圍絕經(jīng)期子宮肌瘤的臨床治療近況

黃廷梅 魏琳　黃利

【摘 要】子宮肌瘤是女性生殖器最常見的一種良性腫瘤，其治療方法多樣，但是目前尚無(wú)有效的藥物可以根除子宮肌瘤。手術(shù)治療雖然能夠根治子宮肌瘤，但是也有其不足之處：創(chuàng)傷大，負(fù)擔(dān)重。尤其對(duì)于圍絕經(jīng)期患者來(lái)講，這無(wú)疑不是首選方法。本文針對(duì)目前圍絕經(jīng)期子宮肌瘤患者的治療做一個(gè)簡(jiǎn)略介紹。

【關(guān)鍵詞】圍絕經(jīng)期；子宮肌瘤；臨床治療

【中圖分類號(hào)】R47 【文章編號(hào)】1004-7484（2014）04-2008-02

子宮肌瘤是子宮平滑肌組織增生而成的良性腫瘤。目前尚無(wú)有效的藥物可以根除子宮肌瘤，手術(shù)治療是有癥狀子宮肌瘤的首選方法。圍絕經(jīng)期為婦女40歲以后的任何時(shí)期開始，從出現(xiàn)卵巢功能衰退征兆到絕經(jīng)1年之間的時(shí)期【1】。此時(shí)期的婦女擔(dān)負(fù)著社會(huì)和家庭的重任，本身激素水平變化已經(jīng)導(dǎo)致其身體、心理的重大變化，隨著現(xiàn)代社會(huì)的進(jìn)步，生活節(jié)奏的加快，使她們面臨更大的壓力。加之子宮肌瘤導(dǎo)致的月經(jīng)紊亂，貧血等使得她們的生活質(zhì)量進(jìn)一步降低。

圍絕經(jīng)期子宮肌瘤藥物治療應(yīng)以圍絕經(jīng)期的生理特點(diǎn)和子宮肌瘤的發(fā)生病因?qū)W為依據(jù)，以縮小肌瘤和改善圍絕經(jīng)期綜合征為目的，以免除手術(shù)為終極目標(biāo)。目前以西藥、中藥、中西藥物結(jié)合藥物療法和期待療法最為常見。

1 西藥

目前子宮肌瘤的治療已經(jīng)逐漸向微創(chuàng)和保留子宮的方向發(fā)展，藥物治療雖然不能根治，但是可以明顯改善癥狀及縮小肌瘤，尤其對(duì)于患子宮肌瘤的圍絕經(jīng)期患者可能成為首選方法。目前臨床多采用米非司酮、甲基睪丸素和促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑（GnRH-a）等藥物。

1.1米非司酮（mifepristone，RU-486）為西藥治療子宮肌瘤的代表藥物，其治療效果顯著，已得到醫(yī)學(xué)界的一致認(rèn)可。RU-486治療圍絕經(jīng)期激素依賴性良性病變效果好，副作用小，復(fù)發(fā)率低，是一種理想的藥物治療方法【2】。一般應(yīng)用RU-486的劑量為12.5mg/qd，療程為3個(gè)月，在用藥過(guò)程中均閉經(jīng)，貧血得以糾正，圍絕經(jīng)期可致絕經(jīng)，子宮平均體積及肌瘤平均體積較治療前顯著縮小，肌瘤縮小率為48.3%【3】。另外在治療圍絕經(jīng)期子宮肌瘤的同時(shí)，針對(duì)圍絕經(jīng)期功血患者RU-486也是很好的選擇，有效率占90.45%【4】。另外武氏【5】等報(bào)道，對(duì)小劑量米非司酮（6.25mg/qd，3月為一個(gè)療程）治療45例圍絕經(jīng)期子宮肌瘤患者進(jìn)行臨床觀察，其肌瘤縮小率為40.25%。庫(kù)氏【6】連用6個(gè)月米非司酮（劑量為2.5mg/qd）治療圍絕經(jīng)期子宮肌瘤的總有效率為87%，隨訪1年，均未出現(xiàn)子宮肌瘤增大現(xiàn)象。但是在其明顯優(yōu)勢(shì)下，也存在諸多不足之處，如：育齡期婦女停藥后易復(fù)發(fā)、擾亂垂體——性腺軸、對(duì)于圍絕經(jīng)期婦女促使月經(jīng)提前閉止等。張煒等研究使用RU-486后5年的遠(yuǎn)期療效，年齡在43-47歲之間的患者20例分別在停用后3-10個(gè)月恢復(fù)月經(jīng)，子宮肌瘤與用藥前比較未見增大。而48-52歲之間的子宮肌瘤患者18例中8例患者僅僅使用1個(gè)療程后便直接進(jìn)入絕經(jīng)期【7】。

另外還有醫(yī)家用小劑量米非司酮聯(lián)合甲基睪丸素治療圍絕經(jīng)期子宮肌瘤。此種方法可以使雌激素水平降至最低點(diǎn)，從而加速卵巢內(nèi)殘存的亂跑閉鎖，最終導(dǎo)致月經(jīng)稀發(fā)，經(jīng)量減少，以致閉經(jīng)，效果更加顯著【8】。馬氏【9】將有異常子宮出血的子宮肌瘤患者57例進(jìn)行觀察，其中治療組31例給予米非司酮12.5mg/d口服、甲基睪丸素5mg/d舍下含服，連續(xù)3個(gè)月，對(duì)持續(xù)閉經(jīng)病例隨訪12個(gè)月，瘤體繼續(xù)縮小。治療組應(yīng)用1個(gè)療程后子宮肌瘤縮小47.9%，而對(duì)照組（僅應(yīng)用甲基睪丸素）僅縮小12.5%。說(shuō)明米非司酮與甲基睪丸素配伍治療圍絕經(jīng)期子宮肌瘤療效顯著提高，是較為安全的保守療法。

1.2GnRH-a，國(guó)內(nèi)外多用GnRH激動(dòng)劑耗竭性或競(jìng)爭(zhēng)性抑制垂體合成和分泌促性腺激素，以達(dá)到垂體——性腺軸功能抑制，使性腺素分泌達(dá)到絕經(jīng)期水平，減少子宮肌瘤生長(zhǎng)所需的雌孕激素水平而發(fā)揮治療作用。在部分圍絕經(jīng)期婦女及術(shù)前選擇性使用，有助于肌瘤萎縮、改善貧血和一般狀況【10】，但其停藥后復(fù)發(fā)率高，導(dǎo)致潮熱、陰道干澀、骨質(zhì)疏松等副作用明顯，且藥價(jià)昂貴，故臨床不作為常規(guī)的藥物使用。

2 中藥

祖國(guó)醫(yī)學(xué)博大精深，對(duì)于圍絕經(jīng)期及子宮肌瘤均早有論述?！端貑?wèn)》云：“女子七七任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭，地道不通，故形壞而無(wú)子。”這段話形象的描述了女子圍絕經(jīng)期的機(jī)理和表現(xiàn)。 子宮肌瘤因其“堅(jiān)硬不移，有形可征，有塊可掬”當(dāng)屬中醫(yī)“癥瘕”范疇?！督饏T要略》中便有“婦人宿有癥病”的論述，且首立桂枝茯苓丸專方。中醫(yī)藥在治療圍絕經(jīng)期子宮肌瘤方面有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)。

田麗君等對(duì)張仲景的治“瘕”第一首方劑的療效進(jìn)行臨床觀察，選取78例圍絕經(jīng)期子宮肌瘤患者口服桂枝茯苓膠囊3粒/次，3次/天，連續(xù)3個(gè)月，用藥過(guò)程中部分病例絕經(jīng)，用藥后肌瘤平均縮小40.26%，故他們認(rèn)為該藥可以做為肌瘤小、經(jīng)期長(zhǎng)、經(jīng)量多的圍絕經(jīng)期子宮肌瘤的主要治療方法【11】。紫草消瘤斷經(jīng)湯系全國(guó)著名婦科專家朱南孫老師經(jīng)驗(yàn)方，方由紫草、白花蛇舌草、、夏枯草、旱蓮草、生牡蠣、女貞子、大小薊等組成。給藥方法：口服，日1劑，3個(gè)月/療程。治療6～9個(gè)月后，觀察療效，52例觀察病例中有17例肌瘤消除【12】。田氏認(rèn)為圍絕經(jīng)期婦女子宮肌瘤的病機(jī)為氣虛血滯 ， 痰血內(nèi)阻，治療當(dāng)以益氣養(yǎng)血、溫經(jīng)通脈、活血化痰為法。故組方婦瘤清Ⅰ號(hào)（由紅芪、當(dāng)歸、栝樓、桂枝、薏苡仁、茯苓、莪術(shù)、赤芍、地龍、桃仁組成，日1劑，連服6個(gè)月，經(jīng)期停服）并研究發(fā)現(xiàn)其對(duì)圍絕經(jīng)期子宮肌瘤有明顯抑制作用，總有效率為93.75%【13】。傅氏等對(duì)血竭化瘤顆粒（每次1袋，1日2次）進(jìn)行臨床觀察發(fā)現(xiàn)，血竭化瘤顆粒對(duì)于≥45歲的沖任漸衰的患者能抑制卵巢激素水平，使血能歸經(jīng)、瘤能縮小、平和的走向絕經(jīng)，雖然有卵巢激素的顯著變化，但未見到潮熱、汗出、心悸等明顯圍絕經(jīng)期癥狀，尤其適用于≥45歲圍絕經(jīng)期子宮肌瘤患者【14】。

高氏【15】對(duì)服用雷公藤多甙片（40mg/d，療程為3～6個(gè)月）的35～52歲的子宮肌瘤患者進(jìn)行臨床觀察，結(jié)果顯示：治療5～6個(gè)月時(shí)肌瘤縮小51.6%±3.92%。雷公藤多甙治療無(wú)生育要求并且不伴有免疫系統(tǒng)疾病的子宮肌瘤患者是有效的、安全可行的。高維萍【16】采用雷公藤多甙片20 mg，每日2次的給藥方法，治療子宮肌瘤3～6個(gè)月后瘤體縮小，總有效率為80.36%，經(jīng)量減少，效果明顯。她認(rèn)為雷公藤多甙尤適用于40歲以上的圍絕經(jīng)期婦女，可以誘導(dǎo)即將絕經(jīng)的婦女提前步入絕經(jīng)期，改善貧血癥狀或避免手術(shù)帶來(lái)的痛苦；也可作為手術(shù)前輔助治療，使肌瘤縮小，降低手術(shù)并發(fā)癥。

3 中西藥物結(jié)合治療法

中西藥物結(jié)合治療法為我國(guó)特有的治療方式，中醫(yī)和西醫(yī)各有自己的診療思路、方法、藥物，其治療各有優(yōu)勢(shì)和不足，而采用中西醫(yī)結(jié)合治療能取長(zhǎng)補(bǔ)短，相得益彰，提高療效。

杜氏等【17】給予32例圍絕經(jīng)期子宮肌瘤患者米非司酮（12.5mg /qd）和桂枝茯苓膠囊治療（3次/d，3粒/次），連續(xù)服用3個(gè)月為1個(gè)療程，用藥后肌瘤縮小68. 97%，效果顯著，且無(wú)肝腎功能損傷記錄，治療安全。但被觀察患者均出現(xiàn)閉經(jīng)現(xiàn)象，對(duì)年齡較大近絕經(jīng)的患者，可達(dá)到促其絕經(jīng)的目的。劉金云等【18】采用消瘤丸（由丹參、黃芪、赤芍、當(dāng)歸、香附、夏枯草、海藻等組成，9g/次， 1日3次）合用米非司酮（12.5mg/qd）治療圍絕經(jīng)期子宮肌瘤64例，治療6個(gè)月后有效率為96.88 %，而單純用米非司酮組總有效率為82.26 %，有顯著性差異。筆者通過(guò)隨訪得出中西醫(yī)結(jié)合組遠(yuǎn)期療效優(yōu)于單純使用米非司酮組。王燕蘭【19】采用米非司酮聯(lián)合桂枝茯苓膠囊治療圍絕經(jīng)期子宮肌瘤，藥物用量用法與杜氏相同，但其療程為6個(gè)月，總有效率也為96.88 %，明顯提高了療效且無(wú)復(fù)發(fā)病例，遠(yuǎn)期療效好，值得臨床推廣應(yīng)用。

4 期待療法

圍絕經(jīng)期是女性必然經(jīng)歷的特殊時(shí)期，此時(shí)期卵巢功能衰退，進(jìn)而下丘腦-垂體-卵巢軸的變化，卵巢功能衰退導(dǎo)致雌激素分泌減少，雌孕激素的負(fù)反饋減弱引起垂體FSH、LH分泌的增加，F(xiàn)SH/LH比值升高【20】，即卵巢功能儲(chǔ)備功能下降。激素依賴組織和器官的結(jié)構(gòu)和功能的改變，引起脂代謝、糖代謝、骨代謝的變化。②由于卵巢雌激素反饋?zhàn)饔玫南魅?，垂體促性腺激素分泌升高，促甲狀腺激素（TSH）與促腎上腺激素（ACTH）分泌也相應(yīng)升高，引起甲狀腺功能亢進(jìn)和腎上腺功能亢進(jìn)。然而子宮肌瘤是性激素依賴性腫瘤，尤其是雌、孕激素，抑制體內(nèi)雌、孕激素水平，能有效地抑制肌瘤生長(zhǎng)。故期待療法不失為無(wú)明顯癥狀型圍絕經(jīng)期子宮肌瘤患者的最佳選擇。馬計(jì)喚等研究64名圍絕經(jīng)期子宮肌瘤患者中有53名患者在隨訪過(guò)程中肌瘤無(wú)明顯增大趨勢(shì)，無(wú)新增癥狀，而終止期待療法的11名患者中僅有6人屬病情需要【21】。趙淑婷等人亦通過(guò)76例圍絕經(jīng)期子宮肌瘤患者的觀察認(rèn)為期待療法是安全、可行的，可減少不必要的手術(shù)治療，但要嚴(yán)格隨訪。圍絕經(jīng)期子宮肌瘤患者終止期待療法與肌瘤增大、有否出現(xiàn)臨床癥狀和患者的心理因素等有關(guān)【22】。當(dāng)然圍絕經(jīng)期子宮肌瘤在期待療法中也會(huì)遇到很多問(wèn)題，從理論上講，圍絕經(jīng)期和相繼而來(lái)的絕經(jīng)后期，肌瘤發(fā)生所依賴的雌激素和孕激素水平降低，肌瘤不再發(fā)展甚至萎縮，但在臨床中，并非所有的圍絕經(jīng)期子宮肌瘤均有同樣的結(jié)局，在他們的期待病例中就有肌瘤不縮小甚至變大的例證，對(duì)這些病例的解釋是雌激素在脂肪、肝臟、皮膚、等腺外組織由前身激素轉(zhuǎn)化而來(lái)的持續(xù)做用【23】。

體會(huì)與展望

對(duì)于圍絕經(jīng)子宮肌瘤的治療雖然西藥能明顯抑制子宮肌瘤的生長(zhǎng)甚至縮小子宮肌瘤，但是多使圍絕經(jīng)期子宮肌瘤患者提前進(jìn)入絕經(jīng)期，或伴發(fā)圍絕經(jīng)期綜合征。中藥雖有研究既能縮小子宮肌瘤又能減輕圍絕經(jīng)期癥狀，但是卻缺少科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)呐R床研究，尚未作為圍絕經(jīng)期子宮肌瘤的首選藥物。因此如何選擇嚴(yán)格選擇圍絕經(jīng)期子宮肌瘤患者的納入標(biāo)準(zhǔn)，療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)等是今后在研究工作中值得進(jìn)一步思考的問(wèn)題。

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