欠發(fā)達(dá)地區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療運(yùn)行狀況調(diào)查

陳錦寧

【摘 要】本文對湖南省漣源市新農(nóng)合工作進(jìn)行了全面深入的調(diào)查，對目前存在的制度設(shè)置不合理、基金監(jiān)管機(jī)制不健全、配套設(shè)施和制度不完善等的主要問題進(jìn)行了分析，并提出了相應(yīng)的政策建議，以期對新農(nóng)合發(fā)展進(jìn)行有益探索。

【關(guān)鍵詞】新農(nóng)合；欠發(fā)達(dá)；調(diào)查分析

【中圖分類號】R197.1 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B 【文章編號】1004-7484（2014）04-1984-01

1 湖南省漣源市新型農(nóng)村合作醫(yī)療發(fā)展現(xiàn)狀

2003年，漣源作為湖南省五個(gè)試點(diǎn)縣市之一，率先開展了新型農(nóng)村合作醫(yī)療試點(diǎn)。[1]。到2011年底，參合農(nóng)民從2003年63萬人增加到2011年的96萬人，參合率從2003年71%提高到2011年的98%，住院綜合補(bǔ)償率達(dá) 55.6 %，統(tǒng)籌地區(qū)范圍內(nèi)的住院補(bǔ)償率達(dá)72%。從2004年下半年，漣源市支付門診補(bǔ)助200萬元，支付住院補(bǔ)助715萬元，補(bǔ)助人數(shù)8755人次，住院補(bǔ)助人數(shù)占參合總?cè)藬?shù)的3.6%，補(bǔ)助金額占住院總費(fèi)用的26%；到2011年上半年，全市新農(nóng)合統(tǒng)籌基金累計(jì)補(bǔ)償41161人次，補(bǔ)償金額5276.71萬元。隨著投入的逐年增加，逐年減輕農(nóng)民因病造成的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，很好地緩解了農(nóng)民“因病致貧、因病返貧”的問題。

2 漣源市新農(nóng)合運(yùn)行中存在的問題分析

2.2 制度設(shè)置不合理

2.2.1 籌資機(jī)制不完善

漣源農(nóng)民個(gè)人負(fù)擔(dān)費(fèi)用從2003年至2008年，都是采取上門入戶收繳的方式進(jìn)行籌資。2009年，合管局開始協(xié)議籌資，即與農(nóng)民協(xié)商，從國家安排到農(nóng)戶的糧食補(bǔ)貼、種糧直補(bǔ)中劃賬。但隨著新農(nóng)合籌資標(biāo)準(zhǔn)的不斷提高，2012年農(nóng)民個(gè)人負(fù)擔(dān)資金已達(dá)到50RMB/人。糧食補(bǔ)貼資金只能抵扣部分新農(nóng)合資金，另有部分資金仍需從農(nóng)民中收繳。

而這種從各家各戶直接籌資的機(jī)制在運(yùn)行中面臨著重重困難：一是這種以行政手段主導(dǎo)的籌資方式，戰(zhàn)線長、時(shí)間久、效率低、成本高、難度大。二是籌資激勵(lì)機(jī)制缺乏。三是工作經(jīng)費(fèi)嚴(yán)重不足。漣源作為省級貧困市，財(cái)政狀況十分吃緊，難以保證合作醫(yī)療所需的工作經(jīng)費(fèi)。

2.2.2 基金補(bǔ)償方案不合理

按照立足保大病、救弱勢，著力緩解因病返貧的要求，今年漣源參合農(nóng)民在鄉(xiāng)級、縣級、婁底市級、省級定點(diǎn)醫(yī)院的住院補(bǔ)助比例由原來的75%、65%、50%、45%提高到85%、72%、60%、55%。婁底市內(nèi)非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及市外的非定點(diǎn)醫(yī)院機(jī)構(gòu)的住院補(bǔ)助比例由原來的35%、25%提高到45%、35%，病人單次住院補(bǔ)助由原來的最高限額30000元提高到50000元，一年內(nèi)多次累計(jì)補(bǔ)助限額由原來的60000元提高到80000元但是，由于報(bào)付比沒有根據(jù)實(shí)際情況來設(shè)置，導(dǎo)致報(bào)付比偏高造成基金壓力過重。同時(shí)，由于一些醫(yī)療機(jī)構(gòu)片面追求經(jīng)濟(jì)效益，造成報(bào)銷費(fèi)用的急劇增長，給基金帶來巨大的風(fēng)險(xiǎn)。

2.2 基金監(jiān)管機(jī)制不健全

2.2.1 基金監(jiān)管機(jī)制不健全

一是農(nóng)村合作醫(yī)療管理機(jī)構(gòu)設(shè)在衛(wèi)生行政部門。作為一個(gè)具有社保功能的項(xiàng)目，理應(yīng)歸于市勞動(dòng)和社會(huì)保障局管理，而實(shí)際操作運(yùn)行中，都設(shè)在衛(wèi)生醫(yī)療部門，基金的收入與支出全由衛(wèi)生醫(yī)療部門辦理，缺乏有效的監(jiān)督和制約。二是監(jiān)管隊(duì)伍薄弱。沒有專門的監(jiān)督機(jī)構(gòu)，作為財(cái)政、審計(jì)等有行政監(jiān)督職權(quán)的部門也很少過問。三是缺少公開機(jī)制。基金的收支情況、病人藥費(fèi)使用情況、政策信息等公開制度還沒有實(shí)施，對于農(nóng)合資金適用情況，民眾還沒有基金使用情況透明度幾乎為零，社會(huì)監(jiān)督、群眾監(jiān)督機(jī)制不健全[2]。

2.2.2 基金管理制度未嚴(yán)格實(shí)行

由于整個(gè)監(jiān)管過程的疏漏，套取基金的現(xiàn)象成了一個(gè)不可避免的問題，其主要的存在問題有醫(yī)院，合管站未達(dá)到賬賬相符、賬據(jù)相符，為規(guī)范票據(jù)管理，主要從以下方面來體現(xiàn)：鄉(xiāng)鎮(zhèn)和私立醫(yī)院預(yù)交款交不足或不交；財(cái)務(wù)制度不健全；縣級醫(yī)院存在過度醫(yī)療，頻繁使用各類檢查，濫用抗生素嚴(yán)重。而且診療不規(guī)范，跨執(zhí)業(yè)范圍手術(shù)，外請醫(yī)生手術(shù)燈，同時(shí)，也未嚴(yán)格把握病人出入院指征[3]。

2.3 配套設(shè)施和制度不完善

2.3.1 信息化建設(shè)滯后

近年來，漣源加強(qiáng)了信息化網(wǎng)絡(luò)建設(shè)，成為了湖南省頭一批建立定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)HIS系統(tǒng)與新農(nóng)合信息管理平臺(tái)建立了實(shí)時(shí)數(shù)據(jù)交換接口，實(shí)現(xiàn)了數(shù)據(jù)共享、互聯(lián)互通，實(shí)行了網(wǎng)上申報(bào)、網(wǎng)上審核、網(wǎng)上報(bào)付的單位。從理論上講，能有效監(jiān)督定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院病人日均、次均費(fèi)用的使用情況，對監(jiān)控中出現(xiàn)的異常情況及時(shí)處理。而在操作實(shí)際過程中，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對合作醫(yī)療日常管理松懈，信息化管理浮于表面。

2.3.2 法律法規(guī)不配套

目前的農(nóng)村合作醫(yī)療基本上是處于無法可依的狀態(tài)，即使違規(guī)行為已經(jīng)查實(shí)，一般也只能作批評教育或沒收非法所得的處理，致使這些弄虛作假、套取基金的現(xiàn)象時(shí)有發(fā)生、屢禁不止。湖南還沒有出臺(tái)相應(yīng)的法規(guī)，對新農(nóng)合出現(xiàn)的違法違紀(jì)問題，還處于無法可依的層面。事實(shí)上，即使有了相關(guān)法規(guī)，而又因?yàn)檫@些法規(guī)立法層次太低，約束力不夠，也就是強(qiáng)制力的問題沒有解決，結(jié)果出現(xiàn)資金籌集困難、資金被挪用、效益不好以及推行困難等問題[4]。

3 解決新農(nóng)合地區(qū)運(yùn)行中存在問題的對策和建議

3.1 積極探索新農(nóng)合籌資機(jī)制

一是進(jìn)一步完善現(xiàn)有收繳農(nóng)合資金的辦法，逐步建立起籌資的長效機(jī)制，采取“參合月”，或設(shè)立“參合窗口”，公布年度截止時(shí)間，常年接收參合等方式，引導(dǎo)農(nóng)民定點(diǎn)隨時(shí)上繳合療基金。同時(shí)，積極爭取企業(yè)、社會(huì)團(tuán)體為農(nóng)民捐助代繳參合基金，讓100%的農(nóng)民享受到惠農(nóng)政策。二是逐步實(shí)行專業(yè)籌資。學(xué)習(xí)保險(xiǎn)公司的模式，由專業(yè)中介機(jī)構(gòu)籌資；三是新型合作醫(yī)療基金由商業(yè)保險(xiǎn)公司設(shè)立農(nóng)村醫(yī)保管理中心專戶存儲(chǔ)， 基金節(jié)余轉(zhuǎn)入下一保險(xiǎn)年度， 盈虧由政府全部承擔(dān)；四是商業(yè)保險(xiǎn)公司的管理費(fèi)用列入地方政府財(cái)政預(yù)算， 不得動(dòng)用新型合作醫(yī)療基金。

3.2 建立長效的監(jiān)管機(jī)制

一是進(jìn)一步完善基金監(jiān)管機(jī)制，積極探索“管辦分離”管理模式，做到“收錢的不管錢、管錢的不用錢、用錢的看不到錢”，使合作醫(yī)療基金?？顚Ｓ谩⒉僮饕?guī)范、封閉運(yùn)行。二是制訂完善市新農(nóng)合考核管理辦法、定點(diǎn)醫(yī)院管理辦法、醫(yī)保專管員考核管理辦法等制度，促進(jìn)規(guī)范管理。三是以公開、公平、公正的原則管理新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金。四是建立合管資金監(jiān)事會(huì)或監(jiān)督委員會(huì)，紀(jì)檢監(jiān)察、財(cái)政、審計(jì)、衛(wèi)生、物價(jià)要建立聯(lián)席會(huì)議制度，定期研究分析“新農(nóng)合”在資金管理、醫(yī)藥服務(wù)中的問題，加強(qiáng)監(jiān)督檢查。

3.3 探索支付方式和“一卡通”使用的改革

2011年，全省已有50多個(gè)縣市區(qū)開展了總額預(yù)付、按病種付費(fèi)等新農(nóng)合支付方式改革試點(diǎn)，并取得了一定成效[5]。2012年，漣源要在認(rèn)真總結(jié)借鑒這些試點(diǎn)地區(qū)成功經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，根據(jù)實(shí)際情況開展支付方式改革，積極探索醫(yī)療服務(wù)臨床路徑管理，結(jié)合已實(shí)行的單病種定額付費(fèi)模式，合理確定病種、藥品、醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)用材料支付標(biāo)準(zhǔn)，有效促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)規(guī)范管理和服務(wù)，控制醫(yī)藥費(fèi)用的不合理增長，維護(hù)參合農(nóng)民的利益。

3.4 不斷提高信息化管理水平

一是優(yōu)化硬件資源配置。要優(yōu)化配置并充分利用現(xiàn)有硬件設(shè)施，按照新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的流程和需求，解決參保農(nóng)民的合作醫(yī)療業(yè)務(wù)處理。各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要具備自動(dòng)、快捷、準(zhǔn)確的醫(yī)療收費(fèi)結(jié)算手段，使參保農(nóng)民、醫(yī)療機(jī)構(gòu)能夠與合作醫(yī)療經(jīng)辦機(jī)構(gòu)實(shí)時(shí)或非實(shí)時(shí)地進(jìn)行信息傳輸和費(fèi)用結(jié)算。二是建立軟件信息系統(tǒng)。要建立起包含參保家庭、個(gè)人和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的檔案信息、結(jié)算信息、繳費(fèi)信息和相應(yīng)的醫(yī)療數(shù)據(jù)信息的數(shù)據(jù)庫管理系統(tǒng)，并實(shí)現(xiàn)業(yè)務(wù)操作和業(yè)務(wù)管理自動(dòng)化。三是抓好人員培訓(xùn)。加強(qiáng)對管理機(jī)構(gòu)、職能機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作人員的培訓(xùn)工作，保證信息系統(tǒng)有效運(yùn)行，提高使用效率。

參考文獻(xiàn)

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