shí)累計(jì)繳費(fèi)達(dá)到國家規(guī)定年限的，退休后不再繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，按照國家規(guī)定享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。退休人員往往醫(yī)療費(fèi)用發(fā)生額較高，如果其不繳費(fèi)，而只是享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，必然對城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金帶來一定壓力。隨著城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的實(shí)施，可將退休人員納入到其覆蓋范圍之下，并依靠其所獲取的養(yǎng)老保險(xiǎn)待遇為其向城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)提供財(cái)力支持。這既可在一定程度上為城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付減輕壓力，從而可降低其繳費(fèi)率，又不違背城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的覆蓋原則。

在醫(yī)療保險(xiǎn)和失業(yè)保險(xiǎn)協(xié)調(diào)方面，《社會保險(xiǎn)法》規(guī)定，失業(yè)人員在領(lǐng)取失業(yè)保險(xiǎn)金期間，參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)，享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。失業(yè)人員應(yīng)當(dāng)繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)從失業(yè)保險(xiǎn)基金中支付，個(gè)人不繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。這要求在失業(yè)保險(xiǎn)基金的籌集和失業(yè)保險(xiǎn)費(fèi)率的設(shè)定過程中，將失業(yè)人員所繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)作為重要因素之一。

機(jī)關(guān)事業(yè)單位醫(yī)療保險(xiǎn)制度格外需要加以關(guān)注。國務(wù)院于1998年發(fā)布的《關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》規(guī)定，包括機(jī)關(guān)事業(yè)單位在內(nèi)的城鎮(zhèn)所有用人單位的職工都要參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)，這在制度形式上宣告了計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時(shí)代公費(fèi)醫(yī)療制度的結(jié)束。但是，2000年，以保證國家公務(wù)員原有醫(yī)療待遇水平不降低為原則，原勞動和社會保障部與財(cái)政部發(fā)布了《關(guān)于實(shí)行國家公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助的意見》，規(guī)定醫(yī)療補(bǔ)助經(jīng)費(fèi)主要用于基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金最高支付限額以上，符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥、診療范圍和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助；在基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍內(nèi)，個(gè)人自付超過一定數(shù)額的醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助；中央和省級人民政府規(guī)定享受醫(yī)療照顧的人員在就診、住院時(shí)按規(guī)定補(bǔ)助的醫(yī)療費(fèi)用。

基本醫(yī)療保險(xiǎn)加醫(yī)療補(bǔ)助的辦法并未在實(shí)質(zhì)上降低機(jī)關(guān)單位工作人員享受醫(yī)療待遇水平，天津市2008年發(fā)布的《天津市國家公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助辦法》規(guī)定的待遇支付標(biāo)準(zhǔn)為：在一個(gè)年度內(nèi)發(fā)生的門急診醫(yī)療費(fèi)累計(jì)在10000元以下（含10000元）的部分，在職人員補(bǔ)助80%，退休人員補(bǔ)助90%，副司局級以上人員補(bǔ)助95%；住院費(fèi)和門診特殊病醫(yī)療費(fèi)在5.5萬以下的，報(bào)銷比例同上；超過5.5萬元至大額救助最高支付限額（25萬元）部分，公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助均補(bǔ)助75%，不區(qū)分人員類別；超過大額醫(yī)療費(fèi)救助最高支付限額部分，在職和退休人員補(bǔ)助95%，副司局級以上人員補(bǔ)助100%。給醫(yī)療資源利用中道德風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生提供了可能。可見，機(jī)關(guān)單位工作人員的醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革并未實(shí)現(xiàn)畸高醫(yī)療待遇水平有效降低的目的。事實(shí)上，醫(yī)療補(bǔ)助可看作是財(cái)政對機(jī)關(guān)單位職工參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的雇主繳費(fèi)。機(jī)關(guān)單位職工的較高醫(yī)療保險(xiǎn)水平與企業(yè)職工、靈活就業(yè)人員等所享受的較低醫(yī)療保險(xiǎn)水平并存，在實(shí)質(zhì)上形成了“醫(yī)療保險(xiǎn)雙軌制”。要采取合理措施，協(xié)調(diào)機(jī)關(guān)單位職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)與醫(yī)療補(bǔ)助之間的關(guān)系，適當(dāng)提高機(jī)關(guān)單位職工向基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的繳費(fèi)水平，適度降低財(cái)政對公務(wù)員醫(yī)療費(fèi)用的補(bǔ)助水平，實(shí)現(xiàn)機(jī)關(guān)單位職工享受醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷水平的合理化，有效化解“醫(yī)療保險(xiǎn)雙軌制”。

2.農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)制度結(jié)構(gòu)的整合

新農(nóng)合和新型農(nóng)村社會養(yǎng)老保險(xiǎn)要協(xié)調(diào)發(fā)展。農(nóng)村居民所領(lǐng)取的養(yǎng)老金可為農(nóng)村老年人向新農(nóng)合的繳費(fèi)提供財(cái)力支持。加強(qiáng)新農(nóng)合與計(jì)劃生育保險(xiǎn)的整合。計(jì)劃生育保險(xiǎn)是各地人口計(jì)生部門和保險(xiǎn)業(yè)把握人口和計(jì)劃生育工作發(fā)展要求，積極探索創(chuàng)新保險(xiǎn)業(yè)參與社會管理的途徑和方式，運(yùn)用保險(xiǎn)和市場機(jī)制，幫助解決計(jì)劃生育家庭意外傷害、健康等風(fēng)險(xiǎn)保障問題，提高其抵抗風(fēng)險(xiǎn)的能力及保障福利的水平，引導(dǎo)群眾自覺實(shí)行計(jì)劃生育。根據(jù)《計(jì)劃生育保險(xiǎn)試點(diǎn)方案》，計(jì)劃生育保險(xiǎn)的試點(diǎn)內(nèi)容主要有農(nóng)村計(jì)劃生育手術(shù)保險(xiǎn)與獨(dú)生子女保險(xiǎn)。在政策實(shí)際執(zhí)行中，中國開展的計(jì)劃生育保險(xiǎn)主要有計(jì)劃生育手術(shù)險(xiǎn)、獨(dú)生子女保險(xiǎn)、獨(dú)生子女家庭意外險(xiǎn)、“雙女結(jié)扎戶”平安保險(xiǎn)、母嬰安康險(xiǎn)、計(jì)生家庭養(yǎng)老保險(xiǎn)、基層計(jì)劃生育干部保險(xiǎn)、獨(dú)生子女教育及婚嫁保險(xiǎn)、出生缺陷干預(yù)保險(xiǎn)等。

中國現(xiàn)有的計(jì)劃生育保險(xiǎn)實(shí)質(zhì)上是將商業(yè)保險(xiǎn)與惠民政策相結(jié)合，其中一些險(xiǎn)種需要與新農(nóng)合協(xié)調(diào)發(fā)展。政府應(yīng)當(dāng)優(yōu)先考慮農(nóng)村計(jì)劃生育家庭的醫(yī)療問題，注重計(jì)劃生育保險(xiǎn)與新農(nóng)合的銜接。具體來說，可以考慮將計(jì)劃生育家庭的計(jì)劃生育保險(xiǎn)和相關(guān)的醫(yī)療保險(xiǎn)融入到新農(nóng)合中，對獨(dú)生子女戶、兩女結(jié)扎戶等計(jì)劃生育優(yōu)待戶參加新農(nóng)合的，其個(gè)人應(yīng)繳納的資金，由計(jì)劃生育部門解決。杜本峰：《我國計(jì)劃生育保險(xiǎn)試點(diǎn)實(shí)施情況調(diào)查報(bào)告》，《保險(xiǎn)研究》2011年第9期。

需要指出的是，在新農(nóng)合發(fā)展中，應(yīng)該有效發(fā)揮商業(yè)保險(xiǎn)的作用。個(gè)人繳費(fèi)是新農(nóng)合的籌資來源之一，而農(nóng)民的個(gè)人收入是個(gè)人繳費(fèi)的基礎(chǔ)，如果農(nóng)民收入不足，繳費(fèi)能力必然受到限制，不利于新農(nóng)合的順利運(yùn)行。應(yīng)該看到，農(nóng)民收入與城鎮(zhèn)職工工資收入的風(fēng)險(xiǎn)結(jié)構(gòu)和特點(diǎn)存在差異。一般來說，城鎮(zhèn)職工工資收入所面對的主要風(fēng)險(xiǎn)是市場風(fēng)險(xiǎn)，企業(yè)作為一個(gè)市場主體化解風(fēng)險(xiǎn)的能力要明顯大于個(gè)人，這使得城鎮(zhèn)職工工資收入水平比較穩(wěn)定；而農(nóng)村居民的收入不僅有市場風(fēng)險(xiǎn)乃至政策風(fēng)險(xiǎn)，如農(nóng)產(chǎn)品銷路不暢等，而且有自然風(fēng)險(xiǎn)，如天災(zāi)等，農(nóng)村以家庭為單位的經(jīng)營模式使得其化解風(fēng)險(xiǎn)的能力較小，導(dǎo)致其收入不穩(wěn)定，比較容易陷入貧困狀態(tài)。商業(yè)保險(xiǎn)可以在化解農(nóng)村居民收入風(fēng)險(xiǎn)、保障農(nóng)村居民收入穩(wěn)定方面發(fā)揮重要的作用，為農(nóng)村居民參加新農(nóng)合提供有力支撐。丁建定、郭林：《論中國養(yǎng)老保險(xiǎn)制度結(jié)構(gòu)體系整合》，《武漢大學(xué)學(xué)報(bào)》（哲學(xué)社會科學(xué)版）2013年第6期。

3.城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度結(jié)構(gòu)的整合

醫(yī)療保險(xiǎn)制度的整合要與我國產(chǎn)業(yè)結(jié)構(gòu)調(diào)整、城鄉(xiāng)二元經(jīng)濟(jì)社會體制的變化、城市化進(jìn)程、勞動力市場發(fā)展、農(nóng)村經(jīng)濟(jì)組織方式的發(fā)展等相適應(yīng)，而不能單純針對醫(yī)療保險(xiǎn)制度自身設(shè)置發(fā)展目標(biāo)、方法與步驟。為了促進(jìn)國民經(jīng)濟(jì)的有效發(fā)展，政府應(yīng)該采取積極措施，促進(jìn)產(chǎn)業(yè)結(jié)構(gòu)的優(yōu)化、城市化進(jìn)程發(fā)展、農(nóng)村經(jīng)濟(jì)組織形式的合理轉(zhuǎn)變、企業(yè)的轉(zhuǎn)型升級、勞動法規(guī)的嚴(yán)格執(zhí)行、積極就業(yè)政策的實(shí)施、勞動力市場的優(yōu)化、城鄉(xiāng)二元社會經(jīng)濟(jì)體制的打破、收入分配的公平化。

隨著中國產(chǎn)業(yè)結(jié)構(gòu)的優(yōu)化，第一產(chǎn)業(yè)即農(nóng)業(yè)占整個(gè)國民經(jīng)濟(jì)的比率會逐步降低，第三產(chǎn)業(yè)占整個(gè)國民經(jīng)濟(jì)的比率會逐漸上升，從事個(gè)體農(nóng)業(yè)經(jīng)濟(jì)生產(chǎn)的農(nóng)民數(shù)量會逐漸減少，他們的就業(yè)會向其他兩個(gè)產(chǎn)業(yè)轉(zhuǎn)移，尤其是會向第三產(chǎn)業(yè)轉(zhuǎn)移。隨著我國企業(yè)的轉(zhuǎn)型升級、勞動法規(guī)的嚴(yán)格執(zhí)行、積極就業(yè)政策的實(shí)施和勞動力市場的優(yōu)化，勞動力市場上的正規(guī)就業(yè)規(guī)模會逐步增大，尤其是農(nóng)村進(jìn)城務(wù)工人員的就業(yè)會逐步規(guī)范，而非正規(guī)就業(yè)的規(guī)模會逐漸減少，最終形成以正規(guī)就業(yè)為主體的勞動力市場就業(yè)結(jié)構(gòu)。

產(chǎn)業(yè)結(jié)構(gòu)的優(yōu)化伴隨著城市化進(jìn)程的發(fā)展，向其他兩個(gè)產(chǎn)業(yè)轉(zhuǎn)移就業(yè)農(nóng)民中的一部分最終會轉(zhuǎn)變?yōu)槭忻?。隨著農(nóng)村產(chǎn)業(yè)化經(jīng)營的實(shí)施，農(nóng)村經(jīng)濟(jì)組織方式由小農(nóng)經(jīng)濟(jì)逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)檗r(nóng)場規(guī)模經(jīng)濟(jì)，這樣，擁有大量土地使用權(quán)的農(nóng)場主就會逐漸出現(xiàn)，他們會雇傭農(nóng)村剩余的農(nóng)民、從其他兩個(gè)產(chǎn)業(yè)回流至農(nóng)村以及來自城鎮(zhèn)的雇員。同時(shí)，隨著城鄉(xiāng)二元社會經(jīng)濟(jì)體制的逐步打破，城鄉(xiāng)國民之間的待遇會逐漸公平化。通過有效的收入分配改革，可逐步實(shí)現(xiàn)收入分配的公平性，使得廣大勞動者的收入水平不斷提升。上述諸因素是并行的，呈互動配合之態(tài)，他們對中國醫(yī)療保險(xiǎn)制度的整合施加了極其重要的影響。

中國當(dāng)前醫(yī)療保險(xiǎn)制度按醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系是否與就業(yè)相關(guān)聯(lián)分為城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)與城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度。針對上述發(fā)展背景，建議將城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度改為中國職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，其覆蓋群體既包括城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度已覆蓋的各類從業(yè)者，也包括在鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)就業(yè)的勞動者，還包括農(nóng)村有雇傭關(guān)系的勞動者；將城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度整合為中國居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，其覆蓋范圍為城鎮(zhèn)和農(nóng)村沒有正規(guī)雇傭關(guān)系的勞動者。通過中國職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度和中國居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，不僅可實(shí)現(xiàn)對國民在制度層面的全覆蓋，而且可以隨著我國社會經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，逐步實(shí)現(xiàn)對國民的實(shí)際全覆蓋。

隨著上述國民經(jīng)濟(jì)各個(gè)方面的發(fā)展，中國職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的實(shí)際覆蓋范圍會逐步擴(kuò)大，其將逐步覆蓋城鎮(zhèn)由非正規(guī)就業(yè)轉(zhuǎn)變?yōu)檎?guī)就業(yè)的勞動者、鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)職工、農(nóng)村擁有正規(guī)雇傭關(guān)系的勞動者等，而中國居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的實(shí)際覆蓋范圍將會逐漸縮小，這主要表現(xiàn)為其覆蓋的農(nóng)村居民人數(shù)會減少。總之，中國職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和中國居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度能夠適應(yīng)社會經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，逐漸實(shí)現(xiàn)對國民的實(shí)際全覆蓋。

三、醫(yī)療保險(xiǎn)制度層次體系的優(yōu)化

政府是城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的責(zé)任主體之一，而財(cái)政性醫(yī)療保險(xiǎn)支出機(jī)制是政府承擔(dān)其醫(yī)療保險(xiǎn)責(zé)任的主要手段；企業(yè)和個(gè)人主要通過向制度繳費(fèi)來承擔(dān)其醫(yī)療保險(xiǎn)責(zé)任。完善城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的層次體系要優(yōu)化財(cái)政性醫(yī)療保險(xiǎn)支出機(jī)制。財(cái)政性醫(yī)療保險(xiǎn)支出應(yīng)該注重有效提高醫(yī)療保險(xiǎn)基金的補(bǔ)償比例和內(nèi)容。城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的基金對參保者的補(bǔ)償比例較低，補(bǔ)償內(nèi)容較為狹窄，應(yīng)適當(dāng)提高補(bǔ)償比例，增加補(bǔ)償內(nèi)容，根據(jù)以收定支、收支平衡、略有結(jié)余的原則，在保證參保者和企業(yè)適度繳費(fèi)水平的基礎(chǔ)上，充分考慮到參保者的醫(yī)療補(bǔ)償需求，確定財(cái)政性醫(yī)療保險(xiǎn)基金的支出規(guī)模。

農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)制度層次體系的合理化要求完善政府、村集體、農(nóng)民個(gè)人在新農(nóng)合中的責(zé)任結(jié)構(gòu)，這種責(zé)任結(jié)構(gòu)主要體現(xiàn)為各責(zé)任主體為制度融資的水平。新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度實(shí)行個(gè)人繳費(fèi)、集體扶持和政府資助相結(jié)合的籌資機(jī)制。應(yīng)采取措施以優(yōu)化新農(nóng)合的層次體系，科學(xué)確定籌資標(biāo)準(zhǔn)。要合理確定對新農(nóng)合財(cái)政補(bǔ)貼的規(guī)模。自試點(diǎn)以來，政府財(cái)政對新農(nóng)合的補(bǔ)貼金額逐漸增加。到2012年，各級政府財(cái)政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)達(dá)到每人每年240元。但應(yīng)看到，政府財(cái)政補(bǔ)貼規(guī)模的確定凸顯行政性，建議考察工資收入水平、通貨膨脹狀況、農(nóng)村居民疾病發(fā)生率等變量來合理確定當(dāng)前的財(cái)政補(bǔ)貼規(guī)模。個(gè)人繳費(fèi)規(guī)模的確定除了考慮上述因素外，還需考慮農(nóng)民整體的負(fù)擔(dān)，而不應(yīng)僅考察農(nóng)村居民的人均收入水平。

優(yōu)化各級政府的財(cái)政補(bǔ)貼結(jié)構(gòu)。在確定財(cái)政對新農(nóng)合補(bǔ)貼規(guī)模的基礎(chǔ)上，要合理劃分各級政府的補(bǔ)貼水平。中央財(cái)政和地方財(cái)政之間財(cái)政補(bǔ)貼結(jié)構(gòu)需要在考慮地方政府的財(cái)力、事權(quán)、中央政府對地方政府轉(zhuǎn)移支付規(guī)模的基礎(chǔ)上加以確定。省級政府與省以下政府的財(cái)政補(bǔ)貼結(jié)構(gòu)應(yīng)在完善省級政府向其下屬政府財(cái)政轉(zhuǎn)移支付機(jī)制的基礎(chǔ)上，按照財(cái)權(quán)與事權(quán)相匹配的原則加以確定。

建立合理的籌資標(biāo)準(zhǔn)動態(tài)調(diào)整機(jī)制?；I資標(biāo)準(zhǔn)并非一成不變，新農(nóng)合發(fā)展的歷史已經(jīng)驗(yàn)證了這一點(diǎn)，但是，籌資標(biāo)準(zhǔn)的調(diào)整并非行政性較強(qiáng)的工作，而應(yīng)是一個(gè)程序化、規(guī)范化和精算化的過程。在確定政府和個(gè)人籌資合理規(guī)模的基礎(chǔ)上，應(yīng)參考工資收入增長率、通貨膨脹率、農(nóng)村疾病發(fā)生率等變量來建立籌資標(biāo)準(zhǔn)動態(tài)調(diào)整公式，確定籌資標(biāo)準(zhǔn)調(diào)整比率，并確定調(diào)整時(shí)間，實(shí)現(xiàn)籌資標(biāo)準(zhǔn)動態(tài)調(diào)整的合理化。

以收定支，合理確定新農(nóng)合的補(bǔ)償起付線和封頂線。根據(jù)上述所確定的籌資規(guī)模，同時(shí)考慮到參保農(nóng)民的實(shí)際醫(yī)療需求，確定補(bǔ)償起付線和封頂線。隨著籌資規(guī)模的動態(tài)調(diào)整，新農(nóng)合的補(bǔ)償起付線和封頂線亦會相應(yīng)進(jìn)行調(diào)節(jié)，以實(shí)現(xiàn)制度的財(cái)務(wù)平衡。

城鄉(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn)制度層次體系的完善是實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn)制度統(tǒng)籌發(fā)展和提升城鄉(xiāng)居民享受醫(yī)療保險(xiǎn)公平性的關(guān)鍵措施。當(dāng)前，由于城鄉(xiāng)之間的社會經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平差異，農(nóng)村基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的發(fā)展遠(yuǎn)遠(yuǎn)落后于城鎮(zhèn)，此外，各地區(qū)之間的醫(yī)療保險(xiǎn)制度發(fā)展亦不均衡。在一定經(jīng)濟(jì)條件下，參保者工資水平或收入水平是一定的，個(gè)人或企業(yè)向基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度繳費(fèi)的能力是一定的，政府對醫(yī)療保險(xiǎn)制度財(cái)政補(bǔ)貼成為促進(jìn)城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)公平發(fā)展的主要因素。對中國職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度而言，要在做好科學(xué)測算，預(yù)測其短期、中期和長期財(cái)務(wù)狀況的基礎(chǔ)上，合理確定其所需財(cái)政補(bǔ)貼規(guī)模。對中國居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度而言，財(cái)政補(bǔ)貼的標(biāo)準(zhǔn)要適度，且要根據(jù)社會經(jīng)濟(jì)的變化進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整，以有效保障居民的醫(yī)療保險(xiǎn)權(quán)益。

財(cái)政補(bǔ)貼對基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的支持要有利于促進(jìn)城鄉(xiāng)、地區(qū)之間的基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度均衡發(fā)展。當(dāng)前，相對于城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度而言，新農(nóng)合發(fā)展起步晚、水平低。多年來，農(nóng)村地區(qū)通過工農(nóng)業(yè)產(chǎn)品剪刀差對城鎮(zhèn)的發(fā)展提供了很大的支持，造成農(nóng)村的社會經(jīng)濟(jì)水平要遠(yuǎn)遠(yuǎn)落后于城鎮(zhèn)地區(qū)，城鄉(xiāng)均衡發(fā)展的格局并未形成。在當(dāng)前城市反哺農(nóng)村發(fā)展的階段，政府應(yīng)通過財(cái)政補(bǔ)貼方式對新農(nóng)合的建設(shè)和發(fā)展提供有力支持。郭林、丁建定：《試論中國養(yǎng)老保險(xiǎn)制度籌資體系的優(yōu)化》，《教學(xué)與研究》2013年第8期。

適度推進(jìn)一些群體的醫(yī)療保險(xiǎn)制度從自愿性走向強(qiáng)制性。強(qiáng)制性是現(xiàn)代社會保險(xiǎn)制度的基本原則之一，其既可以防止由于個(gè)人短視而在風(fēng)險(xiǎn)出現(xiàn)時(shí)無法有效化解風(fēng)險(xiǎn)狀況的出現(xiàn)，又可通過社會保險(xiǎn)的社會共濟(jì)機(jī)制來促進(jìn)社會公平程度的提高。當(dāng)前，新農(nóng)合采取自愿參加的原則，這會在一定程度上導(dǎo)致農(nóng)民參保過程中的逆向選擇。近幾年，參合人數(shù)一直維持在8.3億的高位，參合率歷年穩(wěn)定在95%以上，并有所提升，新農(nóng)合得到廣大人民群眾的熱情擁護(hù)和社會的廣泛贊譽(yù)。但應(yīng)該看到，新農(nóng)合并未實(shí)現(xiàn)全覆蓋，這與自愿參加原則所導(dǎo)致的逆向選擇有一定關(guān)系。從實(shí)際參保率看，新農(nóng)合得到了大部分農(nóng)村家庭的認(rèn)可，如果實(shí)施強(qiáng)制參保原則，并不會遭遇很大的阻力，且有利于實(shí)現(xiàn)制度的參保全覆蓋。建議近年內(nèi)選擇合適的時(shí)機(jī)推進(jìn)新農(nóng)合參保的強(qiáng)制性。此外，應(yīng)在充分考察參保者經(jīng)濟(jì)能力、制度健全的程度等因素的基礎(chǔ)上，循序穩(wěn)妥推進(jìn)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)走上強(qiáng)制性軌道。

中國醫(yī)療保險(xiǎn)制度的發(fā)展已經(jīng)取得了制度層面全覆蓋的偉大成就，為人人享有醫(yī)療保險(xiǎn)創(chuàng)設(shè)了制度基礎(chǔ)。為了實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的有效可持續(xù)運(yùn)行，應(yīng)從優(yōu)化其內(nèi)容體系、結(jié)構(gòu)體系和層次體系入手，循序協(xié)同推進(jìn)的制度完備化、協(xié)調(diào)化和均衡化，努力讓國民公平地享受醫(yī)療保險(xiǎn)，為最終實(shí)現(xiàn)“病有所醫(yī)”提供助力。

作者單位：中國人民大學(xué)中國社會保障研究中心、中國人民大學(xué)書報(bào)資料中心

責(zé)任編輯：秦開鳳