全麻氣管插管并發(fā)下頜關(guān)節(jié)脫位臨床分析

孫正清 肖艷玲 蓋成林 蘇芳 候才廣

【摘 要】目的：提高對(duì)全身麻醉氣管插管并發(fā)下頜關(guān)節(jié)脫位的認(rèn)識(shí)。方法：回顧性分析全身麻醉氣管插管后下頜關(guān)節(jié)脫位3例患者的臨床資料。結(jié)果：3例下頜關(guān)節(jié)脫位治療后均復(fù)位成功， 無不良臨床后果。結(jié)論：全身麻醉氣管插管可發(fā)生下頜關(guān)節(jié)脫位， 確診后應(yīng)及時(shí)采取治療措施，強(qiáng)調(diào)正確的喉鏡插管技術(shù)。

【關(guān)鍵詞】全身麻醉；氣管插管；下頜關(guān)節(jié)；脫位

【中圖分類號(hào)】R512 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B 【文章編號(hào)】1004-7484（2014）04-1944-01

氣管內(nèi)插管是全麻手術(shù)中控制患者氣道的重要手段。隨著氣管插管操作日益熟練，插管用品不斷改進(jìn)及肌松藥的應(yīng)用，氣管插管的并發(fā)癥已顯著減少。但因操作不當(dāng)或管理不當(dāng)而引起的并發(fā)癥也時(shí)有發(fā)生，造成醫(yī)療不良事件甚至引發(fā)醫(yī)療糾紛。本研究回顧性分析1997年2月至2014年2月本院行氣管內(nèi)插管全身麻醉并發(fā)下頜關(guān)節(jié)脫位3例患者的臨床表現(xiàn)及治療措施，以期為全麻氣管插管并發(fā)下頜脫位的防治提供參考。

1 臨床資料

病例一 女，71歲，體重45Kg，BP140/80mmHg，ASAⅡ級(jí)。擬于表面麻醉清醒氣管插管全麻下行胃癌根治術(shù)。氣管插管由初學(xué)插管醫(yī)師施行，聲門暴露良好，一次插管成功。吸入異氟醚，間斷靜注維庫溴銨維持麻醉 。術(shù)中麻醉平穩(wěn)，手術(shù)順利，術(shù)時(shí)3小時(shí)?；颊咔逍押蟀纬鰵夤軐?dǎo)管，發(fā)現(xiàn)病人口呈半張口狀態(tài)，未介意；術(shù)后第1天隨訪見病人口仍呈半張狀態(tài)，且吐字不清，經(jīng)檢查發(fā)現(xiàn)下頜明顯前突，雙側(cè)耳屏前有凹陷，經(jīng)口腔科會(huì)診，確診為下頜關(guān)節(jié)脫位。請(qǐng)口腔科醫(yī)師協(xié)助行手法復(fù)位成功。復(fù)位后用繃帶包扎固定2～3天。術(shù)后康復(fù)出院。

病例二 男，38歲，體重65Kg，BP120/80mmHg，ASAⅡ級(jí)。擬于表面麻醉清醒氣管插管全麻下行膽囊切除術(shù)。氣管插管時(shí)應(yīng)用普通喉鏡，聲門暴露良好，一次插管成功，吸入異氟醚，間斷靜注維庫溴銨維持麻醉 。插管后即發(fā)現(xiàn)病人口呈張開狀態(tài)，不能咬合牙墊，經(jīng)檢查發(fā)現(xiàn)下頜前突，雙側(cè)耳屏前有凹陷，診為下頜關(guān)節(jié)脫位。由麻醉醫(yī)師術(shù)中自行手法復(fù)位成功。復(fù)位后用繃帶包扎固定2～3天。術(shù)后隨訪，了解到病人有習(xí)慣性下頜關(guān)節(jié)脫位史。

病例三 女，76歲，體重47Kg，BP145/85mmHg，上牙頜前突，張口約3cm，ASAⅡ級(jí)。擬行全麻下結(jié)腸癌根治術(shù)。入室后常規(guī)麻醉誘導(dǎo)，生命體征平穩(wěn)，準(zhǔn)備插管，置入喉鏡時(shí)發(fā)現(xiàn)張口度不足以置入喉鏡，便稍用力掰開下頜，此過程中突覺落空感，張口變大，置入喉鏡后用力上提喉鏡可窺見聲門，順利插入直徑7.0mm導(dǎo)管，退出喉鏡后，發(fā)現(xiàn)張口度明顯比誘導(dǎo)前大，不能合攏下頜，疑為下頜關(guān)節(jié)脫位。固定氣管導(dǎo)管，開始手術(shù)，手術(shù)順利，麻醉平穩(wěn)，術(shù)畢清醒拔管后，發(fā)現(xiàn)患者呈半張口位，下頜前突，語言不清，經(jīng)檢查發(fā)現(xiàn)雙側(cè)耳屏前有凹陷，口腔科會(huì)診，確診為下頜關(guān)節(jié)脫位。即施口內(nèi)法復(fù)位，但因患者咀嚼肌張力較大難復(fù)。靜注異丙酚后復(fù)位成功。復(fù)位后用繃帶包扎固定2～3天。追問病史無下頜關(guān)節(jié)脫位史 。

2 討論

下頜關(guān)節(jié)脫位作為氣管插管的并發(fā)癥之一，臨床上較少報(bào)道【1】。手術(shù)麻醉期間，出現(xiàn)下頜關(guān)節(jié)脫位，大多因插管時(shí)過度提起下頜或面罩給氧時(shí)過度上推下頜角、使用喉鏡時(shí)濫用暴力有關(guān)。例一系因初學(xué)插管者使用喉鏡方法不當(dāng)，用力過大造成。例三則因喉鏡置入困難，用力掰開下頜，并試圖用力上提喉鏡來顯露聲門而造成。追問上述兩例患者術(shù)前均無下頜關(guān)節(jié)脫位病史，發(fā)生這種情況系插管方法不當(dāng)，用力過猛，加之老年人關(guān)節(jié)囊較松弛、又在充分肌松下而造成。因此，對(duì)老年人插管動(dòng)作應(yīng)輕柔，用力不宜過大。

下頜關(guān)節(jié)脫位診斷比較容易，一般表現(xiàn)為下頜不能合攏，語言不清，呈半張口位，下頜前突，臉變長，雙側(cè)耳屏前有凹陷。氣管內(nèi)全麻患者蘇醒期出現(xiàn)上述現(xiàn)象，應(yīng)考慮下頜關(guān)節(jié)脫位的可能，尤其對(duì)有習(xí)慣性下頜關(guān)節(jié)脫位的患者。下頜關(guān)節(jié)脫位復(fù)位較簡(jiǎn)單，特別當(dāng)術(shù)中發(fā)現(xiàn)時(shí)，在肌松作用下較好復(fù)位。所以強(qiáng)調(diào)及時(shí)發(fā)現(xiàn)，及時(shí)復(fù)位固定。關(guān)節(jié)復(fù)位后用繃帶包扎固定數(shù)天并加強(qiáng)咬肌訓(xùn)練可預(yù)防再次脫位發(fā)生【2】。應(yīng)該強(qiáng)調(diào)的是，清醒患者因咀嚼肌張力較大難以復(fù)位時(shí)，不可強(qiáng)行復(fù)位，以免造成醫(yī)源性損傷甚至骨折，給予短效全麻藥或肌松藥可使復(fù)位更容易成功。

預(yù)防全麻氣管插管下頜關(guān)節(jié)脫位的措施如下：正確熟練掌握提下頜面罩給氧技術(shù)和插管技術(shù)，避免喉鏡置人過深或上提力量過大， 詳細(xì)詢問病史，伴有誘發(fā)關(guān)節(jié)脫位高危因素時(shí)，術(shù)前應(yīng)與患者進(jìn)行充分有效的溝通，術(shù)后及時(shí)隨訪。特別強(qiáng)調(diào)的事是，鑒于全麻氣管插管下頜關(guān)節(jié)脫位發(fā)生的不確定性，術(shù)前和患者簽定麻醉同意書時(shí)必須明確告知可能發(fā)生及其后果，麻醉操作中盡量規(guī)避產(chǎn)生關(guān)節(jié)脫位的危險(xiǎn)因素，務(wù)必做好術(shù)后隨訪，及時(shí)發(fā)現(xiàn)，及時(shí)處理。

參考文獻(xiàn)

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