腦卒中偏癱患者早期康復護理的研究現狀

許喆 黃曉波

【摘 要】腦卒中在我國是常見病，多發(fā)病，具有發(fā)病率高、死亡率高、致殘率高及復發(fā)率高的特點。隨著對腦卒中診斷、搶救水平的提高，其死亡率已大幅度下降，但致殘率明顯上升，約有75%患者遺留不同程度的殘疾，不僅給患者造成極大的痛苦，也給社會和家庭帶來極大的壓力和經濟負擔。護理工作者在腦卒中的治療與預防中充當著重要的角色。康復護理的最終目標是最大限度地保持病人的整體獨立生存和發(fā)展能力，提高生活質量。對腦卒中偏癱病人進行早期康復護理能夠有效防止并發(fā)癥的發(fā)生，提高現有功能和最大限度地恢復其自理能力。通過檢索文獻結合臨床實際經驗，現對近幾年國內外腦卒中偏癱病人早期康復心理、時機、體位護理、運動功能等研究進展進行總體概括。

【關鍵詞】腦卒中；偏癱；康復護理；

【中圖分類號】R473.74 【文獻標識碼】A 【文章編號】1004-7484（2014）04-2359-02

腦血管病是我國中老年人群的常見病、多發(fā)病，其病程長，病死率、復發(fā)率、致殘率均很高，目前是世界多數國家的三大致死疾病之一[1]。腦卒中是由于急性腦動脈的破裂或閉塞導致的局部或全腦神經功能障礙持續(xù)時間大于24h或者死亡。近年來國內外文獻陸續(xù)報道和證明早期康復可以提高腦卒中的療效，減少并發(fā)癥及后遺癥，最大限度地提高患者的日常生活活動能力[2]。早期護理干預從患者的生理、心理、社會多方面給予支持，不僅可以改善患者的臨床癥狀，而且還可以改善患者的心理狀態(tài)和生活質量，從而降低了腦卒中的發(fā)病率，對家庭和社會有非常重要的意義[3]。本文就腦卒中偏癱病人早期康復心理、時機、體位、運動等方面的護理情況進行概括。

1 臨床肢體功能評定

常用日常生活能力評定法（Barthel）和肢體運動功能評定法（Fugl-Meyer）對患者進行評定[4]。對腦卒中病人的功能障礙情況，如運動功能、感覺功能、語言功能、心理情緒狀況等進行全面的觀察和評估，進行ADL 評定。ADL分級法：I級：完全恢復日常生活；II 級：部分恢復或可獨立生活；III級：需人幫助，扶拐可走；IV級：臥床，但保持意識；V級：植物生存狀態(tài)[5]。侯月奴認為[6]發(fā)現機體失去和殘存的功能以及潛在的功能問題，通過綜合功能評定量表客觀地找出存在的問題，對功能障礙性質與程度的準確評定是進行正確康復護理的必要前提。

2 腦卒中病人早期康復護理

2.1早期護理時機

急性腦卒中腦功能的恢復在腦卒中發(fā)生后康復介入越早效果越好。腦卒中康復在其整個治療體系中是不可缺少的組成部分，早期康復可降低腦卒中患者的致殘率，并能提高生活質量。急性腦卒中腦功能的恢復在腦卒中發(fā)生后康復介入越早效果越好。在意識清晰、生命體征平穩(wěn)、神經系統(tǒng)體征不再進展，48h 后即可開始康復訓練治療[7]。一般來說，早期康復不會導致病情加重及再發(fā)，但關鍵在于充分掌握腦卒中早期康復的條件，并對危險因素進行嚴密監(jiān)護。功能位體位擺放、按摩、體位轉換、被動活動對血壓無明顯影響，病后就可立刻開始；主動活動對血壓和脈搏有一定影響，需待患者神志清楚、生命體征平穩(wěn)才能開始[8]。

腦卒中發(fā)生后3個月內的康復被認為是早期康復。缺血性腦卒中患者應盡早進行，出血性腦卒中患者可在3周后進行。在腦卒中發(fā)病后3個月內腦功恢復最快，康復訓練應盡早進行。呂鳳美[9]認為，偏癱病人運動功能可在發(fā)病數日后即開始恢復，1個月～3個月恢復速度最快，3個月～6個月則開始減慢。對于缺血

性腦卒中的病人，在其生命體征平穩(wěn)、意識清楚、病情不再發(fā)展的前提下，48h后即可進行康復護理。腦出血病人一般宜在10d～14d后進行康復護理。迮建成 等[10]認為，腦卒中繼發(fā)出血多在 6 小時內，一般不超 24 小時，抓住中樞神經損傷修復重建運動反射的早期可塑性的特點，提倡個體化訓練，隨肌力逐漸提高開始主動鍛煉，以提高中樞神經緊張度，促進休眠大腦軸突突觸，活化重建大腦功能，降低肢體功能障礙，有效控制廢用綜合征的發(fā)生。

2.2心理護理

腦卒中后由于大腦功能受到損傷導致生活能力下降，會出現情緒低落、睡眠障礙、厭世等心理障礙[11]，針對這些心理問題，賴桂蘭 [12]等認為，護士關心、體貼、理解患者，與患者建立良好的護患關系，取得患者信任；掌握患者心理動態(tài)，發(fā)現問題及時進行有效的心理疏導，幫助患者端正態(tài)度，以良好心態(tài)去應對各種壓力，改變其不良行為模式，建立起健康行為。樹立其戰(zhàn)勝疾病的信心，從而提高患者對康復訓練的依從性。

葉素惠[13]等認為，綜合評估觀察組患者的心理特點，給予針對性的心理疏導，積極主動地向患者及其家屬進行健康宣教，耐心講解腦卒中以及偏癱的發(fā)生、發(fā)展及預后知識，及時解除患者的痛苦。密切觀察患者的心理變化，多與患者交流，盡可能滿足患者的要求，消除患者的焦慮、恐懼和抑郁情緒，堅定戰(zhàn)勝疾病的信心，從而積極主動地配合康復訓練。

姚福娣 [14]等認為心理護理應更為全面細致：①心理支持：及時與患者及家屬交流溝通，認真傾聽主訴，了解其心理需要，在取得信任與合作的基礎上，鼓勵、疏導患者，反復強調功能鍛煉的重要性，增強患者的信心；②合理安置患者：主動介紹住院環(huán)境，安排舒適安靜的病房，盡量安排有相同癥狀的患者在同一病房，使患者之間能夠交流，相互影響，減輕心理壓力；③家庭支持：加強與家屬的溝通，指導他們重視家庭和社會的支持，尊重、接納患者，對生活不能自理、情緒不穩(wěn)定的患者，要關心照顧，使患者感到對家庭的溫暖，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。

2.3康復訓練干預

患者入院后經過急性期的積極治療后，疾病進入康復期，盡早進行康復訓練，有利于患肢功能的恢復，減少并發(fā)癥，降低致殘率[15]。由護士評估患者肢體功能及生活自理能力，制定康復指導計劃，按照循序漸進，從容易到復雜的原則進行鍛煉。運動療法是根據病情的不同時期而進行的康復護理。主要包括功能位的擺放、被動按摩、被動運動、健肢的主動運動以及坐、站、走、生活活動訓練等[16]。

白新燕[17]等認為卒中后由于患側肢體功能障礙，日常生活活動能力降低，健側肢體的活動也會明顯減少，導致健側肢體的肌力和關節(jié)活動度均有不同程度的降低，通過指導健側肢體的自主活動，提高患者的運動興趣和積極性，有利于維持和提高健側肢體的肌力和關節(jié)活動度。孫雪娥[18]等認為鍛煉的順序可以是：床上運動、翻身-從側臥到坐起-坐位運動、坐位平衡-從坐到站-站立運動、站立平衡-步行、上下樓梯-上肢及手功能訓練，并在訓練過程中穿插完成常生活能力訓練，指導患者進行手的技巧性、四肢的協(xié)調性訓練，鼓勵患者獨立完成生活自理活動。鼓勵患者平時利用健手或健手帶動患手進行洗臉、刷牙、吃飯、更衣等，充分調動患者的主觀能動性，培養(yǎng)生活自理能力。在訓練過程中注意病人的安全指導，不可過度運動，以防扭傷、撕傷肌肉和韌帶，避免造成不必要的損害。同時要指導家屬積極參與康復訓練，在訓練中不斷鼓勵，肯定患者的成績，調動患者的主觀能動性，增強鍛煉的信心，做到持之以恒[19]。

李莉[20]認為，病情穩(wěn)定48h后可做以下練習：①臥位練習：兩肢位擺放盡量減少平臥位，多健側臥位，以增加患側知覺刺激，并使肢體拉長，減少痙攣；②被動關節(jié)活動度訓練擠壓關節(jié)：由近端向遠端進行被動運動；③左右翻身運動：健側帶動患側；④上下肢控制能力訓練，搭橋訓練。待病情穩(wěn)定后進行坐起訓練、坐位-立位轉換、爬行、跪位訓練、坐位平衡、重心轉移、負重訓練、步行訓練、協(xié)調能力訓練及適度的日常生活活動能力訓練、康復訓練1～2次，每次45min，共4周?；謴推谶€需進行坐位平衡訓練、站位平衡訓練及步行訓練等。坐位康復護理訓練應循序漸進，開始時半臥位角度可為上半身抬高20～30°，5 min /次。坐起的時間以每次增加5～10 min 為運動功能的康復護理直接影響著病人以后的身體功能狀況。

2.4延續(xù)性護理

延續(xù)性護理工作貫徹著整體護理的思想，干預者針對患者不同階段的健康問題，通過日常的、直接的、持續(xù)的、動態(tài)變化的護理工作形成與患者及其家庭成員的互動關系，從而促進患者功能恢復，預防并發(fā)癥，逐漸達到生活自理，不斷提高生活質量[21]?；颊卟∏榉€(wěn)定或功能恢復則要回家繼續(xù)治療和康復，因此為出院后居家康復的腦卒中患者提供延續(xù)性護理計劃，提供康復護理指導，對患者具有重要意義[22]。

許繼晗[23]等認為腦卒中延續(xù)性護理內容與患者的殘疾情況、患者及照顧者的需求、干預人員的專業(yè)水平、研究關注的方面等因素有關，主要包括腦卒中功能康復、并發(fā)癥防治、二級預防、家庭保健等。居家延續(xù)性護理不僅需要評估患者的恢復情況、督促患者執(zhí)行醫(yī)囑、提供針對性的康復護理技能指導和訓練、解答其在恢復期遇到的新問題、督促改變不良的生活方式、建立健康的生活方式、指導家庭環(huán)境的改造和資源利用、心理疏導以及患者病情變化時給予合理的意見和指導等，還需要關注照顧者，為其提供照顧知識和技能，對其進行心理疏導，并在必要時，為腦卒中家庭聯(lián)系社會援助。

2.5日常生活訓練

進行日常生活能力的訓練目的是訓練患者的自理能力， 通過健側帶動患側，充分調動患肢參與，從而促進患肢的功能康復，避免失用癥[24]。護理人員在對老年腦卒中病人實施護理干預時，應注重病人的需要，從病人的需求入手解決問題，是護理個體化及護理專業(yè)價值的體現。包括站立、行走、穿衣、用餐、刷牙、洗臉、入廁，鼓勵患者練習寫字、翻紙張、翻撲克牌等。姜翠麗[25]主張在訓練中應鼓勵患者用正常的運動模式來進行日?；顒樱M量減少他人的幫助，充分調動患者的主觀能動性。開始時的活動是被動輔助的，隨著個人運動功能的改善轉變?yōu)橹鲃与S意活動，最重要的是康復計劃的進展必須保持在患者能力范圍內，避免因失敗而受挫[26]。

2.6并發(fā)癥的觀察及預后

肩關節(jié)半脫位、肩手綜合征、肩痛、關節(jié)攣縮等是腦卒中后患者常見的并發(fā)癥，不僅延緩肢體功能康復，也影響整體康復的進程。王秀琴[27]認為，腦卒中的一些繼發(fā)障礙如肌肉萎縮、足下垂、肩關節(jié)半脫位等尚未發(fā)生時，通過早期護理干預措施，可有效阻止和降低發(fā)生率。通過早期護理干預措施，使患者掌握正確而有效的康復訓練方法，為患者繼續(xù)康復、出院社區(qū)康復打下基礎，使康復治療貫穿整個病程，進而減少患者的功能障礙，有效地提高了生活質量[28]。

安全問題也應引起足夠重視。跌倒是指病人非故意的處于膝水平高度以下的狀態(tài)。跌倒是引起老年人群非致命性損傷與外傷性死亡的主要原因。腦卒中會引起病人平衡能力失調，頭暈、頭痛等癥狀體征更是加大了跌倒發(fā)生的可能性。有研究顯示，在老年康復機構跌倒的發(fā)生率每天為1.59%，高于其他醫(yī)療人群[29]，一個盡職盡責的陪護在此就顯得尤為重要。對腦卒中偏癱病人進行早期康復護理能夠有效防止并發(fā)癥的發(fā)生，提高現有功能和最大限度地恢復其自理能力做到有評估、有計劃、有反饋地教導患者及照顧者相關的疾病康復知識和基本的護理方法[30]等。

我們在實踐中亦體會到，只有掌握好腦卒中偏癱早期康復介入的時機，進行康復護理前評估病人及家屬心理狀態(tài)并進行心理護理，遵循和應用科學證據，才能使患者得到最有效和最經濟的醫(yī)療服務，而護理人員通過查閱有關資料，尋找實證，即指導臨床實踐，得到了理論水平和業(yè)務能力的提高，從而確保整體護理，是一個雙贏的實踐活動。將人文關懷及延續(xù)性護理運用于整個康復護理的活動中，通過康復體位護理緩解病人的肌肉緊張狀況，避免早期分離運動的出現，通過早期運動功能的康復護理使病人得到最大限度的恢復，為病人重返家庭和社會做好準備。

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