神經(jīng)內(nèi)鏡下經(jīng)鼻蝶垂體腺瘤手術(shù)探討

許國(guó)棟 武莉娜 趙遇輝 楊衛(wèi)瀧 邢俊領(lǐng) 劉輝

【摘 要】目的：探討神經(jīng)內(nèi)鏡下經(jīng)鼻蝶垂體腺瘤手術(shù)特點(diǎn)、臨床療效及優(yōu)缺點(diǎn)；方法：回顧性分析我科2008年9月至2012年9月開展的16例神經(jīng)內(nèi)鏡下經(jīng)鼻蝶垂體腺瘤手術(shù)臨床資料。結(jié)果：16例神經(jīng)內(nèi)鏡下垂體腺瘤手術(shù)均順利完成，其中13例全切（81.25%），2例次全切（12.5%），1例大部分切除（6.25%）結(jié)論：神經(jīng)內(nèi)鏡下經(jīng)鼻蝶垂體腺瘤手術(shù)具有直視下操作簡(jiǎn)便，較顯微鏡下手術(shù)視野更加清晰和廣泛、易于辨認(rèn)腫瘤及瘤周結(jié)構(gòu)，易于安全切除腫瘤，并發(fā)癥少等特點(diǎn)，是一種創(chuàng)傷小、安全的手術(shù)方法。

【關(guān)鍵詞】神經(jīng)內(nèi)鏡；垂體腺瘤；經(jīng)蝶入路手術(shù)

【中圖分類號(hào)】R473.5 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】1004-7484（2014）04-1924-02

Explore Neuro-endoscopic Endonasal Transsphenoidal Approach To Pituitary Tumors

【Abstract】Objeetive： To explore the characteristics and clinical efficacy of neuro-endoscopic Endonasal transsphenoidal approach to pituitary adenomas.Methods： The 16 cases clinical data of neuro-endoscopic transsphenoidal approach to pituitary adenomas from September 2008 to September 2012 were analyzed retrospectively . Results： 16 cases of pituitary adenomas surgery by neuro-endoscopic transsphenoidal approach to pituitary adenomas were successfully completed.13 cases were resected totally（81.25%）， 2 cases were resected subtotally（12.5%）， 1 case was resected partly（6%）. Conclusions： Neuro-endoscopic Endonasal transsphenoidal approach to pituitary adenomas has the following characteristics ：more simple operation under direct vision ，clearer and broader operative field， easier identification and removal of the tumors and peritumoral structure，fewer complications.It is a minimally invasive and safe surgical method.

【Key words】neuro-endoscopic pituitary Tumors transsphenoidal surgery

垂體腺瘤是鞍區(qū)常見良性腫瘤，人群發(fā)生率約為1/10萬～7/10萬，約占顱內(nèi)腫瘤的10-15%，顯微外科經(jīng)鼻蝶治療垂體腺瘤已經(jīng)十分成熟， 但隨著神經(jīng)內(nèi)鏡技術(shù)在經(jīng)鼻蝶外科的應(yīng)用， 進(jìn)一步提高了對(duì)垂體腺瘤的手術(shù)治療質(zhì)量。

1 臨床資料

1.1 一般資料

男性7例，女性9例，年齡20-64歲，平均年齡41.3歲；術(shù)后病理均證實(shí)為垂體腺瘤。

1.2 臨床表現(xiàn)

頭痛病史者9例，月經(jīng)紊亂、閉經(jīng)泌乳者5例（女性），肢端肥大4例，視力、視野障礙者7例。

1.3 影像學(xué)檢查

所有患者均行MRI（1.5T）及CT檢查，腫瘤直徑約5mm-45mm，微腺瘤1例（直徑≤10mm），大腺瘤12例（10mm<直徑≤30mm），巨大腺瘤3例（直徑>30mm）。

1.4 內(nèi)分泌檢查

化驗(yàn)有11例患者激素異常，血泌乳素（ PRL） 增高4例血生長(zhǎng)激素（GH） 增高4 例， PRL和GH均增高2例，多功能腺瘤1例，內(nèi)分泌正常5例。

1.5 手術(shù)步驟

全部患者在全身麻醉下進(jìn)行，全麻妥，患者取床頭高腳低約20°-30°，頭部應(yīng)向術(shù)者方向偏轉(zhuǎn)10°-20°，雙側(cè)鼻腔、顏面、口唇周圍碘伏消毒三遍，鋪單完畢，首先神經(jīng)內(nèi)鏡下確認(rèn)中鼻甲，沿中鼻甲和鼻中隔間隙塞入0.01%去甲腎上腺素鹽水棉條，收縮鼻粘膜，擴(kuò)張手術(shù)通道，拔出棉條后，內(nèi)鏡下此時(shí)可以辨認(rèn)到蝶竇開口，對(duì)于極少數(shù)不能直接看到蝶竇開口的患者需C臂定位，沿蝶竇開口內(nèi)緣約1cm處，向下弧形切開一側(cè)蝶底粘膜，掀向外方，用磨鉆沿骨性蝶竇開口內(nèi)下側(cè)擴(kuò)大蝶竇開口，骨窗范圍約1.5-2cm，切除蝶竇內(nèi)骨性間隔，充分顯露蝶竇后，盡可能剝除蝶竇內(nèi)粘膜，神經(jīng)內(nèi)鏡下仔細(xì)觀察蝶竇內(nèi)各壁，確認(rèn)鞍底，磨鉆磨除鞍底骨質(zhì)，鞍底骨窗范圍約1-1.5cm，可見鞍底硬膜，硬腦膜消毒后穿刺針試穿，回抽無血及腦脊液后，雙極電灼鞍底硬腦膜，小鐮狀刀“十”字切開，電凝硬膜邊緣止血，切開硬膜后一般可見腫瘤組織自切口疝出，取瘤鉗取足夠的病理組織后，小刮圈輕輕將鞍內(nèi)腫瘤刮除，30°內(nèi)鏡觀察鞍內(nèi)瘤腔，切除殘余腫瘤，注意別損傷正常垂體組織。腫瘤切除后可見鞍隔下降，有時(shí)可見垂體柄，勿損傷鞍隔、垂體柄，以防腦脊液漏及術(shù)后尿崩。檢查無活動(dòng)性出血后，明膠海綿和止血紗填塞瘤腔，自體筋膜或人工硬膜鞍底重建。抗生素水沖洗，蝶竇開口處粘膜復(fù)位，碘伏油紗條填塞蝶竇開口處，以利于粘膜處愈合。紗條一般術(shù)后1-2天即可取出，對(duì)于術(shù)中有腦脊液漏者可適當(dāng)延長(zhǎng)。術(shù)畢，鼻腔可不填塞。

1.6 腫瘤手術(shù)切除程度和影像學(xué)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：

①全切除：術(shù)中腫瘤全切，術(shù)后影像學(xué)檢查未見腫瘤組織殘留。②次全切：術(shù)中近全切除（>80%）腫瘤，術(shù)后影像學(xué)檢查少許腫瘤組織殘留。③大部切除：術(shù)中切除大部分（>60%）腫瘤，影像學(xué)檢查少部分腫瘤組織殘留。④部分切除：術(shù)中切除部分（≤60%）腫瘤，影像學(xué)檢查有部分腫瘤組織殘留。⑤活檢：術(shù)中僅切除少許腫瘤組織以作活檢，腫瘤絕大部分沒有切除。

1.7 激素化驗(yàn)指標(biāo)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：

治愈：術(shù)后激素水平恢復(fù)正常；好轉(zhuǎn)：激素水平下降至術(shù)前的50%以上，但仍高于正常；無效：激素水平下降不及50%或不下降。

1.8 隨訪

所有患者隨訪時(shí)間6個(gè)月-1年，以門診復(fù)查形式，內(nèi)容包括臨床癥狀改善情況、影像學(xué)MRI檢查、激素化驗(yàn)、視力檢查。

2 結(jié)果

16例神經(jīng)內(nèi)鏡下垂體腺瘤手術(shù)均順利完成，其中13例全切（81.25%），2例次全切（12.5%），1例大部分切除（6.25%），3例患者術(shù)后出現(xiàn)一過性尿崩（18.75%），1例患者出現(xiàn)腦脊液鼻漏（6.25%）。術(shù)后3天垂體激素異常的11例患者中，8例較術(shù)前下降大于50%。術(shù)后6個(gè)月復(fù)查所有患者癥狀都有改善，視力、視野障礙7例患者中，5例較術(shù)前明顯改善，輕度改善者2例。

3 討論

3.1 手術(shù)適應(yīng)癥：與顯微鏡下垂體腺瘤手術(shù)切除相比，兩種手術(shù)適應(yīng)癥基本相同。 Cappabianca認(rèn)為鼻神經(jīng)內(nèi)鏡經(jīng)鼻蝶垂體腺瘤手術(shù)與傳統(tǒng)經(jīng)鼻蝶顯微鏡手術(shù)相比，兩種術(shù)式的適應(yīng)癥完全相同，患者再進(jìn)行二次手術(shù)時(shí)經(jīng)鼻神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)將比較容易[1] 。 Jho HD等[2]指出，隨著內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展，超出傳統(tǒng)經(jīng)蝶手術(shù)適應(yīng)癥的鞍區(qū)病變包括鞍上顱咽管瘤、鞍結(jié)節(jié)腦膜瘤、侵犯海綿竇的垂體大腺瘤、鞍區(qū)脊索瘤等等都將可以通過經(jīng)蝶內(nèi)鏡進(jìn)行手術(shù)。

3.2 神經(jīng)內(nèi)鏡下手術(shù)優(yōu)缺點(diǎn)：神經(jīng)內(nèi)鏡下經(jīng)鼻蝶入路垂體腺瘤切除的優(yōu)點(diǎn)：1.利用鼻腔正常通道不使用鼻窺器，逐漸收縮鼻黏膜， 擴(kuò)張手術(shù)通路，從而避免鼻窺器擴(kuò)張時(shí)造成鼻中隔的骨折以及鼻腔粘膜的損傷，將創(chuàng)傷降低到最低。2.神經(jīng)內(nèi)鏡下蝶竇開口的擴(kuò)大、鞍底的打開多使用高速磨鉆磨除，這樣減少了術(shù)中出血。3.現(xiàn)在神經(jīng)內(nèi)鏡多為4mm鏡身，加套管約7mm，體積小，操作時(shí)可由術(shù)者自由調(diào)整方向和深度，深部照明好， 并且神經(jīng)內(nèi)鏡鏡頭是“魚眼”視野，從而彌補(bǔ)了手術(shù)顯微鏡單一管狀視野限制以及深部照明差的缺點(diǎn)，神經(jīng)內(nèi)鏡還配有多角度鏡頭，可將神經(jīng)內(nèi)鏡伸入蝶竇內(nèi)和瘤腔內(nèi)，可觀察蝶竇周圍結(jié)構(gòu)和瘤腔是否有腫瘤組織殘留，從而保證了手術(shù)過程中的安全性和提高腫瘤的全切率。4.顯微鏡下垂體腺瘤切除時(shí)多是憑術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)使用刮匙在瘤腔內(nèi)操作，而神經(jīng)內(nèi)鏡是在直視下操作，術(shù)者可區(qū)分灰紅色的腫瘤組織和粉黃色較硬的正常垂體組織，減少了切除腫瘤時(shí)操作的盲目性，從而減少了顯微鏡下刮除殘余腫瘤而誤傷垂體后葉、垂體柄及鞍隔的可能，可以在全部切除腫瘤同時(shí)更好地保留正常垂體組織，從而使手術(shù)更加安全可靠，最大限度地提高了腫瘤的全切率且并發(fā)癥較少[3]，并且直視下操作能減輕術(shù)者術(shù)后的擔(dān)憂。5.相對(duì)于各種內(nèi)鏡輔助經(jīng)蝶手術(shù)只是改善了經(jīng)蝶顯微手術(shù)的術(shù)中觀察范圍而言，單純神經(jīng)內(nèi)鏡下經(jīng)蝶垂體腺瘤手術(shù)創(chuàng)傷非常小，術(shù)后鼻腔不適感少，術(shù)后住院天數(shù)明顯縮短。缺點(diǎn)：1.神經(jīng)內(nèi)鏡下垂體腺瘤手術(shù)圖像是二維平面圖像，缺乏空間立體感，手術(shù)過程中有時(shí)無法感知深度，而且周邊圖像有輕度的扭曲，需要術(shù)者有扎實(shí)的解剖基礎(chǔ)和豐富的內(nèi)鏡操作經(jīng)驗(yàn)。2.神經(jīng)內(nèi)鏡下操作一般是一手持鏡一手進(jìn)行手術(shù)操作，手術(shù)者需要經(jīng)過特殊的內(nèi)鏡操作訓(xùn)練，以便很好的與手術(shù)顯微器械協(xié)同操作。3.神經(jīng)內(nèi)鏡鏡頭術(shù)中常被血遮蓋，影響手術(shù)操作，早期報(bào)道中因無套管，從鼻孔中撤出神經(jīng)內(nèi)鏡擦凈鏡頭的頻率很高，現(xiàn)在一般神經(jīng)內(nèi)鏡都是塞在套管中，及時(shí)通過套管出水孔沖洗，可很大程度上改善這一缺點(diǎn)，但這一缺點(diǎn)目前不能完全避免，如果神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)過程中遇見大出血，壓迫無效時(shí)，鏡頭容易被血遮蓋，需立即壓迫止血同時(shí)更換顯微鏡下操作進(jìn)行止血。

參考文獻(xiàn)

[1] Cappabianca P，Alfreri A，Colao A，et al. Endoscopic endonasal transsphnoidal surgery in recurrent and residual pituitary adenomas：technical note.Minim Invas Neurosurg 2000，43：38-43.

[2] Jho HD，Carrau RL，McLaughlin ML，Somaza SC.Endoscopic transsphenoidal resection of a large chordoma in the posterior fossa.Neurosurg Focus 1996，1（3）：1-7.

[3] Jho HD，Alfier A.Endoscpic endonasd p ituitary su rgery evolution of surgical technical and equipmene in 150 opration [ J ].Minim Invasive Neurosury， 2001， 44（ 1）：1-12.