66例腦卒中合并肺部感染原因分析及護(hù)理對(duì)策

付萍

【摘 要】目的：分析腦卒中患者院內(nèi)肺部感染的危險(xiǎn)因素，探討相應(yīng)的預(yù)防和護(hù)理措施。方法：對(duì)2010年1月～2012年10月我科住院的217例腦卒中患者進(jìn)行回顧性調(diào)查，并對(duì)院內(nèi)肺部感染危險(xiǎn)因素進(jìn)行分析。結(jié)果：長(zhǎng)期臥床、高齡、氣道侵入性操作以及原有基礎(chǔ)疾病等因素是發(fā)生院內(nèi)肺部感染的主要原因。結(jié)論：加強(qiáng)環(huán)境管理、氣道護(hù)理、嚴(yán)格無(wú)菌操作，注意增加營(yíng)養(yǎng)，合理使用抗生素，同時(shí)治療基礎(chǔ)疾病等是防治院內(nèi)肺部感染的有效措施。

【關(guān)鍵詞】腦卒中；肺部感染；侵入性操作；護(hù)理對(duì)策

【文章編號(hào)】1004-7484（2014）02-0632-02

腦卒中患者一般年齡較大，除臨床特點(diǎn)外，往往伴有多種基礎(chǔ)疾病，機(jī)體防御功能弱，肺部感染就成為常見(jiàn)的并發(fā)癥，可使病情加重甚至促使患者死亡?，F(xiàn)將我院2年零9個(gè)月來(lái)收治的腦卒中患者并發(fā)院內(nèi)肺部感染（以下簡(jiǎn)稱(chēng)肺部感染）的相關(guān)因素進(jìn)行初步探討，旨在為臨床防治和護(hù)理提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2010年1月～2012年10月住院的腦卒中患者217例，并發(fā)肺部感染患者66例，占30%，男39例，女27例，年齡47～89歲，平均67.6歲，60歲以上占78%。無(wú)肺部感染151例，男89例，女62例，年齡41～81歲，平均62.3歲，60歲以上占63%。兩組在性別與年齡上差異無(wú)顯著性（P>0.05）。肺部感染的臨床診斷：排除入院前有肺部感染（包括處于潛伏期）者。

1.2 方法 入院后出現(xiàn)的咳嗽、咳痰或痰液性狀改變等呼吸道癥狀，發(fā)熱，肺部啰音，胸片呈炎性改變，痰培養(yǎng)可找到致病菌。臥床1周以上，年齡超過(guò)60歲，有人工氣道，意識(shí)障礙，既往有COPD以及吸煙史者。腦卒中患者并發(fā)肺部感染與年齡、臨床特點(diǎn)、心肺狀況以及基礎(chǔ)疾病有著密切關(guān)系。臨床資料顯示，并發(fā)肺部感染的病死率顯著高于無(wú)肺部感染者（P>0.01）。并發(fā)肺部感染的時(shí)間，腦卒中發(fā)病3天內(nèi)發(fā)生肺部感染26例（39%），4～7天19例（29%），8～14天17例（26%），15天以上4例（6%）。

2 結(jié)果

肺部感染組病死率36.4%（24/66）無(wú)肺部感染組病死率15.2%（23/151）。兩組比較，有非常顯著性（P<0.01）

3 討論

腦卒中患者多為老年人，他們存在不同程度的肺功能低下，發(fā)病時(shí)機(jī)體防御功能較低，加之病后長(zhǎng)期臥床，不利于咳嗽[1]。各種侵入性操作破壞了機(jī)體的防御功能，且咳痰、滴藥、置鼻胃管等侵入性操作，是并發(fā)肺部感染的高危因素[2]。導(dǎo)管本身也可以成為細(xì)菌黏附繁殖和自胃向咽部移位的通道，再加上病程較長(zhǎng)，成為肺部感染的高發(fā)人群。在我國(guó)老年患者肺部感染致死率可達(dá)41.8%～49.6%，對(duì)于80歲以上老人而言，肺部感染是首要致死原因[3]。本文資料中并發(fā)肺部感染的患者與未發(fā)生肺部感染患者相比，其基礎(chǔ)疾病及臨床特點(diǎn)存在明顯不同。意識(shí)障礙和吞咽困難容易發(fā)生誤吸和嗆咳。COPD患者常存在呼吸道的慢性炎癥，引起氣道阻塞和痰液引流不暢。吸煙可以損害呼吸道的功能，也是COPD的重要成因。腦卒中并發(fā)肺部感染導(dǎo)致死亡，其死因往往是肺部感染未能有效控制，引起呼吸衰竭，腦組織進(jìn)一步缺血缺氧，導(dǎo)致其他重要臟器的續(xù)貫性損害，最終MODF而死亡。因此采取積極有效的措施清楚呼吸道分泌物，保持氣道通暢，加強(qiáng)護(hù)理對(duì)策，重視環(huán)節(jié)管理，提高護(hù)理質(zhì)量，合理應(yīng)用抗生素，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，及時(shí)解除患者思想負(fù)擔(dān)等。以降低并發(fā)癥和死亡率，提高患者生活質(zhì)量。

4 護(hù)理對(duì)策

4.1 密切病情觀察，早期發(fā)現(xiàn)感染征象 將高齡、有基礎(chǔ)疾病的患者作為重點(diǎn)觀察對(duì)象。記錄熱型，做好相應(yīng)的X線(xiàn)影像、血常規(guī)、血及痰的病原學(xué)檢查等。

4.2 保持呼吸道通暢，促進(jìn)痰液排出 患者取平臥頭側(cè)位，必要時(shí)頭可略后仰以暢通氣道[4]。定時(shí)翻身拍背，及時(shí)咳出分泌物，無(wú)心衰及水腫的病人鼓勵(lì)其多飲水，促進(jìn)排痰。教會(huì)有效咳嗽、咳痰方法，使呼吸道內(nèi)的分泌物及時(shí)排出，預(yù)防墜積性肺炎發(fā)生，必要時(shí)吸痰，吸痰管一日一更換。能配合霧化吸入治療的患者也可霧化吸入沙丁胺醇、沐舒坦或糜蛋白酶等稀釋痰液。人工氣道者嚴(yán)格管理，每次開(kāi)始吸痰前增加氧流量，動(dòng)作輕柔，時(shí)間>15s，輔以氣管內(nèi)滴藥3～5ml（生理鹽水糜蛋白酶溶液），并定期留痰做培養(yǎng)[5]。套管口用雙層生理鹽水濕紗布覆蓋以過(guò)濾、濕化空氣，傷口敷料每日換藥，謹(jǐn)防銅綠假單胞菌感染。呼吸機(jī)螺紋管有冷凝水及時(shí)傾倒。

4.3 重視環(huán)境管理，降低醫(yī)源性氣道感染機(jī)會(huì)[6] 室內(nèi)空氣清新、定期通風(fēng)，保持室內(nèi)溫度18℃～22℃，濕度以60%左右為宜，注意防寒保暖。每日用含氯消毒液擦拭物體表面，減少探視，盡量固定家屬陪伴。工作人員應(yīng)嚴(yán)格各項(xiàng)操作規(guī)程、無(wú)菌操作注意預(yù)防交叉感染，醫(yī)務(wù)人員有上呼吸道感染者不要接觸患者，操作前后正確洗手，加強(qiáng)對(duì)呼吸機(jī)、霧化裝置、導(dǎo)管等的消毒管理。

4.4 正確執(zhí)行醫(yī)囑，合理使用抗生素 抗生素現(xiàn)配現(xiàn)用，嚴(yán)格按時(shí)間使用，保證藥物濃度，觀察有無(wú)口腔霉菌感染，預(yù)防泌尿道、生殖道感染。肺部感染病原菌以G+菌為主，其次為球菌等，強(qiáng)調(diào)早期、足量、聯(lián)合用藥原則，痰培養(yǎng)后依據(jù)藥敏給藥。密切觀察抗生素的毒副反應(yīng)，并注意及時(shí)停藥，防止二重感染。

4.5 功能障礙的護(hù)理 主要是防止肌肉萎縮和關(guān)節(jié)僵硬。注意偏癱肢體的擺放和被動(dòng)訓(xùn)練，維持肢體在正常的功能位置，每日將偏癱肢體進(jìn)行被動(dòng)伸屈、按摩，促進(jìn)血液循環(huán)。關(guān)節(jié)做肩外展、外旋，踝關(guān)節(jié)環(huán)形活動(dòng)，幅度由小到大。早期關(guān)節(jié)活動(dòng)度小于正?；顒?dòng)幅度，以免損傷關(guān)節(jié)。鼓勵(lì)患者自我練習(xí)，防止墜床和跌碰傷。按摩可用揉、搓、捏等手法，以皮膚發(fā)紅為度。肢體功能訓(xùn)練應(yīng)有計(jì)劃、定時(shí)、定量、堅(jiān)持不懈進(jìn)行。有語(yǔ)言功能障礙的患者應(yīng)鼓勵(lì)其發(fā)聲，重復(fù)其語(yǔ)言，以刺激其逐漸擴(kuò)展語(yǔ)言的應(yīng)用能力。教會(huì)其用手勢(shì)、表情、點(diǎn)頭或搖頭或眨眼來(lái)表示所需表達(dá)的語(yǔ)言，由易到難，循序漸進(jìn)。定期播放音樂(lè)、電視節(jié)目、廣播節(jié)目，有利于語(yǔ)言功能的恢復(fù)。

4.6 飲食基礎(chǔ)護(hù)理 對(duì)于經(jīng)口進(jìn)食的患者，食物應(yīng)細(xì)軟，喂食應(yīng)均勻、慢速，防止食物嗆入氣管造成感染或窒息。對(duì)于意識(shí)障礙和吞咽困難者，應(yīng)采用管飼飲食，每次200～300ml，兩次之間加喂水1次，也可使用微量泵使?fàn)I養(yǎng)液通過(guò)加熱以30～50ml/h的速度勻速胃管內(nèi)輸入，避免經(jīng)口進(jìn)食，以防止嗆咳引起吸入性肺炎。妥善固定胃管，防止意外拔管。隨著病情好轉(zhuǎn)，吞咽功能漸恢復(fù)，可給予吞水試驗(yàn)，如吞水無(wú)嗆咳，可拔出胃管，給予流質(zhì)飲食，再逐漸過(guò)渡到半流質(zhì)、軟質(zhì)飲食。平衡膳食，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)。注意補(bǔ)足維生素、白蛋白及粗纖維果蔬，提高機(jī)體免疫力，保證能量供給和預(yù)防便秘[7]。禁食粗糙、刺激性、高膽固醇食物。做好口腔護(hù)理和會(huì)陰部護(hù)理，皮膚護(hù)理，保持清潔無(wú)異味，勤幫患者剪指甲、趾甲，保持甲端平整，以免刮破皮膚。肢端感覺(jué)不靈敏的患者勿使用熱水袋、電熱毯，以免燙傷。

4.7 心理護(hù)理 患者常表現(xiàn)為抑郁、焦慮心理，拒絕治療。在護(hù)理活動(dòng)中，我們要善于收集病人的心理信息，了解病人的心理動(dòng)態(tài)，有針對(duì)性的開(kāi)展個(gè)體化心理護(hù)理。對(duì)于抑郁的患者，應(yīng)多關(guān)心、體貼，及時(shí)表?yè)P(yáng)患者的點(diǎn)滴進(jìn)步，用熱心和真誠(chéng)取得患者信任，建立良好的護(hù)患關(guān)系，鼓勵(lì)、疏導(dǎo)、幫助患者樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心，消除抑郁對(duì)疾病的負(fù)面影響；對(duì)于焦慮的患者，向患者介紹治療成功的病例，增強(qiáng)患者治療的信心。護(hù)理人員應(yīng)有良好的心態(tài)和語(yǔ)言，置身處地為病人著想，使病人感到溫暖、關(guān)懷、受尊重。密切觀察，及時(shí)發(fā)現(xiàn)病人思想波動(dòng)，與家屬一起撫慰患者，避免不良刺激。盡可能為病人創(chuàng)造一個(gè)溫暖、和諧的環(huán)境，使之心情舒暢。

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