重癥慢性壓迫性頸脊髓病手術(shù)療效及影響因素

阿不都乃比·艾力等

【摘 要】目的：探討重癥慢性壓迫性頸脊髓?。⊿CCCM） 手術(shù)療效及性別、病程、年齡、術(shù)前T2脊髓信號改變、脊髓受壓階段數(shù)、手術(shù)時間、術(shù)前頸椎管前后徑/椎體前后徑和療效間的關(guān)系。方法：回顧性研究了在新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院因重癥慢性壓迫性頸脊髓病行減壓手術(shù)治療的68例患者、對其手術(shù)療效及性別、病程、年齡、術(shù)前T2脊髓信號改變、脊髓受壓階段數(shù)、手術(shù)時間、術(shù)前頸椎管前后徑/椎體前后徑與療效之間的關(guān)系進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。結(jié)果：術(shù)后病人的JOA評分較術(shù)前均有明顯提高，與術(shù)前JOA評分進(jìn)行配對t檢驗(yàn)，差別具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=-23.89，P=0.00）。男，女2組患者術(shù)后療效差別無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t =-0.96，P=0.33）。病程不同的兩組患者療效差別具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=2.52，P=0.01），術(shù)前脊髓信號不同的兩組患者療效差別具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t =6.13，P=0.00）。年齡不同的3組患者療效差別具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=19.53，P=0.00）。脊髓受壓階段數(shù)目不同的三組患者療效差別無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=2.11，P=0.13）。手術(shù)持續(xù)時間不同的兩組患者術(shù)后療效差別無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t =-0.68，P=0.49）。頸椎管前后徑/椎體前后徑（CBR）不同的兩組患者術(shù)后療效差別具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t =5.40，P=0.00）。結(jié)論：頸椎管減壓手術(shù)是治療重癥慢性壓迫性頸脊髓病的一種有效手術(shù)方法。術(shù)后療效與患者術(shù)前病程、術(shù)前T2脊髓信號改變、年齡、頸椎管前后徑/椎體前后徑有關(guān)，并在一定意義上表明JOA評分嚴(yán)重但病程較短、脊髓無信號改變、年齡較小，術(shù)前頸椎管前后徑/椎體前后徑較大的病人，如果手術(shù)治療果斷及時，仍可取得較為滿意的療效。手術(shù)療效與性別、脊髓受壓階段數(shù)、手術(shù)持續(xù)時間無關(guān)，但還須進(jìn)一步臨床觀察確定統(tǒng)計(jì)學(xué)結(jié)論的正確性。

【關(guān)鍵詞】重癥慢性壓迫性頸脊髓??；手術(shù)治療；影響因素

【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】B 【文章編號】1004-7484（2014）02-0448-02

慢性壓迫性頸脊髓?。–hronic Cervical Compression Myelopathy）是指頸脊髓緩慢受壓性損害引起的綜合征， 原發(fā)疾病包括脊髓型頸椎病、后縱韌帶骨化癥（0PLL）、頸椎間盤突出癥及發(fā)育性椎管狹窄癥等。重癥頸脊髓病一般指日本骨科學(xué)會評價標(biāo)準(zhǔn)（JOA評分）小于8的頸脊髓病。手術(shù)是該病的最有效的治療方法，合理選擇術(shù)式，減少和避免并發(fā)癥是提高療效。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

自2003年9月至2008年7月共診治慢性壓迫性頸脊髓病患者231例，其中資料完存并獲得隨訪的重癥患者68例（30%）。其中脊髓型頸椎病32例、頸椎間盤突出癥16例、后縱韌帶骨化癥11例及發(fā)育性椎管狹窄癥9例。男性40例，女性28例；年齡35～82歲，平均58.5歲。臨床癥狀主要癥狀包括：68例患者均有運(yùn)動、感覺障礙。以雙上肢麻痛、持物無力為首發(fā)癥狀者21例。以雙下肢行走不穩(wěn)為初發(fā)癥狀者47例，嚴(yán)重四肢感覺、運(yùn)動功能障礙，伴有膀胱括約肌功能障礙7例。

1.2 影像學(xué)表現(xiàn)

所有病例術(shù)前均進(jìn)行常規(guī)頸椎正、側(cè)位X線片檢查以及MRI掃描，12例患者行CT檢查。主要表現(xiàn)為頸椎生理曲度變直或反曲（57 例） ， 椎間隙狹窄（65 例） ，椎體前后緣骨贅形成（66 例）。MRI 均提示2個或2 個以上椎間盤退變、突出、局部增生壓迫相應(yīng)節(jié)段脊髓，36例于T2W像顯示脊髓內(nèi)高信號或信號異常。本組中單階段脊髓受累31例，雙階段脊髓受累27 例，三個或三個以上階段脊髓受累10例。

1.3 手術(shù)方式

前路手術(shù)50例，其中頸前路減壓植骨融合內(nèi)固定術(shù)42例，頸前路減壓植骨融合術(shù)4例，人工頸椎間盤置換術(shù)4例。后路手術(shù)18例，其中后路椎板切除減壓術(shù)6例，后路單開門式頸椎管成形擴(kuò)大術(shù)12例。

1.4 納入標(biāo)準(zhǔn)及神經(jīng)功能評價

獲得手術(shù)前后完整神經(jīng)功能資料并術(shù)前JOA評分均≤8的慢性壓迫性頸脊髓病患者為納入標(biāo)準(zhǔn)。所有68例患者均在新疆醫(yī)科大學(xué)一附院脊柱外科行手術(shù)。采用日本骨科學(xué)會JOA[1] （Japanese Orthopedics Association）評分標(biāo)準(zhǔn)及平林法[2]改善率評定。。改善率（recovery rate RR）=（術(shù)后評分- 術(shù)前評分）/（17分-術(shù)前評分）×100%。RR大于75%為“優(yōu)”；50%～74%為“良”；25%～49%為“中”，0%～24%為差。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS16統(tǒng)計(jì)軟件，統(tǒng)計(jì)結(jié)果JOA評分及改善率的均數(shù)表示，由配對t檢驗(yàn)，方差齊性檢驗(yàn)，方差分析等分析各參數(shù)的統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)前后神經(jīng)功能改善情況：

術(shù)前JOA評分2～8分，平均6.9分。術(shù)后隨訪時JOA評分8～16分，平均12.9分。平均改善率為59.5%。其中優(yōu)（16例），良（30例），中（17例），差（5例），優(yōu)良率為67.7%。

術(shù)后JOA評分大于術(shù)前組，平均增加5.9，差別具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=-23.886，P=0.000）。表明減壓手術(shù)對重癥慢性壓迫性頸脊髓病患者有效。

2.2 性別與療效的關(guān)系

2.3 不同年齡與療效之間關(guān)系

68例患者按年齡分三組。A組≤50歲（23例），B組50～65歲（27例），C組≥65歲（18例）。

三組患者平均改善率分別為74.7%，55.5%，43%，隨著年齡的增大平均改善率降低。差別具統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F =19.53，P=0.00）。年齡大的組其療效比年齡小的組差。

2.4 術(shù)前T2脊髓信改變與無脊髓信號改變患者療效比較

2.5 不同病程的患者療效比較

2.6 不同的脊髓受壓階段數(shù)患者療效比較

2.7 不同手術(shù)時間的兩組患者療效比較

2.8 不同頸椎管直徑患者療效比較

表明2頸椎管前后徑/椎體前后徑（CBR）不同患者術(shù)后療效差別具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t =5.40，P=0.00）。術(shù)前頸椎管前后徑/椎體前后徑比例大于0.8者療效明顯好于小于0.8者。

3 討論

在本研究68例重癥慢性壓迫性頸脊髓病患者術(shù)前、術(shù)后JOA評分變化明顯，其差別具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。表明頸椎前路手術(shù)有效，在一定程度上改善了患者的病情。述：

3.1 手術(shù)方法的選擇

國外Kenichi shinomiya[3]等對80例前路減壓的OPLL患者進(jìn)行多年的隨訪報道5年后平均改善率70.3%。諶宏軍[4]等認(rèn)為頸椎前路減壓術(shù)相對于后路手術(shù)有較高的植骨融合率，前路手術(shù)中可行椎間植骨，既可維持撐開高度，又可保證植骨塊與相鄰椎體界面的充分融合。車彪等[5]發(fā)現(xiàn)頸前路減壓融合鈦板內(nèi)固定治療CSM，術(shù)后神經(jīng)功能恢復(fù)優(yōu)良率為85.5%，椎間植骨融合率為100%。

國外有學(xué)者報道[6] 后路椎板切除減壓術(shù)治療后縱韌帶骨化癥平均改善率39.2%。Chiba等[7]對80 例后路手術(shù)患者進(jìn)行了平均14年的隨訪，在術(shù)后5年時改善率為62.7%，在末次隨訪時改善率為55%。Maxwell Boakye[8]等報道后路手術(shù)術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率比前路手術(shù)高。

3.2 影響療效的因素

不同學(xué)者對老年頸脊髓病患者減壓手術(shù)療效的影響因素有不同的看法。這可能與不同學(xué)者采用不同研究方法有關(guān)。

本組研究顯示年齡、病程、術(shù)前脊髓信號改變、頸椎椎管矢狀徑/椎體矢狀徑等因素對術(shù)后療效有顯著影響。本研究68例患者根據(jù)年齡分三組。A組35～50歲（23例），B組50～65歲（27例），C組65～80歲（例）。A、B組（年齡35-65歲）中脊髓性頸椎病較多，隨著年齡的增大頸椎間盤突出癥患者增多，在C組頸椎間盤突出癥占多數(shù)。本研究發(fā)現(xiàn)隨著年齡的增長改善率逐漸下降。三組之間改善率差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明年齡是影響減壓手術(shù)療效的主要因素。雖然療效與年齡有關(guān)、但年齡大于65歲的C組患者術(shù)后JOA平分平均由4升至13，平均改善率為40%。表明即使年齡較大減壓手術(shù)還是在一定程度上改善了患者的病情，是有效的治療方法。這與 Hideki Nagashima[9]的報道一致。

慢性壓迫所致的脊髓病理變化是一個從可逆到不可逆損害的過程，一般認(rèn)為病程越長，病變發(fā)展越嚴(yán)重。本研究結(jié)果表明，以發(fā)病6個月之內(nèi)手術(shù)療效最好，而病程在6月以上患者的術(shù)后改善明顯下降，說明時間因素在疾病預(yù)后上的重要作用。這可能是由于病程越長，后縱韌帶、椎間盤組織骨化愈重，神經(jīng)脊髓粘連嚴(yán)重，手術(shù)難度大，減壓不易徹底。也可能是由于脊髓受壓較長時間后，脊髓白質(zhì)內(nèi)傳導(dǎo)束脫髓鞘改變，引起脊髓繼發(fā)性缺血，尤其是脊髓前動脈栓塞造成該節(jié)段所匹配供應(yīng)的脊髓壞死。

脊髓受壓后引起髓內(nèi)異常信號的病理基礎(chǔ)尚不甚清楚。根據(jù)尸檢結(jié)果認(rèn)為頸脊髓病患者脊髓中常出現(xiàn)脫髓鞘、膠質(zhì)增生，甚至壞死和囊變，這些改變和脊髓受壓有關(guān)。本組術(shù)前T2象脊髓內(nèi)有異常信號者36例，本研究表明術(shù)前T2無脊髓信號改變患者其療效明顯好于術(shù)前脊髓信號改變者（t=6.13，P=0.00）。提示這類患者施行手術(shù)治療時對預(yù)后不能持過高希望。本研究還顯示，脊髓受壓階段數(shù)不同的三組患者療效差別無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這結(jié)論與我們傳統(tǒng)所持的認(rèn)識，既：患者脊髓受壓階段越多，術(shù)后療效越差，不相符合。

總結(jié)上述研究發(fā)現(xiàn)，我們認(rèn)為，手術(shù)療效與患者術(shù)前病程長短、患者年齡，術(shù)前T2脊髓信號改變，術(shù)前頸椎管前后徑/椎體前后徑有關(guān)，雖與脊髓受壓階段數(shù)，性別，手術(shù)持續(xù)時間無關(guān)，但還須進(jìn)一步觀察確定統(tǒng)計(jì)學(xué)結(jié)論的正確性。在一定意義上表明JOA評分嚴(yán)重但病程較短、脊髓無信號改變、年齡較小，術(shù)前頸椎管前后徑/椎體前后徑較大的病人，如果手術(shù)治療果斷及時，仍可取得較為滿意的療效。

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作者簡介：

阿不都乃比.艾力，碩士，主治醫(yī)師，新疆醫(yī)科大學(xué)第六附屬醫(yī)院，脊柱外科2科，研究方向：脊柱疾病外科治療。

通訊作者：

盛偉斌，新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院，主任醫(yī)師，博士生導(dǎo)師，研究方向：脊柱外科。