早期胃癌的胃鏡診斷進展

王向前 郭亞民

【摘 要】胃癌目前是常見的消化系統(tǒng)腫瘤之一。進展期胃癌預(yù)后差，而早期胃癌（Early Gastric Cancer，EGC）五年生存率高達80%～90%，且約半數(shù)早期胃癌無明顯癥狀[1]。這使EGC的早期診斷顯得尤為重要。目前有多種內(nèi)鏡檢查方法用于臨床，各種內(nèi)鏡檢查方法各有其優(yōu)點。臨床中應(yīng)根據(jù)患者病情特點及各種胃鏡檢查的優(yōu)勢來選用內(nèi)鏡檢查手段，進而提高EGC的診斷率。

【關(guān)鍵詞】早期胃癌；胃鏡；診斷進展

【中圖分類號】R735.2 【文獻標(biāo)識碼】B 【文章編號】1004-7484（2014）04-2444-01

目前胃癌是臨床上最常見的消化系統(tǒng)惡性腫瘤。胃癌的早期發(fā)現(xiàn)能夠大大提高療效，降低死亡率，改善預(yù)后。臨床上，胃鏡在早期胃癌的診斷中有著非常重要的地位，胃鏡目前品種多，每種胃鏡各有自己的優(yōu)缺點，對早期胃癌的診斷各有其自身的優(yōu)勢?，F(xiàn)將目前臨床上常見的胃鏡檢查方法對EGC的診療特點綜述如下。

1 EGC及胃鏡下的分型

EGC最早由日本學(xué)者提出并得到公認(rèn)，目前仍采用這一標(biāo)準(zhǔn)及定義，即病變僅侵及粘膜或粘膜下的胃癌[2]。EGC在胃鏡下肉眼的分型包括：Ⅰ型（隆起性）、Ⅱ型（淺表型：Ⅱa淺表隆起型、Ⅱb淺表平坦型、Ⅱc淺表凹陷型）、Ⅲ型（凹陷型）。

2 染色內(nèi)鏡（dying method endoscopy）

染色內(nèi)鏡，又稱為色素內(nèi)鏡（chromoendoscopy），即把特定染料配制成一定濃度的溶液，通過口服、直接噴灑或者靜脈注射等處理，再在內(nèi)鏡下觀察，以充分顯示胃部粘膜病變的形態(tài)特征。其使用的主要染料有靛胭脂、剛果紅及美藍(lán)等。周英勇等[3]的研究表明，染色組104人中利用靛胭脂染色，總?cè)旧栃月?0.2%，實驗表明染色內(nèi)鏡（靛胭脂染色）可顯著提高早期胃癌的檢出率。

3 放大內(nèi)鏡（magnifying endoscopy）

放大內(nèi)鏡具有高分辨率及高像素等特點，可將內(nèi)鏡下觀察到的病變組織進行不同程度放大，甚至達到解剖顯微鏡的放大水平，能夠發(fā)現(xiàn)細(xì)微結(jié)構(gòu)的變化，發(fā)現(xiàn)早期胃癌病變，并可與其他胃粘膜早期病變相鑒別。根據(jù)工作原理不同可分為固定焦點式及焦點調(diào)節(jié)式。[4]早期胃癌放大內(nèi)鏡下的分型主要包括：乳頭狀、絨毛狀突起（Ⅰ型）；類絨毛狀、顆粒狀突起（Ⅰ、Ⅱa）；粗糙、變形的胃小凹、胃小溝（Ⅱa、Ⅱb、Ⅱc）；崩解、退色的胃小凹、胃小溝甚至沒有結(jié)構(gòu)的粘膜（Ⅲ型）。凹陷型胃癌可見微小的凹陷結(jié)構(gòu)，粘膜表面的微結(jié)構(gòu)消失，出現(xiàn)不正常的微血管[5]。劉國焰，邱榮鋒[6]的研究將早期胃癌的放大內(nèi)鏡下表現(xiàn)分為A-F共6型，實驗表明，當(dāng)觀察到E型及F型胃小凹時應(yīng)高度懷疑胃癌，當(dāng)觀察到D型胃小凹時配合重復(fù)活檢可明顯提高早期胃癌的診斷率。此外，放大內(nèi)鏡對早期胃癌切除術(shù)及內(nèi)鏡下粘膜剝離術(shù)有指導(dǎo)作用[7]。

4 超聲內(nèi)鏡（endoscopic ultrasonography， EUS）

超聲內(nèi)鏡是胃鏡和超聲技術(shù)的結(jié)合。超聲內(nèi)鏡可以清晰的觀察到胃粘膜的粘膜層、粘膜肌層、粘膜下層、固有肌層及漿膜層結(jié)構(gòu)，并可以準(zhǔn)確判定胃壁各層的厚度，因此可以用來判斷早期胃癌的浸潤深度及有無周圍淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，以及對胃癌進行分期并制定治療方案，為胃鏡下粘膜剝離術(shù)及粘膜下層剝離術(shù)提供依據(jù)。嚴(yán)超等[8]的研究表明，超聲內(nèi)鏡對胃癌的T分期的診斷準(zhǔn)確率為80%，其鑒別早期與進展期胃癌準(zhǔn)確率達95%。

5 熒光內(nèi)鏡（fluorescein electronic endoscopy）

熒光內(nèi)鏡主要由配有單色激光源的胃鏡和特定濾光器或相機組成。其主要是利用腫瘤在生長及代謝上的特殊性及差異性[9]，通過觀察激光誘導(dǎo)的自體熒光光譜的改變來鑒別組織的性質(zhì)，故又稱激光誘發(fā)自體熒光（laser-induced fluorescence， LIF）。陳穎等[10]的研究發(fā)現(xiàn)，早期胃癌患者胃癌病灶在400-500nm波長內(nèi)熒光強度明顯低于及病灶旁正常粘膜上皮組織。Kobayashi等的研究顯示熒光內(nèi)鏡的敏感性達94%，而其特異性達86%[11]。

6 窄帶成像技術(shù)（narrow band imaging， BNI）結(jié)合放大內(nèi)鏡

窄帶成像技術(shù)是通過RGB濾光器將氙燈照明光進行過濾，只留下415、540及600nm波長的藍(lán)色、綠色和紅色窄帶光波。不同波長的窄帶光波穿透組織的能力不同，紅色窄帶光波穿透能力最強，綠色次之，藍(lán)色最弱。不同波長的光波可增加粘膜上皮及粘膜下血管的對比度及清晰度，與放大內(nèi)鏡結(jié)合可清晰顯示粘膜微血管及腺管結(jié)構(gòu)。窄帶成像模式結(jié)合放大內(nèi)鏡下觀察早期胃癌中均有腺管開口模糊、細(xì)微結(jié)構(gòu)改變及異常毛細(xì)血管棕褐色等改變[12]。張曉華[13]的研究表明，BNI結(jié)合放大內(nèi)鏡可提高早期胃癌的活檢取材準(zhǔn)確性。

7 共聚焦激光顯微內(nèi)鏡（laser scanning confocal microscope，CLSM）

共聚焦激光內(nèi)鏡的是在傳統(tǒng)內(nèi)鏡上加裝共聚焦激光顯微鏡，利用激光為光源，采用激光掃描技術(shù)，通過逐層掃描胃粘膜來獲得組織的光學(xué)橫斷面圖像。共聚焦激光顯微內(nèi)鏡的優(yōu)勢在于不需活檢即可獲得組織的高清及高分辨率斷層圖像。臨床中常通過使用熒光對比劑來提高凸顯的對比度。

共聚焦激光顯微內(nèi)鏡在臨床中的不斷使用標(biāo)志著早期胃癌的胃鏡診斷正向微觀、組織學(xué)及細(xì)胞學(xué)邁進。李文波等[14]的研究表明，共聚焦激光顯微內(nèi)鏡在鑒別癌性與非癌性病變上的敏感性及準(zhǔn)確性均已達到較高水平。

8 內(nèi)鏡智能分光比色技術(shù)（FICE）

內(nèi)鏡分光比色技術(shù)采用納米分光技術(shù)選用任意波長（400-600nm，5nm為間隔，不同的組合可產(chǎn)生不同的顏色和層次深度。）的紅綠藍(lán)顏色組合，掃描粘膜病變部位，獲取圖像，觀察病變組織粘膜表層及組織內(nèi)部血管結(jié)構(gòu)及形態(tài)的變化。劉倩怡[15]的研究表明，F(xiàn)ICE內(nèi)鏡下腫瘤性病變與周圍非腫瘤粘膜組織的顏色對比明顯，較常規(guī)內(nèi)鏡更易發(fā)現(xiàn)平坦及微小病變。FICE在判斷早期胃癌惡性病變的邊界上較普通內(nèi)鏡優(yōu)勢明顯。

以上對目前臨床上常用的早期胃癌胃鏡診斷手段進行了綜述，臨床上要根據(jù)患者的病情特點，結(jié)合各種胃鏡監(jiān)測的優(yōu)缺點，選擇最佳的診治手段。隨著內(nèi)鏡技術(shù)的不斷發(fā)展進步，還會有更多的胃鏡技術(shù)加入到早期胃癌的診治行列來，加之臨床醫(yī)師臨床技能的不斷提高，早期胃癌的診斷率會不斷提高。

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