維持性血液透析病人動(dòng)靜脈內(nèi)瘺術(shù)的術(shù)前術(shù)后護(hù)理

曹愛(ài)竹

【摘 要】 維持性血液透析是終末期腎臟疾病病人主要的替代療法。良好的血管通路是維持性血液透析病人的生命線，由于動(dòng)靜脈直刺難度大、血流量難以達(dá)到要求，為了給透析治療提供足夠的血流量和透析充分性，要給病人建立永久性血管通路。動(dòng)靜脈內(nèi)瘺術(shù)是將病人鄰近的動(dòng)靜脈吻合起來(lái)，使之成為血流通道。內(nèi)瘺的優(yōu)點(diǎn)是操作方便、血流量大、病人活動(dòng)不受限制、感染和血栓的發(fā)生率也大為降低，如保護(hù)得當(dāng)，可長(zhǎng)期使用。為提高手術(shù)安全性，降低術(shù)后并發(fā)癥，圍手術(shù)期護(hù)理至關(guān)重要。

【關(guān)鍵詞】 血液透析 動(dòng)靜脈內(nèi)瘺 圍手術(shù)期護(hù)理

【中圖分類號(hào)】 R459.5；R472.3 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】 A 【文章編號(hào)】 1671-8801（2014）03-0006-01

維持性血液透析是終末期腎臟疾病患者主要的替代療法[1]。維持性血液透析患者必須制作長(zhǎng)期血液透析通路，而且由于深靜脈插管有較多并發(fā)癥，有時(shí)透析充分性受影響，一般情況醫(yī)生要盡可能給患者制作永久性血管內(nèi)瘺通路[2]。動(dòng)靜脈內(nèi)瘺術(shù)是醫(yī)生采用顯微外科手術(shù)將患者鄰近的動(dòng)靜脈吻合起來(lái)，使之成為血流通道[3]。內(nèi)瘺的優(yōu)點(diǎn)是無(wú)外瘺導(dǎo)管脫落的危險(xiǎn)，患者活動(dòng)不受限制，感染和血栓的發(fā)生率也大為減少，如保護(hù)得當(dāng)，可長(zhǎng)期使用[4]。為提高手術(shù)安全性，降低術(shù)后并發(fā)癥，圍手術(shù)期護(hù)理至關(guān)重要。2009年3月至2013年5月，我科對(duì)16例維持性血液透析患者實(shí)施了前臂動(dòng)靜脈內(nèi)瘺術(shù)，報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組18例，男11例，女7例，年齡22歲～65歲，平均年齡45歲。原發(fā)病中慢性腎小球腎炎11例，，糖尿病腎病5例，高血壓腎病1例，多囊腎1例。除1例因本身血管條件不好，建瘺3月血栓外，其他的均安全度過(guò)圍手術(shù)期，每周血液透析2次～3次，4 h/次，血流量200～300ml/min。

1.2 手術(shù)方法

本組均采用外科手術(shù)將橈動(dòng)脈與頭靜脈作直接吻合。吻合方式包括端側(cè)吻合法、端端吻合法、側(cè)側(cè)吻合法。采用連續(xù)縫合或間斷縫合法.。

2 術(shù)前護(hù)理

2.1 心理護(hù)理

向患者說(shuō)明造瘺的目的、意義以及該手術(shù)對(duì)治療有何幫助，消除患者焦慮不安、緊張恐懼的心理。告知患者一些基本的手術(shù)方法及造瘺時(shí)可能會(huì)出現(xiàn)的一些不適，如疼痛等，讓患者做好心理準(zhǔn)備，積極配合，坦然面對(duì)手術(shù)。

2.2 告知患者術(shù)前應(yīng)該配合的具體事項(xiàng)

囑咐患者保護(hù)好造瘺側(cè)手臂，切勿在造瘺側(cè)手臂進(jìn)行動(dòng)靜脈穿刺，以利手術(shù)順利進(jìn)行，平時(shí)注意保護(hù)造瘺側(cè)手臂皮膚的清潔，切勿抓傷、碰傷皮膚，以防術(shù)后感染。內(nèi)瘺術(shù)前不宜使用肝素等抗凝劑，以防術(shù)中或術(shù)后出血。

2.3 術(shù)前準(zhǔn)備

術(shù)前進(jìn)行皮膚準(zhǔn)備，用肥皂水徹底清洗造瘺側(cè)手臂，并剪短指甲，對(duì)于汗毛較長(zhǎng)的患者，需刮除造瘺側(cè)手臂的汗毛，注意勿刮傷皮膚。

3 術(shù)后護(hù)理

3.1 體位

動(dòng)靜脈內(nèi)瘺形成后，囑患者將內(nèi)瘺側(cè)肢體抬高至水平以上30°，以利靜脈回流，減少內(nèi)瘺側(cè)手臂的腫脹。

3.2 病情觀察

術(shù)后24 h內(nèi)密切觀察內(nèi)瘺通暢與否及全身情況。觀察患者心率、心律、呼吸是否改變，詢問(wèn)患者是否有胸悶、心悸，如有變化應(yīng)及時(shí)向醫(yī)生匯報(bào)，及時(shí)處理。觀察內(nèi)瘺側(cè)手臂手指末稍血管充盈情況，如手指有無(wú)麻木、發(fā)冷、疼痛等缺血情況。觀察內(nèi)瘺吻合口處有無(wú)血腫，局部有無(wú)滲血。若發(fā)現(xiàn)滲血不止或內(nèi)瘺側(cè)手臂疼痛難忍，應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生處理。觀察內(nèi)瘺血管是否通暢。首先觸摸內(nèi)瘺靜脈端血管有無(wú)震顫，或用聽診器聽診有否血管雜音，如觸摸不到或聽不到雜音，應(yīng)查明是否局部敷料包扎過(guò)緊，以致吻合口及靜脈側(cè)受壓，并及時(shí)通知醫(yī)生處理。禁止在造瘺側(cè)手臂進(jìn)行測(cè)血壓、靜脈注射、輸液、抽血等操作，以免造成內(nèi)瘺閉塞。

3.3 術(shù)后宣教

告知患者保持內(nèi)瘺側(cè)手臂的清潔，并保持敷料清潔干燥，防止敷料潮濕，引起傷口感染。防止造瘺側(cè)手臂受壓，造瘺側(cè)手臂的衣袖要寬松，睡眠時(shí)避免側(cè)臥于造瘺手臂側(cè)。造瘺側(cè)手臂不能持重物，并不能佩戴過(guò)緊飾物。教會(huì)患者自行判斷內(nèi)瘺是否通暢，每日觸摸內(nèi)瘺靜脈處有無(wú)震顫，如捫及震顫則表示內(nèi)瘺通暢，反之則應(yīng)馬上通知醫(yī)生進(jìn)行處理。術(shù)后1周即可指導(dǎo)患者進(jìn)行早期功能鍛煉，以促進(jìn)內(nèi)瘺早期成熟，每日用內(nèi)瘺側(cè)手臂捏橡皮健身球3次～4次，每分鐘30～40下，每次10～15分鐘，或用止血帶壓住內(nèi)瘺側(cè)手臂的上臂，使靜脈適度擴(kuò)張充盈，2次/d～3次/d，5 min/次～10 min/次，止血帶半分鐘松開一次，局部腫脹者可用熱毛巾熱敷內(nèi)瘺側(cè)手臂。內(nèi)瘺成熟前，如果患者病情突然加重，如發(fā)生高鉀血癥、急性心力衰竭、嚴(yán)重酸中毒、血肌酐升高等需緊急血液透析時(shí)，不宜過(guò)早使用內(nèi)瘺，以免引起血腫，可暫時(shí)采用臨時(shí)性血管通路，包括直接動(dòng)脈穿刺和臨時(shí)性中心靜脈插管（股靜脈、頸靜脈等）。內(nèi)瘺的成熟早晚取決于患者血管自身?xiàng)l件，手術(shù)情況及術(shù)后患者的配合情況。一般當(dāng)靜脈呈動(dòng)脈化（血管壁增厚，顯露清晰，突出于皮膚表面，有明顯動(dòng)脈震顫或搏動(dòng)），內(nèi)瘺直徑增粗，能保證成功的穿刺，提供足夠的血流量時(shí)才算成熟，成熟時(shí)間一般至少需要1個(gè)月，最好在成形術(shù)后3個(gè)月～4個(gè)月后再使用。

3.4 常見(jiàn)并發(fā)癥的防治及護(hù)理

3.4.1 出血

臨床表現(xiàn)：術(shù)后早期出血以滲血為主，可見(jiàn)吻合口周圍皮下血腫。穿刺或止血時(shí)發(fā)生出血，一般可見(jiàn)穿刺點(diǎn)周圍皮下血腫。如果出血嚴(yán)重，特別是新建內(nèi)瘺，處理不及時(shí)往往可累及整個(gè)上臂，腫脹消退后可見(jiàn)成片瘀斑。預(yù)防及護(hù)理：手術(shù)操作要正規(guī)，手術(shù)結(jié)束后要密切觀察有無(wú)滲血，確診無(wú)滲血后才可送回病房；提高穿刺技術(shù)，力爭(zhēng)一次穿刺成功；避免過(guò)早使用內(nèi)瘺，特別是糖尿病患者要延長(zhǎng)內(nèi)瘺使用時(shí)間，新建內(nèi)瘺的穿刺最好由有經(jīng)驗(yàn)的護(hù)士進(jìn)行，動(dòng)脈穿刺點(diǎn)距離內(nèi)瘺吻合口大于5cm，動(dòng)靜脈穿刺點(diǎn)之間的距離要大于8～10cm。止血時(shí)要注意按壓的力度，不輕不重，以不出血為準(zhǔn)，并且必須以指壓；當(dāng)患者有出血傾向時(shí)，應(yīng)根據(jù)病情調(diào)整肝素用量；避免反復(fù)在同一部位進(jìn)行穿刺，以防發(fā)生動(dòng)脈瘤。

3.4.2 感染

臨床表現(xiàn)：瘺管局部紅、腫、熱、痛，有時(shí)可伴內(nèi)瘺阻塞。全身表現(xiàn)可見(jiàn)寒顫、發(fā)熱，嚴(yán)重者血培養(yǎng)呈陽(yáng)性，發(fā)生敗血癥。預(yù)防及護(hù)理：嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作，防止醫(yī)源性感染；做好患者衛(wèi)生宣教工作，囑患者要保持內(nèi)瘺側(cè)手臂皮膚清潔、干燥，血液透析后內(nèi)瘺側(cè)手臂切勿進(jìn)水；提高穿刺水平，避免發(fā)生血腫；內(nèi)瘺感染嚴(yán)重時(shí)，應(yīng)停止使用內(nèi)瘺，改用暫時(shí)性血管通道，全身使用抗生素，局部可采用紅外線照射理療；一旦血培養(yǎng)證實(shí)敗血癥，立即使用大量有效的抗生素，直至血培養(yǎng)陰性2周。

3.4.3 血流量不足

臨床表現(xiàn)：當(dāng)血流量增大時(shí)，可見(jiàn)血管明顯塌陷，患者血管處有觸電感，同時(shí)有大量泡沫析出，靜脈濾網(wǎng)忽上忽下，并伴靜脈壓報(bào)警。防治及護(hù)理：嚴(yán)格執(zhí)行正確的穿刺技術(shù)，切忌反復(fù)定點(diǎn)穿刺；囑患者定時(shí)鍛煉內(nèi)瘺側(cè)手臂，使血管擴(kuò)張；必要時(shí)采用手術(shù)擴(kuò)張。

3.4.4 血栓形成

臨床表現(xiàn)：內(nèi)瘺血管處疼痛、搏動(dòng)、震顫及雜音減弱，抽出之血為暗紅色，血流量不足。完全阻塞血管時(shí)，搏動(dòng)、震顫及雜音完全消失。防治及護(hù)理：避免過(guò)早使用內(nèi)瘺，一般內(nèi)瘺成熟至少需要1個(gè)月，最好在內(nèi)瘺成形術(shù)后3個(gè)月～4個(gè)月后再使用；根據(jù)患者情況，指導(dǎo)患者以拇指及中指指腹壓迫穿刺點(diǎn)，止血時(shí)要注意按壓的力度，彈力繃帶包扎不宜過(guò)緊；切忌定點(diǎn)穿刺；提高穿刺成功率；避免超濾過(guò)多引起血容量不足，低血壓；告知患者內(nèi)瘺側(cè)手臂不能受壓；如果早期血栓形成，可試用尿激酶25萬(wàn)U～30萬(wàn)U溶于20 ml生理鹽水中，在動(dòng)靜脈瘺近端穿刺橈動(dòng)脈緩慢注入。若無(wú)效，則及時(shí)通知醫(yī)生，行內(nèi)瘺再通或修補(bǔ)術(shù)。

4 出院指導(dǎo)

必須讓患者了解內(nèi)瘺對(duì)其生命的重要性，使患者在主觀上重視并積極配合；保持內(nèi)瘺側(cè)皮膚清潔，每次透析前必須用肥皂水將造瘺側(cè)手臂徹底清洗干凈；透析結(jié)束當(dāng)日穿刺部位避免接觸到水，并用無(wú)菌敷料覆蓋4 h以上，以防感染。如果穿刺處發(fā)生血腫，可壓迫止血，并用冰袋冷敷，24 h后可熱敷，并涂擦喜療妥消腫。內(nèi)瘺處如有硬結(jié)，可每日用喜療妥涂擦按摩，2次/d，15 min/次；或用土豆切成片敷在內(nèi)瘺及血管硬結(jié)處；造瘺側(cè)手臂不能受壓，衣袖要寬松，不能佩戴過(guò)緊飾物；夜間睡覺(jué)不要將造瘺側(cè)手臂墊于枕后，盡量避免側(cè)臥于造瘺手臂側(cè)；造瘺側(cè)手臂避免持重物；造瘺側(cè)手臂不能測(cè)血壓、輸液、靜脈注射、抽血等；教會(huì)患者自我判斷動(dòng)靜脈內(nèi)瘺是否通暢的方法，即用非手術(shù)側(cè)手觸摸手術(shù)側(cè)的吻合口，如捫及震顫說(shuō)明通暢；或用聽診器聽診，可聽到血管雜音則說(shuō)明通暢。如果震顫、雜音消失，瘺管處有觸痛，應(yīng)及時(shí)去醫(yī)院就診。同時(shí)必須告訴患者動(dòng)靜脈瘺檢查必須每日進(jìn)行3次～4次，這樣才能早期發(fā)現(xiàn)問(wèn)題；適當(dāng)活動(dòng)造瘺側(cè)手臂，可手握橡皮健身球進(jìn)行鍛煉；避免造瘺側(cè)手臂外傷，最好經(jīng)常佩戴護(hù)腕，以免引起大出血。但護(hù)腕松緊應(yīng)適度，不能過(guò)緊壓迫動(dòng)靜脈內(nèi)瘺導(dǎo)致內(nèi)瘺閉塞。有動(dòng)脈瘤的患者，應(yīng)采用彈性繃帶加以保護(hù)，避免繼續(xù)擴(kuò)張及意外破裂。

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