未足月胎膜早破分娩方式的選擇及分娩時(shí)注意事項(xiàng)

趙志艷

【摘 要】分娩時(shí)機(jī)、分娩方式、分娩注意事項(xiàng)等是影響未足月胎膜早破妊娠結(jié)局的重要因素。把握最佳分娩時(shí)機(jī)，正確選擇分娩方式，通過(guò)采取恰當(dāng)?shù)氖侄胃纳品置浣Y(jié)局，是改善妊娠結(jié)局、提高早產(chǎn)兒存活率的有效手段。

【關(guān)鍵詞】未足月胎膜早破；分娩時(shí)機(jī)；分娩方式；注意事項(xiàng)

未足月胎膜早破即早產(chǎn)胎膜早破，是婦產(chǎn)科常見的并發(fā)癥，其發(fā)生率占所有妊娠的1%～3%，占早產(chǎn)的30%～40%。胎膜早破早產(chǎn)兒胎齡和體重越低，其死亡率就越高[ 1 ]。影響未足月胎膜早破妊娠結(jié)局的因素有分娩時(shí)機(jī)、分娩方式、分娩注意事項(xiàng)、產(chǎn)后處理等，如何把握最佳分娩時(shí)機(jī)，正確選擇分娩方式，通過(guò)采取恰當(dāng)?shù)氖侄胃纳品置浣Y(jié)局，提高早產(chǎn)兒的生存率，減少并發(fā)癥的發(fā)生，成為了臨床上處理未足月胎膜早破的重點(diǎn)與難點(diǎn)。

1 分娩時(shí)機(jī)

產(chǎn)婦出現(xiàn)未足月胎膜早破情況時(shí)，胎肺往往還不成熟，新生兒娩出后容易產(chǎn)生并發(fā)癥，多采用期待療法，即一方面對(duì)產(chǎn)婦采取積極的護(hù)理措施，另一方面采用宮縮抑制劑、抗生素、糖皮質(zhì)激素等藥物減少羊水流出，延長(zhǎng)孕齡，促進(jìn)胎肺成熟，提高新生兒存活率。一般而言，胎齡小于24周的胎兒胎肺解剖發(fā)育還不健全，娩出后的存活率非常低；25～28周的胎兒雖然胎肺的解剖發(fā)育已經(jīng)健全，但肺表面的活性物質(zhì)很少，胎兒娩出后存活率仍很低；28周以后32周以前的胎兒存活率明顯提高，但需要有新生兒科的高水平、高質(zhì)量支持；32周以后的胎兒胎肺接近成熟，肺表面的活性物質(zhì)劇增，胎兒娩出后存活率顯著提高；而35周以后的胎兒存活率已接近足月兒。因此，臨床處理未足月胎膜早破情況時(shí)，首先考慮能否盡量延長(zhǎng)產(chǎn)婦孕齡，提高早產(chǎn)兒的存活率；但如果出現(xiàn)胎兒窘迫、宮內(nèi)感染、臍帶脫垂等嚴(yán)重并發(fā)癥，不論胎齡如何，都需立即終止妊娠。

2 分娩方式

分娩方式的選擇根據(jù)孕齡來(lái)定。

孕齡小于25周的早產(chǎn)兒存活率極低且產(chǎn)后并發(fā)癥發(fā)生率極高，一般放棄對(duì)早產(chǎn)兒的搶救。

孕齡在25～28周的早產(chǎn)兒并發(fā)癥發(fā)生率高且情況嚴(yán)重，此種情況多考慮減輕分娩對(duì)孕婦的創(chuàng)傷，多采用成功率較高的陰道分娩方式。

孕齡28～32周的早產(chǎn)兒可考慮陰道分娩和剖宮產(chǎn)。陰道分娩比較容易，但對(duì)早產(chǎn)兒的影響也比較大，如可能引起胎兒窘迫、宮內(nèi)缺氧、顱內(nèi)出血等；在陰道分娩對(duì)早產(chǎn)兒傷害比較大的情況下，可考慮采用剖宮產(chǎn)。

孕齡在32～34周的早產(chǎn)兒對(duì)陰道分娩所產(chǎn)生的擠壓已有一定的耐受力，陰道分娩的傷害明顯降低，因此，可采取陰道分娩方式。

孕齡在35周及以上的早產(chǎn)兒成熟度接近足月兒，可按照足月兒的妊娠選擇原則選擇分娩方式。①破膜時(shí)間長(zhǎng)短。破膜時(shí)間超過(guò)1d而未臨產(chǎn)，可采用點(diǎn)滴縮宮素進(jìn)行引產(chǎn)；破膜時(shí)間超過(guò)2d而未臨產(chǎn)，需盡快終止妊娠，采用剖宮產(chǎn)。②胎位和產(chǎn)婦骨盆情況。凡胎膜早破者，需注意是否存在胎位不正、骨盆狹窄、難產(chǎn)等情況，如果采取陰道分娩則需事先估計(jì)胎頭、骨盆的比例，但如果陰道分娩不順利，出現(xiàn)產(chǎn)程延長(zhǎng)、宮縮乏力等狀況，則應(yīng)進(jìn)行剖宮產(chǎn)。③宮頸成熟情況。宮頸成熟，采用縮宮素引產(chǎn)；宮頸成熟不全，可考慮縮宮素引產(chǎn)和剖宮產(chǎn)，當(dāng)縮宮素引產(chǎn)4h內(nèi)分娩不順，則改行剖宮產(chǎn)；宮頸不成熟，宜行剖宮產(chǎn)。④宮內(nèi)感染情況。出現(xiàn)宮內(nèi)感染而胎兒無(wú)搶救價(jià)值，則立即終止妊娠，但如果胎兒有搶救價(jià)值，則行剖宮產(chǎn)。⑤新生兒科搶救水平。如果新生兒科具有較高的搶救水平，早產(chǎn)兒即使孕齡不足28周，也可行剖宮產(chǎn)，孕齡在28周后，可行陰道分娩。

3 陰道分娩注意事項(xiàng)

采取陰道分娩方式時(shí)，應(yīng)注意以下事項(xiàng)：

①全產(chǎn)程監(jiān)護(hù)胎兒，觀察胎兒的胎心基線是否異常、是否出現(xiàn)減速等情況，觀察胎兒是否出現(xiàn)窘迫等并發(fā)癥，一旦發(fā)現(xiàn)異常情況，立即采取應(yīng)對(duì)措施，必要時(shí)可調(diào)整分娩方式，著力降低對(duì)胎兒和產(chǎn)婦的傷害。②密切關(guān)注產(chǎn)程進(jìn)度，一旦發(fā)現(xiàn)產(chǎn)程有延長(zhǎng)的可能，而胎兒對(duì)產(chǎn)程延長(zhǎng)沒有耐受性，則需行剖宮產(chǎn)，盡量避免或降低產(chǎn)程延長(zhǎng)對(duì)胎兒、對(duì)產(chǎn)婦的傷害。③由于引導(dǎo)助產(chǎn)的創(chuàng)傷性較大且增加了胎兒顱內(nèi)出血的可能性，因此，采用陰道分娩時(shí)應(yīng)避免行引導(dǎo)助產(chǎn)，一旦出現(xiàn)異?；蛭＜鼻闆r，宜盡早行剖宮產(chǎn)。

4 剖宮產(chǎn)注意事項(xiàng)

采用剖宮產(chǎn)時(shí)，應(yīng)注意以下事項(xiàng)：

①剖宮產(chǎn)可選擇的麻醉方式有硬膜外麻醉、腰—硬聯(lián)合麻醉、氣管內(nèi)全麻等，但腰—硬聯(lián)合麻醉易造成胎兒缺血、缺氧，并影響胎兒娩出后的搶救、復(fù)蘇，氣管內(nèi)全麻會(huì)抑制胎兒的呼吸，而硬膜外麻醉對(duì)胎兒的影響不大[2]。因此，通過(guò)綜合考慮，采用剖宮產(chǎn)時(shí)宜行硬膜外麻醉。②在術(shù)式選擇上，一般不采用并發(fā)癥多的體位剖宮產(chǎn)術(shù)，多采用子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)；但如果破膜時(shí)間較長(zhǎng)，出現(xiàn)宮內(nèi)感染情況，可采用腹膜外剖宮產(chǎn)術(shù)，盡量避免產(chǎn)婦腹腔受到污染而引起并發(fā)癥。③由于胎兒孕齡較小，體重較輕，在行剖宮產(chǎn)時(shí)手術(shù)切口通常都比足月兒小，但切口過(guò)小容易使胎頭受到擠壓，極有可能導(dǎo)致胎兒顱內(nèi)出血。為避免此類情況發(fā)生，術(shù)中切口需足夠大，使胎兒能夠順利娩出。④在切開子宮肌層和胎膜前，應(yīng)先吸凈羊水，避免羊水進(jìn)入盆腹腔致使盆腹腔感染，避免羊水栓塞和胎兒吸入等情況的發(fā)生。⑤做好各項(xiàng)防感染工作，如用甲硝唑溶液清洗子宮腔，及時(shí)、徹底地清理盆腹腔內(nèi)的積血、羊水，對(duì)手術(shù)切口進(jìn)行止血、清理、消炎等。

5 結(jié)束語(yǔ)

在處理未足月胎膜早破情況時(shí)，抓住最佳分娩時(shí)機(jī)，選擇正確的分娩方式，同時(shí)嚴(yán)格把關(guān)分娩過(guò)程的各項(xiàng)事宜，對(duì)提高早產(chǎn)兒的存活率和減少并發(fā)癥的發(fā)生有重要意義。此外，胎兒娩出后能否及時(shí)進(jìn)行搶救和復(fù)蘇，也是影響胎兒存活率的重要因素。因此，胎兒娩出后應(yīng)首先做好現(xiàn)場(chǎng)復(fù)蘇、搶救工作，再將早產(chǎn)兒移送至新生兒科做進(jìn)一步處理[3]。

參考文獻(xiàn)

[1]賈曉婕.不同分娩方式對(duì)未足月胎膜早破的早產(chǎn)兒預(yù)后影響[J].中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)刊，2011，13（6）：986.

[2]丁瑩，楊潔云.孕齡對(duì)未足月胎膜早破圍生兒及分娩方式的影響分析[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2012，18（13）：74.

[3]趙曉勝，黃愛民.未足月胎膜早破的高危因素分析及護(hù)理[J].中國(guó)實(shí)用護(hù)理雜志，2010，26（18）：23.