下腹正中切口行腹膜前修補治療嵌頓疝50例臨床分析

郭景軍

【中圖分類號】R656.21 【文章編號】004-7484（2014）04-2562-01

2010年1月至2014年1月我們對50例嵌頓疝患者采用下腹正中切口行腹腔探查及腹膜前間隙修補術，取得了良好的治療效果，現(xiàn)報告如下：

1 臨床資料

1.1 一般資料：本組50例嵌頓疝患者，男31例，女19例。年齡23～62歲，平均42.5歲。既往手術史11例，膽囊切除術6例，闌尾切除術5例。

1.2 方法：46例采用連續(xù)硬膜外麻醉，4例采用全麻手術。均經(jīng)下腹正中切口行腹腔探查及腹膜前間隙修補術。采用臍下至恥骨聯(lián)合上方的正中切口5cm，逐層切口皮膚、皮下脂肪、腹橫筋膜各層進入可見黃色腹膜前脂肪的腹膜前脂肪的腹膜前間隙。探查腹腔可見內(nèi)環(huán)口及嵌頓內(nèi)容物，腹腔內(nèi)聯(lián)合腹壁外還鈉嵌頓組織。根據(jù)嵌頓物情況行相應的處理，其中腸切除7例，網(wǎng)膜部分切除4例。清理腹腔后，提起嵌頓側(cè)腹膜，先向下至恥骨游離Retzius間隙，再鈍性結(jié)合銳性解剖嵌頓側(cè)的腹膜前間隙，向下經(jīng)膀胱前Retzius間隙一直游離至恥骨聯(lián)合后，向外側(cè)游離至疝環(huán)外側(cè)3～5cm，下緣至cooper韌帶以下。內(nèi)環(huán)口多數(shù)有致密粘連增厚，完全剝離疝囊有較大困難，暴露腹壁下血管及輸精管、生殖血管后，可離斷內(nèi)環(huán)口、連續(xù)縫合關閉內(nèi)環(huán)口，遠端疝囊曠置。再置入Kugel補片，整個補片位于腹膜外、髂血管上，內(nèi)緣位于恥骨后，正對cooper韌帶，置好補片后提起腹膜，于腹腔內(nèi)探查補片，可見補片平整放置于恥骨肌孔后方，再固定補片于cooper一針。根據(jù)腹膜前間隙的出血情況，于側(cè)腹方置入或不置入引流管。再分層關閉正中腹部切口。

1.3 結(jié)果：所有病例均成功完成了經(jīng)下腹正中切口的腹腔探查、嵌頓疝內(nèi)容物的處理，無手術死亡病例，其中行腸切除7例，網(wǎng)膜部分切除4例。手術時間35～95min，平均48min。術后1-4d排氣，平均住院時間為4d。術后3例患者陰囊積液，穿刺抽液后痊愈，其他患者痊愈出院。本組病例隨訪45例，隨訪率90%。隨訪時間6～36個月，平均20.4個月，無復發(fā)病例。

2 討論

隨著疝外科的發(fā)展，疝的治療有了更多的選擇。通過下腹正中切口進行單側(cè)或雙側(cè)疝修補簡單快速、療效確切，已經(jīng)成為腹股溝疝治療的選擇之一。我們通過綜合下腹正中切口進行疝修補的手術優(yōu)勢及M-K補片的優(yōu)點提出經(jīng)下腹正中切口行腹腔探查及M-K補片在腹膜前間隙修補的方法。此切口因位于腹白線上，無腹肌、大血管和神經(jīng)經(jīng)過，故組織損傷少，操作簡便，可迅速切開進入腹腔，并且下腹部的腹白線較窄（不足1cm），兩側(cè)腹直肌靠近，故愈合也較好。

目前有通過腹部經(jīng)腹直肌切口探查處理腹腔，再行腹膜前間隙的報道，但探查切口的下緣容易沿及內(nèi)環(huán)口上方，腹腔內(nèi)的感染容易在術中波及腹膜前間隙，再行腹膜前間隙修補易引起感染；并且該術式容易損傷腹壁下血管叢而導致腹直肌的萎縮，從而增加腹股溝疝的復發(fā)。對于感染的預防，我們在術中還納疝內(nèi)容物后，在游離疝囊前，常規(guī)經(jīng)腹腔用活力碘紗布反復消毒疝囊，本組病例中未見術后感染的發(fā)生。對于嵌頓內(nèi)容物壞死時間較長、局部感染較重的病例，我們均放棄補片修補，僅做高位結(jié)扎。一般認為右下腹手術切口對腹膜前間隙修補會造成麻煩，但據(jù)我們的觀察手術側(cè)腹壁的切口瘢痕在髂前上棘水平線上且手術切口沒有感染史，均不會影響手術的分離。

該手術方式優(yōu)點：①嵌頓的內(nèi)容物有壞死時，當內(nèi)容物還納入腹腔后，應盡快將壞死腸切除，以減少其毒素大量吸收入血。而行下腹部的正中切口，所以手術對腹腔探查較充分，能快速進行嵌頓內(nèi)容物的處理。②通過腹股溝切口探查行腹膜前間隙的修補，游離腹膜前間隙時必須要經(jīng)過水腫嚴重的疝囊，因此容易出現(xiàn)感染，置入補片術后一旦出現(xiàn)切口感染不僅修補失敗，并且為了切口的愈合還可能要取出補片，增加了患者的痛苦。而本手術方法在游離腹膜前間隙時避開了內(nèi)環(huán)口周圍的嚴重炎癥及感染，腹膜前間隙無明顯污染或僅輕度污染，手術時以生理鹽水或活力碘局部沖洗，再予以補片修補，手術結(jié)束時再行腹膜前間隙的引流，手術一期修補安全可靠。③Stoppy手術需要使用超大補片，并且主要在雙側(cè)疝的治療中使用。通過對改良的Kugle腹膜前間隙疝修補術（M-K）補片的了解，我們認識到，手術補片的修補主要是針對恥骨肌孔的全覆蓋，補片在體內(nèi)可能發(fā)生收縮，嚴重可能達到40%。使用M-K補片后即使補片收縮仍能保證對恥骨肌孔的全覆蓋，并且M-K補片含有兩個支撐記憶環(huán)，很容易在腹膜前間隙展開放平，且不易移動。④該手術通過正中切口去游離腹膜前間隙，避免了對腹股溝區(qū)組織的損傷，萬一手術復發(fā)也因為腹股溝解剖未明顯損傷，二次手術并發(fā)癥明顯降低。⑤通過正中切口游離腹膜前間隙比通過腹股溝切口手術簡單易行，游離較為充分，并且減少了精索、輸精管損傷的發(fā)生率。⑥通過正中切口進行手術時，如發(fā)現(xiàn)對側(cè)也存在疝可同時通過正中切口進行腹膜前間隙的修補，不會增加切口，減少了手術損傷。

在術前應上導尿管，避免因膀胱充盈而損傷，創(chuàng)建腹膜前間隙是整個手術的關鍵環(huán)節(jié)，一定要在腹壁下血管的深面進行分離，切勿用暴力，可用紗布及電刀結(jié)合使用。在分離中發(fā)生腹膜破裂，應進行嚴密修補，否則補片與腸管接觸易引起粘連，嚴重可出現(xiàn)腸梗阻。分離范圍須確認看到恥骨梳韌帶，并充分游離到恥骨梳以下部分。放置補片后，須經(jīng)腹腔探查，以確認三個覆蓋。術中建議補片固定于Cooper韌帶上以免因腹膜前間隙分離范圍過大引起補片移動。手術完畢據(jù)出血情況放置引流管及負壓，否則術后易引起廣泛的皮下血腫及陰囊血腫，嚴重可致休克、死亡。