70列新生兒黃疸藍(lán)光照射的護(hù)理體會(huì)

唐艷茹

【摘 要】目的：探討藍(lán)光照射治療新生兒黃疸的護(hù)理經(jīng)驗(yàn)及注意事項(xiàng)。方法：對70例新生兒黃疸患兒進(jìn)行藍(lán)光治療，做好治療前、治療中、治療后的護(hù)理。結(jié)果：患兒平均住院5.3天，黃疸指數(shù)均低于15mg/dl，除精神稍差、食欲稍減退外，無任何并發(fā)癥。結(jié)論：系統(tǒng)化的整體護(hù)理措施可提高護(hù)理質(zhì)量與光療效果。

【關(guān)鍵詞】新生兒黃疸；藍(lán)光照射；護(hù)理

【文章編號】1004-7484（2014）04-2315-01

新生兒黃疸是指在新生兒時(shí)期由于體內(nèi)未結(jié)合膽紅素增高引起的膽紅素累積，引起皮膚鞏膜或其他器官的黃染。由于新生兒對膽紅素的代謝能力僅為成人的1～2%[1] ，若不及時(shí)治療，高膽紅素血癥可造成新生兒的神經(jīng)損傷，可引起核黃疸，出現(xiàn)精神萎靡、嗜睡、吮奶無力、肌張力減低、嘔吐、不吃奶等癥狀；如果黃疸持續(xù)加重，可出現(xiàn)發(fā)熱、高聲尖叫、抽搐甚至角弓反張，呼吸衰竭而死亡。經(jīng)治療存活者，多遺留有嚴(yán)重的智力低下、手足不自主亂動(dòng)，或伴有眼球活動(dòng)障礙、聽力減退、牙釉質(zhì)發(fā)育不全等后遺癥[1，2]。藍(lán)光照射是治療新生兒黃疸的一種簡便方法，具有療效好見效快等特點(diǎn)。其原理是血清未結(jié)合的膽紅素為天然異構(gòu)體，4Z，15Z-膽紅素。兩個(gè)碳原子之間為雙鏈相連，較穩(wěn)定且不易轉(zhuǎn)動(dòng)，多為脂溶性，經(jīng)藍(lán)光照射后，兩個(gè)碳原子之間變?yōu)閱捂溝噙B，不穩(wěn)定，能轉(zhuǎn)動(dòng)，形成4Z，15E-膽紅素異構(gòu)體和光紅素異構(gòu)體。雖仍是未結(jié)合膽紅素，但易溶于水，不需與葡萄糖醛酸結(jié)合即可從膽汁、尿液排出。光療即通過膽紅素的光化異構(gòu)作用，使膽紅素的性質(zhì)改變，排泄增加，從而達(dá)到消退黃疸的作用[3]。我科70例患兒進(jìn)行藍(lán)光照射，結(jié)合藥物治療，均獲得了很好的治療效果。現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)介紹如下：

1 資料與方法

1.1入組標(biāo)準(zhǔn) 有黃疸引起的臨床表現(xiàn)；鞏膜、頭面、軀干及四肢等部位黃染；查血清膽紅素>255μmol/L；若合并其它高危因素， 如早產(chǎn)兒、缺氧、感染、血腫等， 則放寬光療指征， 除采用藍(lán)光照射外，患兒給予抗生素、人血白蛋白等支持療法。

1.2臨床資料 自2012年8月至2013年8月綿陽中心醫(yī)院新生兒重癥監(jiān)護(hù)室共收治新生兒黃疸70例。男38例，女32例。陰道產(chǎn)56例，剖宮產(chǎn)14例。正常足月兒53例，高危兒17例，出生后12h～32d。除采用藍(lán)光照射外，患兒給予（補(bǔ)液、堿化血液、換血療法）等支持療法。

1.3方法 根據(jù)每日檢測的血清膽紅素值采用寧波戴維醫(yī)療器戒股份有限公司的單光暖箱或者同樣牌子的雙光暖箱，藍(lán)光箱光照治療12h/d，持續(xù)3d不等。

2 結(jié)果

經(jīng)過治療和科學(xué)的護(hù)理70例中痊愈63例，好轉(zhuǎn)7例?？傆行蕿?00%，無新生兒膽紅素腦病和其他并發(fā)癥發(fā)生。

3護(hù)理

3.1光療前護(hù)理

3.1.1做好與家長的溝通 患兒家長對新生兒黃疸的病因、進(jìn)程、并發(fā)癥、預(yù)后及藍(lán)光療法缺乏必要的認(rèn)識，可能對治療的效果持懷疑態(tài)度，對光療的不良反應(yīng)過分憂慮。護(hù)理人員應(yīng)配合臨床醫(yī)生以通俗易懂的語言耐心地向家長介紹本病的基本知識、藍(lán)光治療的適應(yīng)癥及必要性，增強(qiáng)家長對藍(lán)光治療的信心，使其積極與醫(yī)護(hù)人員配合。

3.1.2光療物品準(zhǔn)備 光源的選擇：一般選用波長為420～470nm的藍(lán)色熒光燈，療效最佳[3]；注意檢查光管的好壞。光療箱的環(huán)境：應(yīng)保持清潔，注意清除光管及反射板的灰塵；觀察周圍有無缺損；調(diào)節(jié)箱溫至28～34℃；檢查濕化水箱的蒸餾水量，應(yīng)保持2/3滿，使箱內(nèi)相對濕度處于55%～65%。遮光眼罩、尿布、紗布、膠布等。

3.1.3光療前護(hù)理 光療前用溫水為患兒沐浴，注意觀察其皮膚有無破損、瘡癤、風(fēng)團(tuán)、膿皰等，禁止涂油或撲粉，以免阻礙光線照射皮膚；患兒裸體；修剪患兒指甲，避免其在治療過程中因雙手舞動(dòng)而抓傷皮膚，或者為其雙手戴手套保護(hù)；為患兒雙眼戴遮光眼罩，防止光線損傷視網(wǎng)膜；用透明敷貼貼住雙手肘關(guān)節(jié)處，防止雙手肘關(guān)節(jié)與光療箱摩擦導(dǎo)致受傷；用布條包裹患兒足跟，避免其雙足與光療箱摩擦而導(dǎo)致?lián)p傷；還須用尿布遮蓋患兒會(huì)陰部，防止光療對其生長發(fā)育造成影響。

3.2光療時(shí)護(hù)理

3.2.1記錄時(shí)間 將患兒放入預(yù)熱好的光療箱中，記錄開始照射時(shí)間。

3.2.2變換體位 為了達(dá)到最佳的光療效果，應(yīng)定時(shí)幫助患兒變換體位，使其全身皮膚均勻接受藍(lán)光照射，并減少其因長時(shí)間保持同一體位造成的不適。一般每隔1h變換1次患兒的體位，左、右側(cè)臥位交替，仰臥位、俯臥位交替，俯臥位時(shí)要有專人監(jiān)護(hù)，注意避免患兒口鼻受壓引起呼吸不暢。

3.2.3監(jiān)測生命體征 密切監(jiān)測患兒的呼吸、心率、體溫等生命體征的變化。特別需要注意的是體溫變化，由于光療時(shí)箱內(nèi)光管散發(fā)的熱能較強(qiáng)，而且箱內(nèi)空間較小，容易導(dǎo)致箱溫升高；同時(shí)，新生兒體溫調(diào)節(jié)中樞功能未完善，從而引起發(fā)熱，不利于治療，因此需每2h測量體溫1次，保持體溫為36～37℃。若患兒體溫高于38.5℃，應(yīng)暫停光療，通過調(diào)節(jié)光療箱的溫度及進(jìn)行適當(dāng)?shù)慕禍靥幚?，體溫恢復(fù)正常后，再繼續(xù)光療[4]。

3.2.4觀察病情 觀察患兒的黃疸程度、部位的變化及大小便的顏色、性狀、次數(shù)等，必要時(shí)監(jiān)測血清膽紅素、紅細(xì)胞、血紅蛋白、網(wǎng)織紅細(xì)胞含量的變化，同時(shí)還應(yīng)觀察患兒有無煩躁、嗜睡、嘔吐、手足抽搐、角弓反張表現(xiàn)、面色與口唇是否發(fā)紺、是否出現(xiàn)“青銅癥”等。若患兒病情加重及出現(xiàn)不良反應(yīng)迅速報(bào)告主管醫(yī)生，遵醫(yī)囑處理。

3.2.5補(bǔ)充體液與營養(yǎng) 光療時(shí)容易導(dǎo)致不顯性失水，因此需適時(shí)為新生兒喂水，遵醫(yī)囑補(bǔ)液。同時(shí)應(yīng)保證充分的營養(yǎng)與熱量。喂患兒進(jìn)食采取45°角，喂食速度不能過快，進(jìn)食30分鐘給予頭部稍抬高，取右側(cè)臥位，這樣使奶汁進(jìn)入十二指腸，減少奶汁在胃內(nèi)長時(shí)間的停留及刺激，而且，此臥位在新生兒嘔吐時(shí)，奶汁易吐出口腔外；補(bǔ)液過程中，應(yīng)注意針頭是否脫出、穿剌部位有無紅腫滲漏。

3.2.6皮膚護(hù)理 檢查患兒眼罩是否脫落、有無擦傷眼周皮膚，包裹足跟的布條有無脫落或太緊、雙足是否因摩擦而損傷；及時(shí)為患兒更換尿布、擦去汗液，以保持其皮膚干爽，防止其感冒及受涼；每日洗澡更換眼罩，如眼部有分泌物及時(shí)處理；光療后患兒排便增多，應(yīng)及時(shí)為其更換尿布，溫水洗凈并抹干其臀部，并涂以護(hù)臀膏，避免發(fā)生紅臀，若已出現(xiàn)紅臀，可用紅外線照射臀部、暴露臀部并用爐甘石洗劑、美寶濕潤燒傷膏涂抹或者貝復(fù)濟(jì)、康復(fù)新液噴用。

3.2.7為患兒實(shí)施人性化護(hù)理 新生兒由于全身裸睡在光療箱的硬板上，且時(shí)間長，又與母親分離，缺乏安全感，易哭鬧。此時(shí)，護(hù)理人員應(yīng)給予撫觸，并配以輕柔的語調(diào)與新生兒講話，使其產(chǎn)生如在母親懷中的安全感；為患兒沐浴和進(jìn)行撫觸時(shí)播放輕柔舒緩音樂，增加患兒舒適感安全感；為患兒保暖治療和護(hù)理操作應(yīng)盡量在箱內(nèi)完成，確保體溫穩(wěn)定盡量使患兒安靜舒適。

3.3光療后護(hù)理

患兒血清膽紅素<171μmol/L時(shí)可結(jié)束光療，一般時(shí)間為24～48h，護(hù)理人員應(yīng)做好記錄[4]。在光療結(jié)束前，將包裹用的衣服預(yù)熱。光療結(jié)束后，包好患兒后抱出箱外，以輕柔的動(dòng)作摘取眼罩，給患兒洗澡或擦身，并檢查全身皮膚顏色及有無破損，繼續(xù)觀察皮膚黃染有無反跳現(xiàn)象和患兒的生命體征意識四肢肌張力吃奶等情況，及時(shí)向醫(yī)生反映病情記錄出箱時(shí)間，藍(lán)光箱清潔消毒后置入通風(fēng)良好且無陽光直射處備用。繼續(xù)觀察患兒黃疸消退情況、排泄物的性質(zhì)與量，連續(xù)監(jiān)測血清膽紅素水平2d，必要時(shí)再次光療。

4 討論

4.1.1新生兒黃疸是指未結(jié)合膽紅素為主的新生兒黃疸，新生兒血清膽紅素水平對個(gè)體的危害受機(jī)體狀態(tài)和環(huán)境多種因素的影響。胎齡及日齡越小，出生時(shí)體重越低，血清膽紅素超過一定限度對新生兒造成的危害性越大[4]。當(dāng)新生兒處于某些病理狀態(tài)，如新生兒窒息、溶血、缺氧、酸中毒、早產(chǎn)兒、高熱、低體溫等，易形成膽紅素腦病，應(yīng)盡早干預(yù)。

4.1.2新生兒黃疸是新生兒期常見的并發(fā)癥，多數(shù)新生兒黃疸是一種早期新生兒暫時(shí)的生理現(xiàn)象，但24h以內(nèi)出現(xiàn)黃疸，應(yīng)積極尋找病因，并盡早采取光療措施。如果血清膽紅素過高則可發(fā)生膽紅素腦病-核黃疸，甚至在生長發(fā)育過程中留下后遺癥[5]。目前新生兒高膽紅素血癥治療手段仍是光療為主，光療相當(dāng)安全，僅有一些相對較輕和一過性的并發(fā)癥：常見表現(xiàn)有發(fā)熱、腹瀉、皮疹、核黃素缺乏、青銅癥及低血鈣等。

4.1.3光療注意事項(xiàng)燈管使用300h后其燈光能量輸出減弱20%，900h后減弱35%，因此燈管使用1000h須更換新燈管，在治療重癥高膽紅素血癥時(shí)，應(yīng)更換新燈管，光療箱要預(yù)熱、待燈下溫度在30℃左右時(shí)才放患兒入內(nèi)[6]。

4.1.4新生兒黃疸不但病因特殊而且復(fù)雜，護(hù)理上要求連續(xù)、系統(tǒng)、全方位的進(jìn)行，從入院開始，入箱、出箱的不間斷性，這就要求護(hù)士要有高度的責(zé)任心和豐富的專業(yè)知識，有效的實(shí)施整體護(hù)理，使護(hù)理工作更上一個(gè)新臺階。光療過程新生兒需全身裸露置箱中，95%家屬心理緊張無安全感、擔(dān)心自己的孩子受涼受驚，故做好家屬的解釋工作和消除心理顧慮也十分重要。本組病例藍(lán)光治療新生兒高膽紅素血癥，治療效果好，副作用小，采用的護(hù)理措施，保證了母嬰同室與母乳喂養(yǎng)，也滿足了患兒生理和心理上的需要，使嬰兒安靜、安全、舒適，無護(hù)理并發(fā)癥發(fā)生。

參考文獻(xiàn)

[1] 鐘玉杰，劉巍，劉濤，手術(shù)室護(hù)士健康的危害及防護(hù)教育[J]中國實(shí)用護(hù)理雜志，2009，25（3）：12；

[2] 顏小娜.藥物聯(lián)合藍(lán)光治療新生兒黃疸的護(hù)理.[J]Chinese General Practice Nursing. 2013，11（9）：2516-7；

[3] 潘家華. 新生兒黃疸的光療干預(yù)指征及相關(guān)問題.[J]國際兒科學(xué)雜志. 2012，39（1）：26-28；

[4] 苗志紅，吳美水.新生兒黃疸光療的健康教育.[J] 2006年8月27卷7期. 2009 27（7）：80-81.

[5] 富建華. 新生兒膽紅素腦病的研究進(jìn)展[J]國際兒科學(xué)雜志. 2011，38（5）： 477-83；

[6] 張晨美，王玨，杜立中.藍(lán)光發(fā)光二極管光療效應(yīng)探討.[J]浙江大學(xué)學(xué)報(bào) 2002，31（3）：41-45；