特制背心在永久起搏器植入術(shù)后患者早期活動中的應(yīng)用

張愛琴 尹雪江 王軼 朱菊華 陸怡雯

【摘 要】：目的 評價特制背心在心臟永久起搏器植入術(shù)后患者的應(yīng)用效果。方法 心臟永久起搏器植入患者150例，隨機分為3組各50例。實驗1組，術(shù)后穿特制背心早期活動；實驗2組，采用起搏器植入術(shù)后護理常規(guī)，術(shù)后增加穿特制背心，72h后下床活動；對照組，采用起搏器植入術(shù)后護理常規(guī)，不穿背心，72h后下床活動。比較3組患者術(shù)后7天舒適度情況及并發(fā)癥發(fā)生率的差異。結(jié)果 實驗組間囊袋出血、血腫，UEDVT的發(fā)生率差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；實驗組間舒適度（術(shù)側(cè)肩關(guān)節(jié)疼痛或活動障礙、腰酸背痛、腹脹、便秘、排尿困難、煩操不安、入睡困難）情況發(fā)生率差別有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；此外，各實驗組均未發(fā)生電極脫位。結(jié)論 心臟永久起搏器植入術(shù)后使用特制背心保護早期活動能降低囊袋出血、血腫、UEDVT的發(fā)生率，減少長時間臥床、制動導(dǎo)致的一系列并發(fā)癥，大大提高患者的舒適度，且并不增加電極脫位發(fā)生率。

【關(guān)鍵詞】：心臟起搏器 特制背心 舒適度 并發(fā)癥

人工心臟起搏器在提升心血管患者生活質(zhì)量和預(yù)防心源性猝死方面的臨床應(yīng)用價值已被充分肯定。作為一種有創(chuàng)的治療手段，為防止術(shù)后電極脫位、囊袋出血、血腫等并發(fā)癥發(fā)生，常規(guī)要求沙袋壓迫局部6H、患者術(shù)側(cè)肢體制動、絕對臥床3d。但是長時間臥床、術(shù)側(cè)肢體制動易引起一系列的并發(fā)癥和不適癥狀。近年來，隨著人們健康意識的轉(zhuǎn)變，疾病治療后的生活質(zhì)量越來越受到關(guān)注，如何保證心臟永久起搏器植入術(shù)后安全前提下患者舒適度的改善引起臨床工作者的重視。自2011年8月起，我們對心臟起搏器植入術(shù)后患者采用特制背心保護下實施早期活動，不僅未增加電極脫位、囊袋出血、血腫等并發(fā)癥，而且降低了長時間臥床、制動所導(dǎo)致的一系列并發(fā)癥，很大程度上提高了術(shù)后患者的舒適度。報道如下。

1、資料和方法

1.1一般資料 入選2011年8月-2014年3月期間，在我院心內(nèi)科行心臟永久起搏器植入手術(shù)患者150例。所有患者均符合2008年ACC/AHA心臟永久起搏器植入術(shù)的Ⅰ類或Ⅱa類適應(yīng)證，采用經(jīng)鎖骨下靜脈途徑植入心臟永久起搏器，年齡50-80y，性別不限。排除標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前臥床時間≥1月；②血小板計數(shù)<100×109/L，有出血傾向；③術(shù)中已經(jīng)出現(xiàn)囊袋血腫；④術(shù)前存在術(shù)側(cè)肩關(guān)節(jié)疼痛或活動障礙；⑤有DVT病史，術(shù)前血D-二聚體檢測指標(biāo)>0.5mg/L；⑥有肥胖癥、惡性腫瘤、孕期、長期激素治療；⑦有心理、精神疾病，無法溝通或依從性差，不予配合者。

1.2 方法

1.2.1分組 150例患者采用隨機數(shù)字表法分為三組：實驗1組、實驗2組、對照組各50例。

1.2.2 處理

①1實驗1組：術(shù)后即穿特制背心，壓力墊壓迫囊袋局部6h，術(shù)后3h起循序漸進增加活動量，24h下床，72h內(nèi)避免過度向前彎腰；穿特制背心7d。

②實驗2組：按起搏器植入術(shù)后護理常規(guī)，術(shù)后增加穿特制背心，壓力墊壓迫囊袋局部、平臥6h ，6-12h后可取左側(cè)30°臥位或30°半臥位，72h內(nèi)臥床，72h下床活動；穿特制背心7d；

③對照組：按起搏器植入術(shù)后護理常規(guī)，不穿特制背心，術(shù)后沙袋壓迫囊袋局部、平臥6h ，6-12h后可取左側(cè)30°臥位或30°半臥位，72h內(nèi)術(shù)側(cè)肢體制動、絕對臥床，72h后下床活動。

1.2.3 特制背心示意圖

1.2.4 護士培訓(xùn)

研究者統(tǒng)一培訓(xùn)心內(nèi)科監(jiān)護室注冊護士10名，包括起搏器植入術(shù)后護理常規(guī)，特制背心的穿脫方法、注意事項，早期活動的執(zhí)行要點，分組方法，各組護理方法，術(shù)后活動的督促、執(zhí)行，評估、觀察、記錄內(nèi)容等。經(jīng)統(tǒng)一考核合格，方可進行觀察項目評估。

1.2.5 研究工具

研究者結(jié)合本研究的目的，自行設(shè)計舒適度水平觀察表和并發(fā)癥觀察表。

1.2.6 觀察指標(biāo)

一般觀察資料包括年齡、性別、體重等。觀察3組患者術(shù)后7天內(nèi)并發(fā)癥發(fā)生情況，包括：電極脫位、囊袋出血、血腫、上肢深靜脈血栓（upper extremity deep venous thrombosis，UEDVT）；主觀舒適度癥狀，包括：術(shù)側(cè)肩部疼痛及活動障礙、腰酸背痛、腹脹、便秘、排尿困難、煩操不安、入睡困難。

1.2.7 判定標(biāo)準(zhǔn)

①囊袋出血、血腫：囊袋表面皮膚腫脹隆起，觸摸皮膚張力增高，有波動感或覆蓋紗布完全滲透，出血>5 ml為陽性；② UEDVT：以彩色血流和頻譜多普勒超聲，D-二聚體指標(biāo)、臨床癥狀綜合判斷。③電極脫位：根據(jù)心電監(jiān)護、ECG報告、X線胸片、臨床表現(xiàn)綜合判斷；④術(shù)側(cè)肩部疼痛及活動障礙：詢問患者有無術(shù)側(cè)肩部疼痛，包括是否能進行外展、內(nèi)收、前屈、后伸、上舉、內(nèi)旋、外旋等動作，運動時有無疼痛，以長海痛尺為測量工具，達到3-5分者為陽性；⑤腰背酸痛：以長海痛尺為測量工具，達到3-5分者為陽性；⑥腹脹、便秘：違反患者日常排便規(guī)律，需要采取干預(yù)措施者為陽性；⑦排尿困難：患者自覺腹脹，有尿意，但無法自行排出，需要采取干預(yù)措施者為陽性；⑧煩操不安：患者自覺心情急燥，心神不安，無所適從者為陽性；⑨入睡困難：違反患者日常睡眠規(guī)律，正常睡眠時間無法入睡，且持續(xù)四小時以上者為陽性；

1.2.8 統(tǒng)計學(xué)處理

資料采用SPSS13.0 統(tǒng)計軟件包進行整理分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t檢驗，計數(shù)資料采用行×列表 檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2、結(jié)果

150例心臟永久起搏器植入術(shù)后患者完成術(shù)后7天的臨床觀察

2.1 3組患者性別、年齡、體重比較 見表1

2.2三組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 見表2

2.3 三組患者舒適度情況比較 見表3

2.4 3組患者均未發(fā)生電極脫位

3、討論

3.1 隨著人們對生活質(zhì)量要求的提高，起搏器植入術(shù)后長時間臥床、術(shù)側(cè)肢體制動導(dǎo)致的不適癥狀引起臨床的關(guān)注。早期活動可改善患者的不適癥狀，但不適當(dāng)?shù)脑缙诨顒右滓痣姌O脫位、囊袋出血、血腫等并發(fā)癥。為保證早期活動的安全性，Miracapillo G[1] 用彈性繃帶固定術(shù)側(cè)肩關(guān)節(jié)，3h下床活動；張秋霞[2]等用彈力繃帶十字加壓固定術(shù)肢及胸壁，12h下床，24h適當(dāng)活動術(shù)肢，未發(fā)生電極脫位。但是目前這些體外保護措施存在操作繁瑣，固定過于拘束，壓迫點容易移位，患者舒適度差等不足，未受到推廣應(yīng)用。特制背心改進了前期體外保護器具的不足，在保證早期安全活動的基礎(chǔ)上，提高患者舒適度。

3.2 特制背心預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥的效果 囊袋出血、血腫、電極脫位和UEDVT是起搏器植入術(shù)后最常見的嚴(yán)重并發(fā)癥。

3.2.1 囊袋出血、血腫 起搏器植入術(shù)后常規(guī)用0.5kg沙袋壓迫切口下方的囊袋6 h，但是術(shù)后長時間平臥、疼痛等不良刺激使患者容易變換體位，沙袋發(fā)生移位，不但起不到壓迫止血的效果，而且沙袋下滑所造成的剪切力、沙袋重力不均勻還會引起局部血液循環(huán)障礙，甚至造成囊袋皮瓣壞死。特制背心針對常規(guī)護理中存在的不足，采用熱塑材料的壓力墊，適當(dāng)加熱定型、冷卻后塑型良好，確保囊袋受力均勻，加上內(nèi)袋準(zhǔn)確定位壓力墊的設(shè)計，有效防止囊袋出血、血腫的發(fā)生；本研究中，對照組出現(xiàn)的7例囊袋出血、血腫均可能與沙袋移位有關(guān)，其中1例出現(xiàn)了囊袋皮瓣血運障礙。

3.2.2 電極脫位 隨著起搏器植入器械和技術(shù)的不斷改進，電極脫位發(fā)生數(shù)相對下降，但術(shù)后早期過度活動，術(shù)側(cè)手臂過度牽拉仍會導(dǎo)致電極脫位；特制背心采用彈性面料妥善固定起搏發(fā)生器，并根據(jù)術(shù)側(cè)上肢循序漸進活動幅度，逐步調(diào)整受限范圍，防止術(shù)側(cè)肢體過早大幅活動牽拉導(dǎo)致電極脫位；本研究中，3組患者均未發(fā)生電極脫位，說明特制背心能保證早期活動電極的安全性。

3.2.3 UEDVT 起搏器植入術(shù)后UEDVT的發(fā)生率約占14%-23%[3-5]，其中90%發(fā)生在術(shù)后早期[6]，楊俊娟等[5]提出在避免電極脫位的情況下應(yīng)及早讓患者活動術(shù)側(cè)上肢。特制背心將穿彈力襪預(yù)防下肢DVT [7]的理念拓展運用到起搏器植入術(shù)后患者中，采用彈性面料逐級加壓，并根據(jù)患者手臂周徑調(diào)節(jié)開環(huán)大小，早期活動后有效形成上肢壓力梯度，促進術(shù)側(cè)上肢靜脈回流；本研究中，實驗組間UEDVT的發(fā)生率差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；特制背心保護下早期活動相對于對照組可顯著降低UEDVT的發(fā)生（P<0.05），說明在特制背心保護下早期活動能降低UEDVT的發(fā)生率。

3.2 特制背心提高患者舒適度的效果

3.2.1 術(shù)側(cè)肩關(guān)節(jié)疼痛或活動障礙 長時間肩部制動會導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)局部粘連和攣縮，嚴(yán)重時形成粘連性關(guān)節(jié)囊炎（凍結(jié)肩或凝肩）。起搏器植入術(shù)后術(shù)側(cè)肩關(guān)節(jié)疼痛或活動障礙的發(fā)生率高達29.1-33%【8，9】。特制背心的限動設(shè)計能調(diào)整術(shù)側(cè)上肢的活動范圍，在保證電極安全前提下逐步增加術(shù)側(cè)上肢的活動量，防止肩關(guān)節(jié)粘連。本研究中對照組患者術(shù)側(cè)肩痛發(fā)生率為26%，與文獻相比較發(fā)生率偏低，可能與觀察時間不同有關(guān)。實驗組間術(shù)側(cè)肩關(guān)節(jié)疼痛或活動障礙的發(fā)生率差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），說明在特制背心保護下術(shù)側(cè)肩部早期活動能降低術(shù)側(cè)肩關(guān)節(jié)疼痛或活動障礙的發(fā)生率，提高患者的舒適度。

3.2.2 長時間臥床、制動導(dǎo)致的系列并發(fā)癥 長時間臥床、制動，易出現(xiàn)腹脹、便秘、排尿困難、腰酸背痛等一系列癥狀，且起搏器植入者大多數(shù)為老年人，生活規(guī)律改變更容易導(dǎo)致情緒變化，煩操不安、入睡困難時有發(fā)生?？s短臥床、制動時間，恢復(fù)生活規(guī)律是解決這些癥狀的關(guān)鍵。本研究中特制背心限制起搏器植入術(shù)后活動幅度，早期下床活動，實驗組間腰酸背痛、腹脹、便秘、排尿困難、煩操不安、入睡困難的發(fā)生率差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），使用特制背心保護下的早期活動大大提高了患者的舒適度和自護能力。

4、小結(jié)

新的醫(yī)學(xué)模式要求全面考慮患者的生物一心理和社會屬性，因此，評價疾病治療后的生活質(zhì)量被越來越多的醫(yī)務(wù)工作者所關(guān)注。永久心臟起搏器植入術(shù)后使用特制背心保護下早期活動，保證電極安全，降低囊袋出血、血腫、UEDVT的發(fā)生率，減少長時間臥床、制動導(dǎo)致的一系列并發(fā)癥，大大提高患者的舒適度，臨床療效比較明確，且使用方便，價格低廉，容易被患者所接受，值得臨床推廣應(yīng)用。

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作者簡介

張愛琴（1970.3）女 本科 副主任護師 護士長，主要從事臨床護理及管理工作。

通訊作者：尹雪江 大專 主管護師，護理部主任。

本研究為上海市浦東新區(qū)衛(wèi)生局衛(wèi)生科技項目（編號：PW2011A-11）

上海市浦東新區(qū)衛(wèi)生系統(tǒng)學(xué)科帶頭人培養(yǎng)計劃（編號：PWRD2012-01）

《起搏器植入術(shù)后特制背心》獲國家實用新型專利（專利號：201020119587.5）