中老年人體力活動(dòng)軌跡與工具性生活自理能力的關(guān)聯(lián)性分析

盧婧雯 王偉炳

摘? ? 要? ?目的：探討中老年人體力活動(dòng)軌跡與其工具性日常生活自理能力（instrumental activities of daily living，IADL）的關(guān)系。方法：基于2011—2018年中國(guó)健康與養(yǎng)老追蹤調(diào)查（the China health and retirement longitudinal study，CHARLS）的全國(guó)代表性大規(guī)模追蹤數(shù)據(jù)，采用組基軌跡模型識(shí)別調(diào)查對(duì)象隨訪期間體力活動(dòng)隨時(shí)間變化的潛在分組和軌跡特征；采用多因素logistic回歸模型分析不同體力活動(dòng)軌跡類型與IADL失能的關(guān)聯(lián)性。結(jié)果：調(diào)查對(duì)象體力活動(dòng)軌跡被分為持續(xù)低體力活動(dòng)組（2 703人，占66.89%）、體力活動(dòng)降低組（641人，占15.86%）、體力活動(dòng)增加組（375人，占9.28%）及持續(xù)高體力活動(dòng)組（322人，占7.97%），4組間IADL失能發(fā)生率比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=19.46，p<0.001）。多因素logistic回歸模型顯示，與持續(xù)低體力活動(dòng)組比較，體力活動(dòng)增加組和持續(xù)高體力活動(dòng)組發(fā)生IADL失能的風(fēng)險(xiǎn)降低，對(duì)應(yīng)的比值比（95%可信區(qū)間）分別為0.73（0.55，0.97）和0.59（0.42，0.83）。按性別、年齡、居住地和慢性病進(jìn)行亞組分析結(jié)果顯示，男女持續(xù)高體力活動(dòng)組發(fā)生IADL失能的風(fēng)險(xiǎn)明顯降低，而這種顯著的關(guān)聯(lián)性僅出現(xiàn)在60歲及以上老年人、居住在農(nóng)村者和無(wú)慢性病者中。結(jié)論：不同類型體力活動(dòng)軌跡與日常生活自理能力相關(guān)，持續(xù)高體力活動(dòng)與體力活動(dòng)增加軌跡會(huì)降低工具性日常生活自理能力失能的風(fēng)險(xiǎn)。

關(guān)鍵詞? ?體力活動(dòng)；組基軌跡；工具性日常生活自理能力

中圖分類號(hào)：G804.2? ? ? ? ? ?學(xué)科代碼：040302? ? ? ? ? ?文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A

DOI：10.14036/j.cnki.cn11-4513.2024.02.011

Abstract? Objective： To explore the relationship between physical activity trajectory and instrumental activities of daily living （IADL） among middle and older adults. Methods Based on a nationally representative large-scale survey of the China health and retirement longitudinal study （CHARLS） project during 2011-2018， the group-based trajectory model （GBTM） was used to identify the potential trajectory characteristics of physical activity over time during the follow-up period. Multivariate logistic regression model was fitted to analyze the correlation between different physical activity trajectory and IADL disability. Results： The physical activity trajectory was divided into four groups： consistently low physical activity group （2703 subjects， 66.89%）， reduced physical activity group （641 subjects， 15.86%）， increased physical activity group （375 subjects， 9.28%）， and consistently high physical activity group （322 subjects， 7.97%）. There was significant difference in the incidence of IADL disability among the four groups （χ2=19.456， p<0.001）. Multivariate logistic regression model showed that compared with the consistently low physical activity group， the increased physical activity group and the consistently high physical activity group had a reduced risk of IADL disability， corresponding to odds ratios （95% confidence intervals） of 0.73 （0.55， 0.97） and 0.59 （0.42， 0.83）， respectively. Subgroup analyses by sex， age， residence， and chronic disease showed that the risk of IADL disability was significantly reduced in men and women with persistently high physical activity， and this significant association was only observed among older people ≥60 years， those living in rural areas， and those without chronic disease. Conclusion： Different patterns of physical activity trajectories are correlated with IADL disability. Consistently high physical activity and increased physical activity trajectories reduce the risk of IADL disability.

Keywords? ?Physical activity; Group-based trajectory; Instrumental activities of daily living

中國(guó)已進(jìn)入老齡化社會(huì)，并將在未來(lái)幾十年持續(xù)快速老齡化。隨著人口老齡化進(jìn)程加快、預(yù)期壽命不斷延長(zhǎng)，失能對(duì)公共衛(wèi)生和社會(huì)保健系統(tǒng)帶來(lái)巨大的挑戰(zhàn)。有研究者指出盡管近十年來(lái)中國(guó)老年人失能率呈下降趨勢(shì)，但是隨著老年人口增加，預(yù)計(jì)從2021年到2030年，中國(guó)失能老人將從46 500 000上升到59 320 000［1］。由于老年人的生活自理能力與其健康狀況密切相關(guān)，所以越來(lái)越多的學(xué)者意識(shí)到，生活自理能力的喪失是老年人最主要的健康問(wèn)題。日常生活自理能力（activities of daily living，ADL）成為評(píng)價(jià)老年人健康狀況的重要指標(biāo)，一旦老年人ADL喪失不僅會(huì)嚴(yán)重影響個(gè)人的生活質(zhì)量，而且會(huì)對(duì)家庭和社會(huì)造成沉重的照料和醫(yī)療負(fù)擔(dān)。

ADL一般分為2類：基本日常生活自理能力（basic activities of daily living，BADL）和工具性日常生活自理能力（instrumental activities of daily living，IADL）。前者指的是日常生活中的基本活動(dòng)，譬如吃飯、洗澡、穿衣服等，而IADL由一系列較復(fù)雜的活動(dòng)組成，譬如購(gòu)物、做飯和理財(cái)?shù)龋?］。IADL的下降可能預(yù)示著未來(lái)BADL的下降［3］。IADL喪失與多種不良結(jié)局有關(guān)，包括認(rèn)知障礙［4］和過(guò)早死亡［5］。因此，探究與IADL喪失有關(guān)的危險(xiǎn)因素，并進(jìn)行早期干預(yù)，對(duì)預(yù)防老年人IADL喪失有著十分重要的意義。根據(jù)Verbrugge和Jette提出的健康受損過(guò)程框架［6］，失能的進(jìn)展是由多種因素共同起作用的。在以往的研究中，人口學(xué)特征和既往健康狀況在老年人失能的過(guò)程中起主要作用。諸如高齡者、女性、受教育程度低、較差的心理健康狀況和慢性?。?-9］，然而這些已存因素在老年期不太可能被改變，將可改變的因素作為干預(yù)的目標(biāo)，并鼓勵(lì)老年人改變生活方式，對(duì)早期預(yù)防意義更大。在可改變的因素中，針對(duì)體力活動(dòng)的干預(yù)在維持老年人身體功能獨(dú)立性方面至關(guān)重要［10-11］。目前已有研究探討了不同類型體力活動(dòng)與老年人身體功能表現(xiàn)的關(guān)聯(lián)。參加體力活動(dòng)被認(rèn)為可預(yù)防或減緩老年人身體功能喪失［12-14］。運(yùn)動(dòng)有利于增加老年人步態(tài)穩(wěn)定性和改善平衡性，以及提高生活自理能力［15-16］。中高強(qiáng)度體力活動(dòng)與老年人較低的功能性殘疾風(fēng)險(xiǎn)呈線性的劑量反應(yīng)關(guān)系［17］。同時(shí)，也有一些研究者對(duì)老年人的ADL變化趨勢(shì)進(jìn)行了研究，但是大多集中于宏觀上對(duì)某一國(guó)家或地區(qū)的老年人自理能力變化趨勢(shì)的整體分析和評(píng)價(jià)［18］，微觀層面的研究主要集中于利用橫斷面數(shù)據(jù)計(jì)算老年人的殘障率或失能率，并基于不同社會(huì)人口學(xué)特征進(jìn)行比較，反映出不同性別、不同年齡和不同地區(qū)老年人的生活自理能力水平存在顯著差異。

以上基于橫斷面數(shù)據(jù)或面板（多次橫斷面）數(shù)據(jù)的描述性分析雖然可以反映不同特征老年人生活自理能力的差異，但是這些研究多關(guān)注某一靜態(tài)時(shí)間點(diǎn)的體力活動(dòng)水平，使用單一時(shí)間點(diǎn)體力活動(dòng)水平（主要是基線水平）作為暴露的測(cè)量，忽視了隊(duì)列隨訪期間體力活動(dòng)水平隨時(shí)間變化的動(dòng)態(tài)軌跡，無(wú)法解釋體力活動(dòng)行為的性質(zhì)［19］，也無(wú)法對(duì)個(gè)體連續(xù)性變化的軌跡進(jìn)行刻畫［20］。歐美國(guó)家和日本的一些學(xué)者利用前期建立的縱向隊(duì)列，對(duì)歐美人群的ADL進(jìn)行軌跡分析，從而對(duì)中老年人身心健康進(jìn)行干預(yù)［21-22］，而針對(duì)亞洲人的類似研究還非常缺乏。因此，本研究首次基于全國(guó)代表性的大樣本調(diào)查數(shù)據(jù)，結(jié)合體力活動(dòng)行為動(dòng)態(tài)變化的性質(zhì)，識(shí)別體力活動(dòng)的動(dòng)態(tài)變化軌跡，探究體力活動(dòng)變化軌跡與中老年人IADL喪失的關(guān)聯(lián)性，旨在為預(yù)防失能和早期干預(yù)提供理論依據(jù)。

1? ?資料與方法

1.1? ?研究資料

本研究基于中國(guó)健康與養(yǎng)老追蹤調(diào)查（the China health and retirement longitudinal study，CHARLS）結(jié)果展開(kāi)。CHARLS是中國(guó)具有全國(guó)代表性的縱向研究項(xiàng)目，關(guān)注中國(guó)人口老齡化產(chǎn)生的一系列問(wèn)題，旨在探究經(jīng)濟(jì)、家庭、醫(yī)療、社會(huì)保障與健康之間的關(guān)系。該研究項(xiàng)目采用多階段概率抽樣方法，按照從縣（區(qū)）、村（居）、家庭和個(gè)人層面進(jìn)行抽樣，均運(yùn)用了按照規(guī)模大小成比例的概率抽樣（population proportionate sam-pling，PPS）技術(shù)。在縣級(jí)單位，按照PPS技術(shù)，從30個(gè)省級(jí)行政單位隨機(jī)抽取150個(gè)區(qū)（縣）；在村級(jí)單位，從上述150個(gè)區(qū)（縣）中各隨機(jī)抽取3個(gè)村或社區(qū)，最后得到450個(gè)村或社區(qū)；最后約有10 000個(gè)家庭的17 000多人接受調(diào)查，并對(duì)這些樣本每2～3年進(jìn)行一次隨訪。目前，CHALRS項(xiàng)目已經(jīng)發(fā)布了4次數(shù)據(jù)：基線調(diào)查數(shù)據(jù)（2011年）、第1次隨訪調(diào)查數(shù)據(jù)（2013年）、第2次隨訪調(diào)查數(shù)據(jù)（2015年）和第3次隨訪調(diào)查數(shù)據(jù)（2018年），上述數(shù)據(jù)可以通過(guò)網(wǎng)站訪問(wèn)（http：//charls.pku.edu.cn/）。調(diào)查內(nèi)容包括家庭和個(gè)人的人口背景信息、健康狀況和身體功能、醫(yī)療保健和保險(xiǎn)、工作狀況、養(yǎng)老金等。該隊(duì)列的詳細(xì)概況已公開(kāi)發(fā)表［23］。CHARLS由北京大學(xué)生物醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)（IRB00001052-11015）批準(zhǔn)，所有參與者都需要簽署《知情同意書》。筆者使用了2011—2018年4次調(diào)查數(shù)據(jù)，通過(guò)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)篩選數(shù)據(jù)后，最終納入分析的調(diào)查對(duì)象為4 041人。圖1顯示了調(diào)查對(duì)象篩選的流程。

采用修訂版的國(guó)際體力活動(dòng)問(wèn)卷（international physical activity questionnaire，IPAQ）測(cè)量調(diào)查對(duì)象的體力活動(dòng)水平［24］。在CHARLS中，參與者被要求回憶他們?cè)谄綍r(shí)一周內(nèi)每次至少做10 min的劇烈活動(dòng)（引起呼吸急促，諸如搬運(yùn)重物、挖地、耕作、有氧運(yùn)動(dòng)、快速騎車、騎車載貨等）、中度強(qiáng)度體力活動(dòng)（呼吸比平時(shí)快一些，諸如搬運(yùn)輕便的東西、常規(guī)速度騎自行車、拖地、打太極拳、疾走等）和輕度體力活動(dòng)（走路，包括工作或者在家的時(shí)候從一個(gè)地方走到另一個(gè)地方，以及其他為了休閑、運(yùn)動(dòng)、鍛煉或娛樂(lè)而散步）。如果參與者回答“是”，則進(jìn)一步詢問(wèn)每種強(qiáng)度體力活動(dòng)的頻率和持續(xù)時(shí)間。本研究將體力活動(dòng)分為低水平體力活動(dòng)、中等水平體力活動(dòng)和高水平體力活動(dòng)［25］。高水平體力活動(dòng)劃分的標(biāo)準(zhǔn)為至少3 d的劇烈活動(dòng)，每天至少30 min；中等水平體力活動(dòng)劃分的標(biāo)準(zhǔn)為3 d或更多的劇烈活動(dòng)，每天至少10 min（每天少于30 min；相當(dāng)于IPAQ中的“每天至少20 min”）；或5 d或更多的中等強(qiáng)度體力活動(dòng)和（或）步行，每天至少30 min。不符合高水平或中等水平類別標(biāo)準(zhǔn)的人被劃分為低水平體力活動(dòng)。

日常生活自理能力的評(píng)估是通過(guò)詢問(wèn)參與者是否由于健康和記憶的原因而在一些日常生活中遇到困難（排除預(yù)計(jì)在3個(gè)月內(nèi)能解決的困難）。其中，IADL包括以下5個(gè)條目，分別為：請(qǐng)問(wèn)您是否因?yàn)榻】岛陀洃浀脑颍?）做家務(wù)活的時(shí)候有困難？2）做飯有困難？3）自己去商店買食品或雜貨有困難？4）自己吃藥有困難？5）支付賬單、記錄支出項(xiàng)目、管理財(cái)務(wù)等有困難？每個(gè)條目包括4個(gè)選項(xiàng)：1）沒(méi)有困難；2）有困難但仍可以完成；3）有困難，需要幫助；4）無(wú)法完成。參與者只有5項(xiàng)活動(dòng)均回答沒(méi)有困難，被分類為無(wú)IADL喪失，否則為IADL喪失［26］。本研究中將第3次隨訪（2018年）的IADL作為結(jié)局變量。

1.2? ?協(xié)變量

通過(guò)查閱相關(guān)文獻(xiàn)［20，27］，根據(jù)納入2011年基線數(shù)據(jù)的協(xié)變量調(diào)整模型。人口學(xué)變量包括年齡（<60歲，≥60歲）、性別（男、女）、文化程度（小學(xué)及以下、中學(xué)和大學(xué)及以上）及居住類型（農(nóng)村或城市）。生活方式因素包括吸煙（是或否）和飲酒（是或否），吸煙（包括香煙、旱煙、用煙管吸煙或咀嚼煙草）指的是一生吸煙100支以上，飲酒主要詢問(wèn)過(guò)去一年是否喝酒，包括啤酒、葡萄酒、白酒等。由于慢性病與IADL之間存在關(guān)聯(lián)［28］，且是否患有慢性病可改變個(gè)體體力活動(dòng)的習(xí)慣［29］，本研究將慢性病變量視為混雜變量進(jìn)行控制。慢性病信息以在調(diào)查問(wèn)卷中自報(bào)的方式獲知，慢性病包括高血壓、血脂異常、糖尿病、癌癥、慢性肺病、肝病、心臟病、中風(fēng)、腎病、胃病、哮喘等。

1.3? ?統(tǒng)計(jì)分析方法

組基軌跡模型（Group-based trajectory model，GBT-M）［30］又稱半?yún)?shù)混合模型，主要用于分析縱向數(shù)據(jù)，探究總體中的異質(zhì)性。GBTM假定研究人群中存在多個(gè)變化形態(tài)不一致的潛在軌跡模式，各個(gè)潛在軌跡組內(nèi)的個(gè)體遵循相似的動(dòng)態(tài)變化軌跡模式，通過(guò)多項(xiàng)式函數(shù)擬合變化軌跡，根據(jù)最大似然法對(duì)模型的參數(shù)進(jìn)行估計(jì)。GBTM通過(guò)計(jì)算個(gè)體屬于各個(gè)變化軌跡組的后驗(yàn)概率將個(gè)體歸屬于后驗(yàn)概率最大的軌跡組，從而實(shí)現(xiàn)人群的分組。本研究先將低水平體力活動(dòng)、中等水平體力活動(dòng)和高水平體力活動(dòng)分別量化為1分、2分和3分，采用GBTM分析調(diào)查對(duì)象在隨訪期間體力活動(dòng)隨時(shí)間變化的潛在分組和軌跡特征。由于該模型無(wú)需預(yù)先設(shè)定潛在軌跡組的個(gè)數(shù)，最佳軌跡數(shù)量根據(jù)貝葉斯信息準(zhǔn)則（Bayesian information criterion，BIC）、平均后驗(yàn)概率（average posterior probability，AvePP）、亞組比例和正確分類發(fā)生數(shù)（odds of correct classification，OCC）進(jìn)行確定。其中：BIC越接近0說(shuō)明模型擬合效果越好；AvePP>0.7表明模型可接受，亞組比例>5%，OCC>5。根據(jù)上述原則確定最佳的分組數(shù)目。

以頻數(shù)和構(gòu)成比描述不同體力活動(dòng)變化軌跡人群基本特征的分布情況，并采用卡方檢驗(yàn)比較不同體力活動(dòng)變化軌跡人群基本特征的分布是否存在差異。將體力活動(dòng)變化軌跡作為自變量，通過(guò)調(diào)整性別、年齡、婚姻狀況、文化程度、居住地、吸煙、飲酒和慢性病，采用擬合多因素logistic回歸模型分析不同體力活動(dòng)變化軌跡類型與日常生活自理能力之間的關(guān)聯(lián)性，采用比值比（odds ratio，OR）和95%可信區(qū)間（confidence interval，CI）定量描述效應(yīng)量大小，體力活動(dòng)變化軌跡與人口學(xué)變量的交互作用通過(guò)在模型中納入相乘交互項(xiàng)判斷，若模型中交互項(xiàng)的p值小于0.05，則認(rèn)為交互作用存在，說(shuō)明體力活動(dòng)軌跡與IADL的關(guān)聯(lián)在人口學(xué)變量的不同水平下效應(yīng)存在差異。

本研究使用軟件“STATA17.0”的traj程序包擬合組基軌跡模型，通過(guò)trajplot函數(shù)進(jìn)行體力活動(dòng)軌跡的可視化；采用軟件“R 4.1.0”的glm函數(shù)擬合多因素logistic回歸模型，亞組分析的可視化展示采用forestpl-oter程序包，進(jìn)行了雙側(cè)檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)為0.05。

2? ?結(jié)果

2.1? ?調(diào)查對(duì)象體力活動(dòng)變化軌跡分組

使用GBTM分析調(diào)查對(duì)象隨訪期間體力活動(dòng)隨時(shí)間變化的軌跡特征。分析結(jié)果顯示：參與者體力活動(dòng)變化軌跡被分為4個(gè)類型（如圖2所示）。4組的AvePP均大于0.7，OCC均大于5，BIC為-18 969.50，模型擬合程度較好。其中，將組1定義為持續(xù)低體力活動(dòng)組，有2 703人，占比為66.89%；將組2定義為體力活動(dòng)降低組，有641人，占比為15.86%；將組3定義為體力活動(dòng)增加組，有375人，占比為9.28%；將組4定義為持續(xù)高體力活動(dòng)組，有322人，占比為7.97%。

2.2? ?不同體力活動(dòng)變化軌跡人群基本特征描述

表1顯示了4種類型體力活動(dòng)變化軌跡的人口學(xué)特征差異，經(jīng)卡方檢驗(yàn)的結(jié)果顯示，4組人群在性別、年齡、文化程度、居住地、吸煙、飲酒及慢性病的分布上差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而在婚姻狀況的分布上差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（p=0.10）。持續(xù)高體力活動(dòng)組以男性、<60歲組、小學(xué)及以下文化程度、居住在農(nóng)村、吸煙者、飲酒者和無(wú)慢性病參與者居多。持續(xù)低體力活動(dòng)組以女性、≥60歲組、大學(xué)及以上文化程度、居住在城市、不吸煙者、不飲酒者和有慢性病參與者居多。體力活動(dòng)降低組以男性、<60歲組、小學(xué)及以下文化程度、居住在農(nóng)村、吸煙者、飲酒者和無(wú)慢性病參與者居多。體力活動(dòng)增加組以<60歲組、小學(xué)及以下文化程度、居住在農(nóng)村和無(wú)慢性病參與者居多。

持續(xù)低體力活動(dòng)組、體力活動(dòng)降低組、體力活動(dòng)增加組和持續(xù)高體力活動(dòng)組的IADL喪失發(fā)生率分別為24.1%、24.5%、18.7%和14.6%，經(jīng)卡方檢驗(yàn)，4個(gè)類型體力活動(dòng)變化軌跡組的IADL喪失發(fā)生率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=19.46，p<0.001），以持續(xù)低體力活動(dòng)組和體力活動(dòng)降低組的失能發(fā)生率最高，持續(xù)高體力活動(dòng)組的失能發(fā)生率最低。

2.3? ?不同體力活動(dòng)變化軌跡與IADL的關(guān)聯(lián)性

體力活動(dòng)變化軌跡與IADL喪失的多因素logistic回歸分析結(jié)果顯示，在調(diào)整性別、年齡、文化程度、婚姻狀況、居住地、吸煙、飲酒和慢性病后，與持續(xù)低體力活動(dòng)組比較，體力活動(dòng)增加組和持續(xù)高體力活動(dòng)組發(fā)生IADL喪失的風(fēng)險(xiǎn)降低，對(duì)應(yīng)的OR（95%CI）分別為0.73（0.55，0.97）和0.59（0.42，0.83），而體力活動(dòng)降低組發(fā)生IADL喪失的風(fēng)險(xiǎn)與持續(xù)低體力活動(dòng)組差異比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（OR = 1.02，95%CI：0.83，1.27）（見(jiàn)表2）。

從體力活動(dòng)變化軌跡與IADL喪失關(guān)聯(lián)性的亞組分析得出以下結(jié)果（如圖3所示）。1）與持續(xù)低體力活動(dòng)組相比，持續(xù)高體力活動(dòng)組的男性和女性的OR（95%CI）分別為0.63（0.42，0.98）和0.57（0.34，0.95），其可信區(qū)間均不包含無(wú)效線（OR=1），均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，所以發(fā)生IADL喪失的風(fēng)險(xiǎn)均明顯降低，但是性別和體力活動(dòng)軌跡的交互作用無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（p=0.29）。2）按照年齡分組后，體力活動(dòng)變化軌跡與IADL喪失的關(guān)聯(lián)僅在高年齡段組（≥60歲）有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，年齡和體力活動(dòng)變化軌跡的交互作用有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（p=0.03）。在高年齡段組中，與持續(xù)低體力活動(dòng)組相比，持續(xù)高體力活動(dòng)組和體力活動(dòng)增加組的OR（95%CI）分別為0.27（0.13，0.58）和0.60（0.37，0.95），均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，所以高年齡段但發(fā)生IADL喪失的風(fēng)險(xiǎn)明顯降低，但是在低年齡段組中未看到統(tǒng)計(jì)學(xué)關(guān)聯(lián)。3）按照居住地分層后，與持續(xù)低體力活動(dòng)組相比，農(nóng)村居民持續(xù)高體力活動(dòng)組和體力活動(dòng)增加組的OR（95%CI）分別為0.52（0.35，0.76）和0.62（0.45，0.87），均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，所以農(nóng)村居民發(fā)生IADL喪失的風(fēng)險(xiǎn)明顯降低。4）按照慢性病分組后，體力活動(dòng)軌跡與IADL喪失的關(guān)聯(lián)在是否患慢性病者中顯示具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與持續(xù)低體力活動(dòng)組相比，持續(xù)高體力活動(dòng)組的無(wú)慢性病者的OR（95%CI）為0.51（0.30，0.88）。居住地和慢性病均與體力活動(dòng)軌跡對(duì)IADL喪失關(guān)聯(lián)的交互作用不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（p=0.07；0.41）。

3? ?討論

3.1? ?中老年人體力活動(dòng)變化軌跡類型

本研究基于組基軌跡模型，使用全國(guó)2011—2018年有代表性的追蹤調(diào)查數(shù)據(jù)識(shí)別出體力活動(dòng)水平的4條異質(zhì)性變化軌跡。分析結(jié)果顯示，多數(shù)調(diào)查對(duì)象處于持續(xù)低體力活動(dòng)組（66.89%），其次是體力活動(dòng)降低組（15.86%），而體力活動(dòng)增加組（9.28%）和持續(xù)高體力活動(dòng)組（7.97%）人數(shù)占比較少。相關(guān)研究結(jié)果表明，中國(guó)目前的中老年人參與體力活動(dòng)比例較低，尤其是60歲以上老年人，有74.9%的老年人處于持續(xù)低體力活動(dòng)組，僅有4.1%的老年人處于持續(xù)高體力活動(dòng)組。這其中可能的原因是活動(dòng)場(chǎng)地、組織方式等因素?zé)o法滿足老年人的需求，導(dǎo)致老年人進(jìn)行體力活動(dòng)的積極性不高［31］。因此，體力活動(dòng)仍需推廣和普及，且需進(jìn)一步完善體育設(shè)施，加強(qiáng)老年人進(jìn)行體力活動(dòng)的組織和指導(dǎo)。

本研究中的體力活動(dòng)變化軌跡與Lin等基于老齡化隊(duì)列數(shù)據(jù)的研究結(jié)果［32］一致，其中持續(xù)低體力活動(dòng)變化軌跡組的體力活動(dòng)水平最低，筆者認(rèn)為這是最不利于健康的變化軌跡。隨著縱向研究的深入，眾多學(xué)者已開(kāi)始關(guān)注體力活動(dòng)的變化軌跡。例如，Salinas-Rodr-íguez等利用全球體力活動(dòng)問(wèn)卷發(fā)現(xiàn)了3種體力活動(dòng)軌跡［33］；Gabriel等采用凱氏體力活動(dòng)問(wèn)卷將女性中年時(shí)期的體力活動(dòng)水平劃分為5種變化軌跡［34］。不同研究間的體力活動(dòng)變化軌跡類型差異可能是由于體力活動(dòng)的測(cè)量方法和人群特征差異所致。同時(shí)也說(shuō)明，個(gè)體的體力活動(dòng)水平并不是恒定不變的，而是一種復(fù)雜的行為，會(huì)隨著時(shí)間的推移而變化，忽視個(gè)體的體力活動(dòng)隨時(shí)間的變化可能會(huì)使觀察到的與健康的關(guān)聯(lián)產(chǎn)生偏差［35］。因此，對(duì)中老年人體力活動(dòng)的持續(xù)隨訪可以顯著促進(jìn)研究者對(duì)其變化模式的理解，以及這些模式對(duì)健康的影響。

3.2? ?體力活動(dòng)變化軌跡類型與IADL的關(guān)系

本研究結(jié)果顯示，與持續(xù)低體力活動(dòng)水平組相比，持續(xù)高體力活動(dòng)組、體力活動(dòng)增加組的IADL喪失風(fēng)險(xiǎn)顯著降低，而體力活動(dòng)降低組未能觀察到同樣的結(jié)果。該結(jié)果與先前的一些研究結(jié)果相似［34，36-37］，且均認(rèn)為堅(jiān)持體力活動(dòng)會(huì)增強(qiáng)中老年人的身體功能獨(dú)立性和提高其生活質(zhì)量。究其原因，經(jīng)常性的體力活動(dòng)帶來(lái)的益處在于其對(duì)人體多個(gè)器官的功能產(chǎn)生良好的影響，諸如個(gè)體心肺功能更強(qiáng)，盡管有證據(jù)表明個(gè)體的心肺功能狀況會(huì)隨著年齡的增長(zhǎng)而下降［38］，但也有研究表明，個(gè)體經(jīng)常保持高體力活動(dòng)可以減少與年齡相關(guān)的心肺功能的下降［39］。不良心肺功能是心腦血管疾病的主要獨(dú)立危險(xiǎn)因素，而后者是導(dǎo)致失能和過(guò)早死亡的最主要原因［40］。隨著年齡的增長(zhǎng)，關(guān)節(jié)骨骼以及關(guān)節(jié)周圍的韌帶和肌肉都會(huì)發(fā)生退行性變化，老年人容易發(fā)生骨質(zhì)增生、韌帶和肌肉退化，而長(zhǎng)期堅(jiān)持運(yùn)動(dòng)可增強(qiáng)關(guān)節(jié)的韌性、提高關(guān)節(jié)的彈性和靈活性及防止和推遲老年人骨關(guān)節(jié)的退行性變化［41-42］，這對(duì)于預(yù)防老年人失能和提高其生活質(zhì)量具有重要的意義。

本研究結(jié)果顯示，基線時(shí)的體力活動(dòng)較少而隨后穩(wěn)步增加者在日常生活自理能力方面與整個(gè)研究期間持續(xù)進(jìn)行較高體力活動(dòng)水平者有著同樣的益處，相比之下，基線時(shí)的體力活動(dòng)水平較高但隨后迅速下降的人群的最終日常生活自理狀況較差，而且與持續(xù)較低體力活動(dòng)者失能發(fā)生率相似，說(shuō)明不維持規(guī)律的體力活動(dòng)者過(guò)去所獲得的運(yùn)動(dòng)益處可能被削弱甚至消失［35，43］。這一可能原因可解釋為過(guò)去與最近體力活動(dòng)的相對(duì)重要性［35］，諸如Sherman等的研究發(fā)現(xiàn)總體死亡率的降低與最近體力活動(dòng)的關(guān)聯(lián)大于與過(guò)去活動(dòng)的關(guān)聯(lián)［44］。因此，無(wú)論何時(shí)，應(yīng)鼓勵(lì)中老年人積極進(jìn)行體力活動(dòng)、堅(jiān)持規(guī)律運(yùn)動(dòng)，從而在功能健康中獲得益處。

3.3? ?體力活動(dòng)與IADL關(guān)聯(lián)的群體差異性

為了探討體力活動(dòng)變化軌跡與IADL喪失的關(guān)聯(lián)在不同的亞組中是否存在差異，本研究進(jìn)一步按照年齡、性別、居住地和慢性病進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)，持續(xù)高體力活動(dòng)組相比持續(xù)低體力活動(dòng)組，男性和女性的IADL喪失風(fēng)險(xiǎn)均顯著降低，這表明持續(xù)高體力活動(dòng)對(duì)男性和女性失能風(fēng)險(xiǎn)降低均有積極的影響，但是體力活動(dòng)增加組與IADL喪失風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)聯(lián)僅在男性人群中有差異?？赡艿囊粋€(gè)原因是男性和女性進(jìn)行體力活動(dòng)的目的不同［45］，女性比男性更多地以休閑和社交為目的步行，產(chǎn)生的效應(yīng)量較小，而男性更多地以鍛煉身體為目的［45］。按照年齡分組后，筆者發(fā)現(xiàn)僅在60歲以上老年人組中持續(xù)高體力活動(dòng)組、體力活動(dòng)增加組發(fā)生IADL喪失的風(fēng)險(xiǎn)顯著降低，而在60歲以下人群中這種關(guān)聯(lián)性消失，說(shuō)明不同年齡段之間存在差異。一個(gè)可能的解釋為身體素質(zhì)低于健康水平的人群（如老年人）能從體力活動(dòng)中獲得更大的益處［46］。此外，年齡和運(yùn)動(dòng)類型與強(qiáng)度之間的合理匹配可能是預(yù)防失能的必要條件。按照居住地進(jìn)行亞組分析后發(fā)現(xiàn)，體力活動(dòng)變化軌跡與IADL喪失的關(guān)聯(lián)性僅在居住于農(nóng)村的人群中顯著，這可能與居住在城市有較高的環(huán)境污染物暴露風(fēng)險(xiǎn)，這些因素可能減少了體力活動(dòng)的健康益處［47-48］。來(lái)自中國(guó)的一項(xiàng)健康長(zhǎng)壽隊(duì)列調(diào)查研究顯示，空氣細(xì)顆粒物能增加失能的發(fā)病率［49］，而體力活動(dòng)可因戶外活動(dòng)增加空氣污染物的暴露濃度，從而加重空氣污染對(duì)健康的不良影響［50］。按照是否患有慢性病進(jìn)行分析后，體力活動(dòng)變化軌跡與IADL喪失的關(guān)聯(lián)性僅在是否慢性病患者中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，慢性病患者常常面臨更多健康風(fēng)險(xiǎn)因素，這些因素可能會(huì)干擾或掩蓋體力活動(dòng)與IADL喪失之間的關(guān)聯(lián)［51］。例如，有研究顯示，盡管肥胖人群通過(guò)增加體力活動(dòng)可能有助于改善健康狀況，但那些經(jīng)常運(yùn)動(dòng)的肥胖人群與那些不進(jìn)行運(yùn)動(dòng)的人群在體力活動(dòng)受限的風(fēng)險(xiǎn)上并沒(méi)有顯著差異［52］。此外，Lallukka等的研究［53］也指出積極參加體力活動(dòng)有助于預(yù)防殘疾退休，然而在重度吸煙者中這種關(guān)聯(lián)性消失。

3.4? ?體力活動(dòng)與IADL關(guān)聯(lián)的可能機(jī)制

積極參與體力活動(dòng)對(duì)健康的益處已經(jīng)被既往的研究所證實(shí)，然而這些關(guān)聯(lián)背后的確切機(jī)制尚未完全了解，其可能的機(jī)制包括：1）體力活動(dòng)可以增加腦源性神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子的釋放，該因子可以增加大腦神經(jīng)元存活、促進(jìn)神經(jīng)再生、預(yù)防認(rèn)知能力的下降［54］；2）體力活動(dòng)還可以增加胰島素樣生長(zhǎng)因子和血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子的表達(dá)，以及促進(jìn)血管新生［55-56］；3）體力活動(dòng)可增加大腦前額葉皮層和海馬的體積，該大腦區(qū)域與學(xué)習(xí)和記憶相關(guān)，保持體力活動(dòng)可以防止隨著年齡增長(zhǎng)而大腦萎縮［57］。

綜上所述，中老年人體力活動(dòng)水平是隨時(shí)間而動(dòng)態(tài)變化的，不能僅僅使用一次橫截面數(shù)據(jù)進(jìn)行相關(guān)研究，應(yīng)重視體力活動(dòng)的變化軌跡。相較于過(guò)去的體力活動(dòng)水平，最近體力活動(dòng)更為重要。體力活動(dòng)與IADL喪失的關(guān)聯(lián)存在群體異質(zhì)性，應(yīng)重點(diǎn)加強(qiáng)制定對(duì)老年人、農(nóng)村居民和無(wú)慢性病人群的預(yù)防和干預(yù)措施，推遲甚至避免失能的發(fā)生。

4? ?結(jié)論與啟示

4.1? ?結(jié)論

中老年人體力活動(dòng)水平有4種變化軌跡：持續(xù)低體力活動(dòng)、體力活動(dòng)降低、體力活動(dòng)增加和持續(xù)高體力活動(dòng)。目前的中老年人體力活動(dòng)明顯不足。體力活動(dòng)變化軌跡與IADL喪失存在相關(guān)性，持續(xù)高體力活動(dòng)與體力活動(dòng)增加軌跡可降低IADL喪失風(fēng)險(xiǎn)，這種關(guān)聯(lián)性在高年齡組更顯著，且僅在無(wú)慢性病和居住在農(nóng)村地區(qū)的人群中顯著。

4.2? ?啟示

隨著人口繼續(xù)老齡化，人口年齡結(jié)構(gòu)的變化使得老年人失能問(wèn)題愈發(fā)嚴(yán)峻，失能引起的一系列負(fù)面事件將嚴(yán)重影響老年人群晚年的生活質(zhì)量，迫切需要有延緩失能的早期干預(yù)手段。體力活動(dòng)對(duì)老年人身心健康促進(jìn)有著非常重要的作用，針對(duì)體力活動(dòng)不足的現(xiàn)狀，政府部門應(yīng)統(tǒng)籌社區(qū)等相關(guān)管理部門，投入足夠的資金，建立體力活動(dòng)保障長(zhǎng)效機(jī)制。此外，有關(guān)部門應(yīng)積極規(guī)劃和優(yōu)化社區(qū)建成環(huán)境，提供適宜運(yùn)動(dòng)的場(chǎng)地和健身設(shè)備，積極引導(dǎo)老年人提高體力活動(dòng)水平。最后，應(yīng)結(jié)合老年人身體健康狀況科學(xué)地制定個(gè)性化體力活動(dòng)促進(jìn)方案，以達(dá)到促進(jìn)中老年人身心健康的目的。

5? ?研究不足與展望

5.1? ?研究不足

本研究雖然探討了我國(guó)中老年人體力活動(dòng)的變化軌跡與失能的關(guān)聯(lián)，豐富了健康老齡化領(lǐng)域的研究，但仍存在一些局限性：1）本研究盡管是縱向追蹤調(diào)查研究，但是觀察性研究可能存在各種混雜因素，無(wú)法確定因果關(guān)聯(lián)；2）盡管IPAQ是一種常用的體力活動(dòng)測(cè)量工具，但與包括加速度計(jì)在內(nèi)的客觀體育活動(dòng)測(cè)量設(shè)備相比，IPAQ往往高估了體力活動(dòng)水平［58-59］。

5.2? ?展望

鑒于本研究的不足之處，提出如下今后研究方向的展望：1）觀察性研究由于各種已知和未知混雜因素的存在，難以揭示因果關(guān)聯(lián)，未來(lái)可考慮開(kāi)展包括隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)在內(nèi)的更高證據(jù)等級(jí)的研究，以提高證據(jù)力度；2）未來(lái)的縱向研究可考慮使用加速度計(jì)等測(cè)量工具，更為準(zhǔn)確地報(bào)告調(diào)查對(duì)象的體力活動(dòng)水平；3）可適當(dāng)縮短追蹤時(shí)間、增加追蹤頻率以獲得更豐富的體力活動(dòng)信息，更精確地揭示體力活動(dòng)長(zhǎng)期動(dòng)態(tài)變化軌跡與身體功能的關(guān)聯(lián)性。

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