急診冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)在急性心肌梗死治療中的應(yīng)用

魏春燕　吳秀霞　武茜

【摘要】目的：對(duì)急診冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)在急性心肌梗死治療中的應(yīng)用進(jìn)行探討及分析。方法 選取2010年到2011年間在我院接受急診冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)治療的急性心肌梗死患者50例，并對(duì)這些患者的臨床資料進(jìn)行分析。結(jié)果 通過治療50例中治愈的患者有41例，成功率為82%。結(jié)論 通過治療發(fā)現(xiàn)急診冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)在治療急性心肌梗死疾病有較為顯著的療效，是一種有效的治療方法，但搭橋術(shù)必須要求要有完善的搶救措施以及一定程度的常規(guī)冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)的經(jīng)驗(yàn)與技術(shù)水平。

【關(guān)鍵詞】急診冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)；急性心肌梗死；治療效果

【中圖分類號(hào)】R54 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B【文章編號(hào)】1004-4949（2014）03-0016-01

急性心肌梗死是目前社會(huì)中危害人類生命的主要疾病之一，而且急性心肌梗死的發(fā)病率與死亡率都比較高?，F(xiàn)在雖然出現(xiàn)了溶栓和經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)成形術(shù)，從一定程度上促進(jìn)了急性心肌梗死的治療進(jìn)入了新的階段[1]，但仍然還有相當(dāng)一部分的重型急性心肌梗死患者需要通過急診冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)才能得到有效的治愈。為了對(duì)急診冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)治療急性心肌梗死患者的治療效果進(jìn)行研究，選取2010年到2011年間在我院接受急診冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)治療的急性心肌梗死患者50例，其中治愈41例，成功率為82%。具體情況報(bào)道如下

1資料與方法

1.1一般資料

選取2010年到2011年間在我院接受急診冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)治療的急性心肌梗死患者50例，其中有男36例，女14例，患者年齡在48到74歲之間。進(jìn)行手術(shù)前，對(duì)急性心肌梗死的診斷標(biāo)準(zhǔn)以急性心肌梗死的治療指南為診斷標(biāo)準(zhǔn)。術(shù)前發(fā)現(xiàn)患者中有糖尿病患者13例，合并高血壓患者28例，慢性肺部疾病7例，慢性功能不全4例，陳舊腦梗塞3例。此外患者心功能Ⅲ級(jí)患者有17例，Ⅳ級(jí)患者有33例，其中出現(xiàn)心源性休克的患者有11例。進(jìn)行手術(shù)前患者收縮壓平均為87±24mmHg，平均動(dòng)脈壓為53±19mmHg；患者的左室EF值為（39.6±14.2）%，在這中由于病情加重需要立即進(jìn)行手術(shù)而沒有進(jìn)行EF值監(jiān)測(cè)的患者有12例。冠狀動(dòng)脈造影提示：?jiǎn)沃Р∽?例，雙支病變6例，三支病變42例，而合并左主干病變9例，其中患者出現(xiàn)病血病為左前降支39例；左回旋支5例；患者出現(xiàn)右冠狀動(dòng)脈的有8例。采用溶栓和經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)成形手術(shù)治療失敗的有26例；冠狀動(dòng)脈造影后直接采用急診冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)的患者有24例；由于采用冠狀動(dòng)脈造影術(shù)及經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)成形手術(shù)治療造成左前降支、左室破裂以及右冠狀動(dòng)脈撕裂的患者各1例。在對(duì)急性心肌梗塞患者進(jìn)行急診冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)之間的3到15小時(shí)內(nèi)，對(duì)30例患者均放置了IABP。

1.2方法

對(duì)患者進(jìn)行全麻，然后再患者全麻的狀態(tài)下進(jìn)行氣管插管，同時(shí)放置漂浮導(dǎo)管。從患者的正中切口部位放入患者胸腔內(nèi)，當(dāng)患者在進(jìn)行冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)時(shí)要做到在IABP以及各種血管活性藥物的作用下進(jìn)行分組取內(nèi)乳動(dòng)脈或大隱靜脈。同時(shí)進(jìn)行體外循環(huán)下冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)的患者應(yīng)做到盡快建立體外循環(huán)，然后分組取內(nèi)乳動(dòng)脈或大隱靜脈[2]。其中有2例急性心肌梗死以及2例急性心包填塞的患者沒有進(jìn)行內(nèi)乳動(dòng)脈或大隱靜脈的采取。另外有1例患者采用小切口去內(nèi)乳動(dòng)脈。對(duì)于體外循環(huán)的心肌保護(hù)常采用運(yùn)用常溫的血液灌流，灌流的方法主要為通過主動(dòng)脈的根部共同輔助進(jìn)行橋灌。在患者的心肌在此跳動(dòng)前要進(jìn)行持續(xù)的主動(dòng)脈根部常溫血液灌流。對(duì)于術(shù)中的血管要吻合梗塞的相關(guān)血管，在要求與其他血管吻合。要保證兩根近端要與左側(cè)內(nèi)乳動(dòng)脈形成“Y”型吻合，而對(duì)于其中的1例右冠動(dòng)脈撕裂患者則采用小切口，保持右冠動(dòng)脈與右側(cè)的內(nèi)乳動(dòng)脈相吻合。在手術(shù)的過程中，應(yīng)用IABP，并結(jié)合使用硝酸甘油以及合心爽來抵抗內(nèi)乳動(dòng)脈痙攣，選用的藥物一般為正性的肌力藥物，如多巴胺等，同時(shí)要放置臨時(shí)的起搏導(dǎo)線，對(duì)在術(shù)中要做到嚴(yán)格的止血[3]。在手術(shù)完成后，要做到次啊用瞬時(shí)側(cè)血流量技術(shù)對(duì)血管橋的流量以及吻合的質(zhì)量進(jìn)行及時(shí)、有效的判斷，并根據(jù)得到的數(shù)據(jù)采取相應(yīng)的控制措施。在患者的圍術(shù)期，要做到嚴(yán)格的對(duì)患者的心肌酶以及各個(gè)功能的、指標(biāo)的變化進(jìn)行監(jiān)測(cè)，同時(shí)要應(yīng)用大量的活性藥物，如多巴胺，幫助患者康復(fù)。

2結(jié) 果

2.1急性心肌梗死患者在術(shù)前、術(shù)后心功能各項(xiàng)指標(biāo)的比較。在選取的50例急性心肌梗死患者中成功搶救的有41例，成功率為82%。在9例死亡的患者中因低心排死亡的有2例，因急性肺栓塞死亡的與2例，因左室高側(cè)壁破裂而修補(bǔ)無效死亡的與4例，剩余1例患者死于腎功能不全合并多器官功能衰竭。在術(shù)后，有1例患者出現(xiàn)肺部感染，經(jīng)再次氣管插管治療后，患者痊愈。而且在術(shù)后有3例患者引流過多而進(jìn)行再次止血。術(shù)后患者IABP的防止時(shí)間為30到47小時(shí)。機(jī)械通氣時(shí)間為8到24小時(shí)。術(shù)后對(duì)全部患者進(jìn)行了為期4年的隨訪，發(fā)現(xiàn)2例患者在術(shù)后2個(gè)月反復(fù)出現(xiàn)心衰的癥狀，且EF值為45%；此外有1例患者在術(shù)后出現(xiàn)功能性壁瘤，患者心功能大幅度下降，再經(jīng)藥物進(jìn)行一段時(shí)間后，患者的癥狀出現(xiàn)好轉(zhuǎn)。而其余38例患者的恢復(fù)情況較好，并無不良反應(yīng)出現(xiàn)。通過治療發(fā)現(xiàn)，患者術(shù)前與術(shù)后在心功能的各項(xiàng)指標(biāo)的數(shù)據(jù)方面有明顯的差異，具體情況如下表：

急性心肌梗死患者在術(shù)前、術(shù)后心功能各項(xiàng)指標(biāo)的比較

心功能各項(xiàng)指標(biāo) 術(shù)前 術(shù)后肺動(dòng)脈楔壓 19.5±5.1 15.2±5.3中心靜脈壓 16.9±4.2 13.9±4.6心輸血量 2.9±0.99 4.9±1.482.2急性心肌梗死患者至手術(shù)時(shí)間以及病例數(shù)情況比較。在50例急性心肌梗死患者中采用溶栓和經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)成形手術(shù)治療失敗的有26例，之后進(jìn)行急診冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)后，由于低心排死亡的患者有1例，而由于左室高側(cè)壁破裂而修補(bǔ)無效死亡發(fā)的有2例，其余患者全部好轉(zhuǎn)，存活率為88.5%。而提高患者手術(shù)成功的關(guān)鍵因素在于患者急性心肌梗死發(fā)生待治療時(shí)間、完善的搶救措施以及技術(shù)保證的搶救人員等都會(huì)對(duì)手術(shù)的成功率造成影響。對(duì)于心肌缺血的患者在6到8小時(shí)內(nèi)就會(huì)出現(xiàn)心肌透壁而死亡，所以保證在6小時(shí)內(nèi)就進(jìn)行搶救的成了率高達(dá)97%，而在6小時(shí)候進(jìn)行急救的成功率則會(huì)出現(xiàn)大大的降低，危害的患者的生命安全。在本次的50例患者中，患者時(shí)間在5到10小時(shí)內(nèi)，且通過治療發(fā)現(xiàn)進(jìn)行心肌梗死患者在6小時(shí)內(nèi)及性能搶救手術(shù)成功率最高，成功率為96%；而10小時(shí)以內(nèi)搶救的手術(shù)成功率則為82%，出現(xiàn)了較大的降低。而在10小時(shí)后進(jìn)行搶救的手術(shù)成功率僅為57%，成功率出現(xiàn)極大幅度的下降，各個(gè)時(shí)間段的數(shù)據(jù)有明顯的差異。具體情況如下表：

3討 論

3.1急性心肌梗死患者的急診冠狀動(dòng)脈搭橋手術(shù)的適應(yīng)癥

急診冠狀動(dòng)脈搭橋手術(shù)是相對(duì)于常規(guī)的動(dòng)脈搭橋手術(shù)而言的，通常情況是指在明確了患者出現(xiàn)手術(shù)癥狀護(hù)的幾小時(shí)內(nèi)開始進(jìn)行手術(shù)并完成手術(shù)的操作。而有一部分的患者是在有了明確的診斷結(jié)果后必須進(jìn)行及時(shí)的手術(shù)，如梗死后心絞痛患者，手術(shù)完成時(shí)間一般要求在24小時(shí)內(nèi)結(jié)束，這種手術(shù)被稱之為亞急診冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)。而在本次的研究中，主要是對(duì)急診冠狀動(dòng)脈搭橋手術(shù)的適應(yīng)癥進(jìn)行討論，主要有以下幾個(gè)方面：（1）急性心肌梗死患者在經(jīng)過冠狀動(dòng)脈造影以及溶栓和經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)成形手術(shù)診斷后，對(duì)于梗死的相關(guān)血管仍然未被開通，患者的血液動(dòng)力學(xué)仍然極為不穩(wěn)定。同時(shí)對(duì)于急性心肌梗死患者從發(fā)生到手術(shù)時(shí)間應(yīng)在小于10小時(shí)的范圍內(nèi)；（2）急性心肌梗死患者在進(jìn)行了冠狀動(dòng)脈造影以及溶栓和經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)成形手術(shù)的過程中出現(xiàn)了一些并發(fā)癥，如血栓脫落、冠狀動(dòng)脈撕裂以及冠脈痙攣等，造成患者的血液動(dòng)力學(xué)極為不穩(wěn)定，而且其他的干預(yù)方法沒有產(chǎn)生任何效果；（3）急性心肌梗死患者可能會(huì)同時(shí)出現(xiàn)心臟破裂、合并室間隔破損以及急性二尖瓣關(guān)閉不全等多種并發(fā)癥，而且通過藥物治療沒有產(chǎn)生任何的效果，極大的危害了患者的生命安全。若在治療的過程中，患者的并且過于嚴(yán)重或是出現(xiàn)了較為嚴(yán)重的并發(fā)癥時(shí)，不能通過麻醉、手術(shù)以及體外循環(huán)進(jìn)行有效的控制時(shí)，即可以看作為手術(shù)禁忌癥[4]。

治療急性心肌梗死換的原則是限制心肌梗死的范圍、迅速恢復(fù)患者缺血心肌的血液灌流以及治療急性心肌梗死患者發(fā)生的并發(fā)癥。有部分急性心肌梗死患者在經(jīng)過冠狀動(dòng)脈造影以及溶栓和經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)成形手術(shù)診斷后，對(duì)于梗死的相關(guān)血管仍然未被開通，患者的血液動(dòng)力學(xué)仍然極為不穩(wěn)定，如果這種情況出現(xiàn)而沒有進(jìn)行及時(shí)的干預(yù)治療后，就會(huì)造成患者的死亡，而且死亡率高達(dá)90%，而采用急診冠狀動(dòng)脈搭橋手術(shù)后則可以有效的保證患者的存活率達(dá)到85%以上。所以有效搶救急性心肌梗死患者的關(guān)鍵就在于盡早的開通患者梗死的相關(guān)血管。溶栓和經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)成形手術(shù)是開通血管的一種重要的方法。而急診冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)則是在當(dāng)溶栓和經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)成形手術(shù)治療失敗后再次搶救患者的一種極為有效的治療方法。根據(jù)有關(guān)報(bào)道在47例急性心肌梗死患者在采用溶栓和經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)成形手術(shù)治療失敗后的成功率為93%，幾年后的存活率為83%。通過治療發(fā)現(xiàn)，急診冠狀動(dòng)脈搭橋手術(shù)的成功率與患者發(fā)生急性心肌梗塞到手術(shù)時(shí)間等因素有著較大的關(guān)系，如果在患者出現(xiàn)后10小時(shí)后在進(jìn)行搶救的成功率很低，所以認(rèn)為對(duì)于急性心肌梗死患者在10小時(shí)內(nèi)進(jìn)行搶救是可行，所以在慎重考慮患者的自身情況。

3.2患者圍術(shù)期的處理要點(diǎn)

一旦決定采用急診冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)，就應(yīng)立即準(zhǔn)備，維持患者的循環(huán)穩(wěn)定，而且在進(jìn)行手術(shù)前要進(jìn)行必須的檢查。在導(dǎo)管室中可以保留穿刺鞘管，然后根據(jù)患者的血液動(dòng)力情況合理的應(yīng)用血管活性藥物，并放置IABP。在患者進(jìn)行氣管插管后即可進(jìn)行手術(shù)，并在手術(shù)的的過程中放置漂浮管等監(jiān)控裝置，從而有效的縮短手術(shù)時(shí)間。同時(shí)要準(zhǔn)確判斷急性心肌梗死患者的不同情況，然后才有不同的手術(shù)方法。例如想盡快縮短心肌缺血時(shí)間并回復(fù)心肌血液灌流的則可以采用OPCAB的方式，但進(jìn)行的前提是在血管活性藥物的輔助下以及血液動(dòng)力學(xué)比較穩(wěn)定的情況下。如果繼續(xù)心肌梗死患者在經(jīng)過藥物的治療后血液動(dòng)力學(xué)仍然不穩(wěn)定，且會(huì)危及生命時(shí)，且出現(xiàn)并發(fā)癥如急性室間隔穿孔以及急性二尖瓣關(guān)閉不全等，則必須建立完善的體外循環(huán)，則進(jìn)行常規(guī)的動(dòng)脈搭橋手術(shù)。采用OPCAB方法的優(yōu)勢(shì)就在于一旦吻合，就可以快速的開放血管橋，有效的緩解心肌缺血等狀態(tài)，有效的縮短心肌缺血時(shí)間，從而有效的提高患者的存活率，減少術(shù)后并發(fā)癥的產(chǎn)生。在治療的過程中中盡量采用搭橋手術(shù)。而且由于大隱靜脈取材比較方便，可以做到開胸與體循環(huán)的建立同時(shí)進(jìn)行。而且有研究表明：患者內(nèi)乳動(dòng)脈在10年內(nèi)通暢率可高達(dá)95%，而在急診冠狀動(dòng)脈手術(shù)中加入動(dòng)脈橋不會(huì)增加患者的病死率，而且好可以有效的提高患者的生存率[5]。如果患者心肌梗死的時(shí)間較長(zhǎng)，血液動(dòng)力學(xué)紀(jì)委不穩(wěn)定的患者，在早期治療時(shí)即可采用靜脈橋進(jìn)行治療。在本次的50例急性心肌梗死患者中，除出現(xiàn)了1例頑固室顫，2例左室高策壁破裂以及3例心源性休克的急性心肌梗死患者外，其余44例急性心肌梗死患者均采用內(nèi)乳動(dòng)脈，而且治療的近期效果比較良好。

在進(jìn)行手術(shù)時(shí)，應(yīng)首先采用胰肽酶以及冰凍血漿來糾正患者凝血系統(tǒng)的缺陷，并聯(lián)合使用過濾器來減少患者術(shù)中的輸血量。同時(shí)在術(shù)中防止漂浮導(dǎo)管從而進(jìn)行連續(xù)有效的心功能檢測(cè)，在本次研究的50例急性心肌梗死患者中共有30例患者放置了IABP，而且放置后殼明顯的發(fā)現(xiàn)患者的血液動(dòng)力學(xué)有了較大的改善，且患者的癥狀也有了很好的緩解。綜上可知，開展急診冠狀動(dòng)脈搭橋手術(shù)首先必須要具備一個(gè)以多學(xué)科為一體的心臟中心、急診冠狀動(dòng)脈造影以及溶栓和經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)成形手術(shù)的隊(duì)伍；此外還要有一支能24小時(shí)待命且可以完成急診冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)的心臟外科醫(yī)生隊(duì)伍，急診冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)在治療急性心肌梗死疾病有較為顯著的療效，是一種有效的治療方法，但搭橋術(shù)必須要求要有完善的搶救措施以及一定程度的常規(guī)冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)的經(jīng)驗(yàn)與技術(shù)水平。

參考文獻(xiàn)

[1] Lee DC，Oz MC，Weinborg AD，et al. Optimal timing of revasoularization：trausmaral versus nontransmaral acute myooardial infraction，Ann Thorao，2010，71（4）：1198-1204.

[2]D Ancona G，Karamanouldan H，Kauaguchi AT，et al. myooardial revasoularization of the boating he art is high-risk patients，J Card Surg，2011，16（2）：129-132.

[3]Fomaro G，Porando MD，Paroai F，et al.Short intermediate form clinicalont come in patients with cardiogenic shock beated with aortic counter pulsation. G Ltal Cardial，2011，26（12）：1385-1399.

[4]Hirose H，Amano FA，Yoshiida S，et al.Surgical management of unstable patients in evolving phase of acute myocardial infraction.Ann Thorac Surg，2012，69（2）：425-428.

[5]Keroiakces DJ，Topoi EJ，George BS，et al.Favorable early and longtem prognosis following coronary bypass surgery therapy for myocardial infraction：Results of a multilenfer frail TAMI study Group. AM Hrart J，2011，118（2）：199-207.