手法復(fù)位+經(jīng)皮 Herbert釘內(nèi)固定治療經(jīng)舟骨月骨周圍脫位

王華松 黃繼鋒 付強 吳剛 蔡賢華*

論著·臨床研究

手法復(fù)位+經(jīng)皮 Herbert釘內(nèi)固定治療經(jīng)舟骨月骨周圍脫位

王華松 黃繼鋒 付強 吳剛 蔡賢華*

目的探討手法復(fù)位+經(jīng)皮Herbert釘內(nèi)固定治療經(jīng)舟骨月骨周圍脫位的療效。方法回顧性分析自2009年3月～2013年6月18例經(jīng)舟骨月骨周圍脫位病例，均為背側(cè)型脫位，臂叢麻醉下手法復(fù)位成功，經(jīng)皮Herbert釘內(nèi)固定舟骨骨折，術(shù)后采用腕舟骨支具外固定4周，然后行腕關(guān)節(jié)屈伸及旋轉(zhuǎn)鍛煉。術(shù)后每月定期隨防行X光片檢查評估骨折愈合情況，用Cooney評分標(biāo)準(zhǔn)評估腕關(guān)節(jié)功能，VAS評分評估腕關(guān)節(jié)疼痛并測量腕關(guān)節(jié)活動度及手的握力。結(jié)果本組18例患者獲8～40月隨訪，平均34月，臨床療效滿意。所有患者舟狀骨均骨性愈合，時間2～8個月，平均3.6個月，采用Cooney評分標(biāo)準(zhǔn)，優(yōu)9例，良9例。VAS評分結(jié)果：0分11例，1～3分5例，4～6分2例；腕關(guān)節(jié)掌屈40°(30～60°)、背伸平均57°(25～85°)，分別為健側(cè)的75%和80%；握力平均值為健側(cè)的75.3%；13例患者恢復(fù)原工作崗位，5例重體力勞動患者更換工種。結(jié)論手法復(fù)位+經(jīng)皮治Herbert釘內(nèi)固定是治療經(jīng)舟骨月骨周圍脫位的一種良好的方法。

經(jīng)舟骨月骨周圍脫位；手法復(fù)位；經(jīng)皮

腕關(guān)節(jié)包括橈腕、腕中、腕掌關(guān)節(jié)，近遠兩排由8塊腕骨構(gòu)成，結(jié)構(gòu)十分復(fù)雜，其靈活性和穩(wěn)定性是手部正常功能的保證。隨著高能量創(chuàng)傷及運動性損傷日益增多，腕關(guān)節(jié)損傷的發(fā)生率也逐漸增高[1]。經(jīng)舟骨月骨周圍脫位 (trans-scaphoid perilunar dislocation,TSPD)約占腕部損傷的5%，臨床上存在較高的誤診、漏診率，常發(fā)生舟骨骨不連、舟骨壞死、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎遺留嚴重的腕關(guān)節(jié)疼痛及功能障礙[2]。我科自2009年3月～2013年6月以來，采用手法復(fù)位+經(jīng)皮Herbert釘內(nèi)固定治療TSPD18例，臨床療效滿意，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組18例患者，男14例，女4例，年齡21～45歲，平均31.5歲。18例患者均背側(cè)型脫位，致傷時間：12例為24～72小時內(nèi)損傷，6例為1周內(nèi)損傷。16例為優(yōu)勢手損傷，2例為非優(yōu)勢手損傷。本組患者均有明確的腕關(guān)節(jié)背伸外傷史，臨床癥狀為關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、壓痛及活動受限。腕關(guān)節(jié)X線正側(cè)位片、CT及三維重建顯示為背側(cè)型TSPD。

1.2 手法復(fù)位

臂叢麻醉成功后，患者仰臥位，肩外展及肘關(guān)節(jié)屈曲90°，掌心向下，兩助手分別握住肘部及手掌部行牽引，術(shù)者位于患肢下方，將雙拇指置于橈骨遠端及月骨掌側(cè)以頂住橈骨遠端及月骨掌側(cè)，余手指置于橈骨背側(cè)，術(shù)者使腕關(guān)節(jié)極度背伸，而后令助手在維持牽引下迅速屈曲其腕關(guān)節(jié)，同時術(shù)者用雙拇指用力將橈骨遠端及月骨向背側(cè)推送復(fù)位。C臂X光機透視證實脫位及骨折均獲復(fù)位后即可行經(jīng)皮Herbert釘內(nèi)固定舟骨骨折。本組18例患者舟骨骨折移位隨月骨周圍脫位的糾正而復(fù)位。

1.3 手術(shù)方法

患肢消毒，上止血帶，前臂旋后位，腕關(guān)節(jié)背伸尺偏，置于自制的腕關(guān)節(jié)支具中 (等離子低溫滅菌，專利號：ZL 2013 2 0484839.8)。在體表觸及舟骨結(jié)節(jié)并標(biāo)記，選用1枚直徑0.8mm克氏針從舟骨結(jié)節(jié)的遠端中點進針，進針點應(yīng)靠近舟骨結(jié)節(jié)深面，通常導(dǎo)針與前臂長軸成45°角，與手掌成30°角，在C形臂X光機透視監(jiān)視下觀察導(dǎo)針的位置，手舟骨位片時導(dǎo)針應(yīng)盡量通過舟骨長軸，側(cè)位片時導(dǎo)針進針點、頭月關(guān)節(jié)間隙中點、橈骨關(guān)節(jié)面背側(cè)緣3點應(yīng)盡量在一直線上。C臂透視下證實導(dǎo)針位于舟骨縱軸中心，且針尖未突破舟骨近端骨皮質(zhì)，測量導(dǎo)針在舟骨內(nèi)的長度后再減去2mm即為Herbert螺釘長度，中空微型鉆頭沿導(dǎo)針鉆孔，一般僅需鉆入約5mm深，不要鉆入導(dǎo)針全長，防止導(dǎo)針退出，擰入長度合適的Herbert螺釘 (廈門大博)，使斷端產(chǎn)生良好的加壓，再次透視下檢查舟骨骨折及螺釘位置，術(shù)畢[3]。術(shù)后患腕行舟骨骨折支具外固定。

1.4 術(shù)后功能鍛煉

TSPD創(chuàng)傷嚴重，常伴有腕、手部明顯水腫，我們在術(shù)后予以腕舟骨支具固定腕關(guān)節(jié)，抬高患肢，并進行手部握拳及伸指練習(xí)、前臂和手部肌肉有節(jié)奏的動力性或靜力性收縮和放松，利用肌肉泵的作用來促進靜脈、淋巴回流，加速滲出物的吸收，每日300～500次以上。術(shù)后還結(jié)合紅外線療法以增強血管壁的通透性，促進患肢血液循環(huán)，加速滲出液的吸收，每日1～2次，每次15分鐘。本組18例患者水腫消退于5～8天?；颊咄箨P(guān)節(jié)支具外固定4周后復(fù)查，若骨折線模糊，則可適時去除外固定行腕關(guān)節(jié)緩慢屈伸練習(xí)，待屈伸功能恢復(fù)后再行腕部旋轉(zhuǎn)功能鍛煉。

1.5 隨訪計劃及功能評定

患者術(shù)后1、2、3、6月、1、2、3年定期隨訪，每次隨訪拍攝腕關(guān)節(jié)X光片，觀察骨折愈合情況，并測量舟月角(正常側(cè)位片上，在月骨中部劃一道直線，沿舟骨長軸劃另一條直線，兩者的夾角稱為“舟月角”，正常為30～60°，平均47°)，記錄骨折愈合時間。末次隨訪時采用Cooney評分法[4]評價腕關(guān)節(jié)功能，優(yōu):X線片示骨折愈合良好，腕關(guān)節(jié)活動正常，無疼痛。良:X線片示骨折愈合良好，腕關(guān)節(jié)活動范圍輕度減小，活動時有輕度不適，無疼痛?？?X線片示骨折愈合良好，腕關(guān)節(jié)活動范圍明顯減小，休息時稍感不適，活動時輕至中度疼痛。差:X線片示骨折未愈合，腕關(guān)節(jié)主動活動明顯受限，腕關(guān)節(jié)疼痛。VAS評分評價腕關(guān)節(jié)疼痛，并測量腕關(guān)節(jié)活動度及雙手握力值。

2 結(jié)果

本組18例患者獲8～40月隨訪，平均34月，臨床療效滿意。所有患者舟狀骨均骨性愈合，時間2～8個月，平均3.6個月，無內(nèi)固定松動及斷裂。Cooney評分結(jié)果，優(yōu)9例，良9例。VAS評分結(jié)果：0分11例，1～3分5例，4～6分2例；腕關(guān)節(jié)掌屈40°(30～60°)、背伸平均57°(25～85°)，分別為健側(cè)的75%和80%；握力平均值為健側(cè)的75.3%；13例患者恢復(fù)原工作崗位，5例重體力勞動患者更換工種。腕關(guān)節(jié)X線正側(cè)位片顯示各腕骨間關(guān)系正常，舟月角平均54° (35～60°)，無明顯的舟月分離、腕骨高度塌陷、近排腕骨背伸不穩(wěn)定和掌屈不穩(wěn)定，未見月骨、舟狀骨壞死及腕骨間創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的表現(xiàn)。(附典型病例圖片)

圖1 左腕經(jīng)舟骨月骨周圍脫位

圖2 手法復(fù)位后，脫位完全糾正，舟骨骨折復(fù)位良好

圖3 經(jīng)皮Herbert釘內(nèi)固定，術(shù)中透視，螺釘位置滿意，術(shù)后腕舟骨支具外固定

圖4 術(shù)后3月骨折愈合良好，患者腕關(guān)節(jié)功能滿意

3 討論

3.1 TSPD發(fā)生機制及治療進展

腕關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)復(fù)雜，造成腕骨骨折、脫位的瞬間暴力往往是三維的，外力作用的最終結(jié)果取決于外力三維空間方向、大小和持續(xù)時間，手在受傷時的位置、力的作用點等。TSPD是指舟骨骨折，月骨、舟骨近側(cè)骨塊與橈骨遠端的關(guān)系正常，舟骨遠側(cè)骨塊與其他腕骨一起向其掌側(cè)或背側(cè)脫位。因腕部掌側(cè)有橈頭韌帶、橈三角韌帶和橈舟韌帶三條堅韌的囊內(nèi)韌帶，而背側(cè)韌帶僅有橈三角韌帶、橈尺三角韌帶、腕骨間韌帶，較為薄弱，臨床上TSPD多見為背側(cè)脫位，掌側(cè)脫位十分罕見。舟骨是近、遠兩排腕骨間的連結(jié)杠桿，對維持腕關(guān)節(jié)的穩(wěn)定起重要作用。受傷瞬間，沖擊力由舟骨遠段向上傳導(dǎo)，橈骨遠端關(guān)節(jié)面背側(cè)緣正好托住月骨，橈骨莖突對舟骨腰部產(chǎn)生剪式應(yīng)力而發(fā)生骨折，腕關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性遭到破壞，舟骨近端骨折塊隨近排腕骨向尺側(cè)移動，遠端骨折塊隨遠排腕骨向橈側(cè)移動。此種損傷常并發(fā)不同程度的腕骨間韌帶損傷[5,6]。

TSPD的治療分為兩大類，非手術(shù)治療是石膏外固定，手術(shù)治療的方法有多種。克氏針固定是一種較早出現(xiàn)的方法，2枚克氏針交叉固定舟骨，若合關(guān)腕關(guān)節(jié)不穩(wěn)定可將舟月、舟頭、頭月骨固定，術(shù)后將腕關(guān)節(jié)中立位石膏托固定，2周后行管型石膏固定[7]。Herbert螺釘內(nèi)固定是近年來的一種新方法，取得了良好的療效，Jeon[8]等研究表明在透視下根據(jù)舟骨骨折的位置將長度合適的Herbert釘置入舟骨中央?yún)^(qū)域，固定效果最佳。Majeed[9]報道對于 TSPD復(fù)位及加壓螺釘內(nèi)固定后，運用帶關(guān)節(jié)的腕關(guān)節(jié)外固定架固定防止再次脫位，術(shù)后早期可松開外固定架關(guān)節(jié)，進行適度的功能鍛煉，減少軟組織攣縮和關(guān)節(jié)僵硬。國內(nèi)徐永清[10]等率先對于陳舊性TSPD進行了生物力學(xué)和有限元分析，并行舟骨切除，鎳鈦記憶合金腕骨四角融合器固定融合頭狀骨、月骨、三角骨、鉤骨，取得了較好的臨床效果。

3.2 漏診原因分析及CT的重要性

臨床上，TSPD極易誤漏診，在基層醫(yī)院誤漏診率高達60%～90%[11]。原因可能如下：①腕關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)復(fù)雜，8塊腕骨相互重疊，醫(yī)生未完全掌握其解剖關(guān)系，閱片時常遺漏診斷；②當(dāng)發(fā)生經(jīng)舟骨月骨脫位后，腕骨間排列關(guān)系發(fā)生改變，再則攝片時由于疼痛，患者無法完成標(biāo)準(zhǔn)的腕關(guān)節(jié)正側(cè)位，難以確診。近年來，CT及三維重建技術(shù)已普遍應(yīng)用于臨床，通過軟件將CT平掃的數(shù)據(jù)進行重建，獲得骨折三維立體圖像，可更好地顯出復(fù)雜的骨折線及骨塊在多維方向上的移位情況，能對骨折及脫位進行更準(zhǔn)確的評價[12]。本組病例，術(shù)前均采用了腕關(guān)節(jié) CT+三維重建，清晰顯示舟骨骨折及月骨周圍脫位的情況。

3.3 治療體會

臨床上診治本組病例，我們有幾點體會與大家分享。要提高診斷的準(zhǔn)確率，降低漏診率，正確掌握腕關(guān)節(jié)的解剖特點，尤其是影像學(xué)特點十分重要：(1)正側(cè)位X光片有三條水平狀弧線，任何一條弧線中斷，提示該處有異常[13]。(2)月骨形狀位置及關(guān)節(jié)間隙：正位片上腕骨間關(guān)節(jié)間隙寬窄基本一致，1～2mm，月骨呈四邊形，側(cè)位片上月骨位于橈骨遠端關(guān)節(jié)面中央。(3)側(cè)位軸線：正常腕關(guān)節(jié)側(cè)位片，主要辨清掌骨、頭骨、月骨和橈骨間的解剖關(guān)系，圓形頭骨近側(cè)位于月骨遠側(cè)凹面的中央，月骨應(yīng)位于橈骨遠端的凹面中[14]。

舟骨骨折固定的重要性：舟骨是腕關(guān)節(jié)近、遠排腕骨間的連接軸，是腕關(guān)節(jié)生物力學(xué)的力核中心，當(dāng)腕關(guān)節(jié)遭受較大外力作用時，舟骨最容易發(fā)生骨折。研究表明，盡管穩(wěn)定的腕舟骨骨折通過簡單制動治療95%可獲得愈合，但不穩(wěn)定的腕舟骨骨折骨不連率高達46%～55%[15]。TSPD不僅僅是舟骨發(fā)生骨折，且多見于腰部，合并關(guān)節(jié)囊和韌帶損傷，即使達到了手法解剖復(fù)位，也是不穩(wěn)定的腕舟骨骨折，可采用經(jīng)皮Herbert釘內(nèi)固定并腕舟骨支具外固定，創(chuàng)傷小，最大程度地保護了舟骨的血運，為舟骨骨折愈合提供了良好的條件，患者依從性好，本組病例經(jīng)過隨訪，取得了良好的療效。若手法復(fù)位后骨折對位欠佳，脫位未完全糾正同樣應(yīng)采取切開復(fù)位內(nèi)固定治療。

手法復(fù)位技巧：良好的麻醉后肌肉及關(guān)節(jié)松馳，是獲得復(fù)位成功的前提；復(fù)位前，要認真閱片，辨別脫位類型，以便決定復(fù)位時的體位，背側(cè)型脫位手掌心向下，反之則反；牽引時要做到順勢牽引，背側(cè)型脫位的要背伸牽引，掌側(cè)型脫位的要掌屈牽引，并緩慢逐漸回旋，為托頂復(fù)位創(chuàng)造條件；力爭一次復(fù)位成功，盡量減少多次復(fù)位，以盡可能地保護舟骨的血運，為血運重建骨折愈合創(chuàng)造最好的條件。

TSPD的治療方法有很多種，我們采用手法復(fù)位+經(jīng)皮H erbert釘內(nèi)固定治療18例背側(cè)型脫位患者，創(chuàng)傷小，患者依從性好，臨床療效滿意。我們認為，TSPD的臨床治療應(yīng)做到：早期診斷、解剖復(fù)位和堅強固定，只有這樣才可能為舟骨愈合、腕關(guān)節(jié)功能恢復(fù)創(chuàng)造良好的條件。

[1] 洪光祥，裴國獻.中華骨科學(xué)手外科卷[M].北京:人民衛(wèi)生出版社，2010:259-282.

[2] Hiren M,Divecha Jon V,Clarke Steven J,et al.Established nonunion of an operatively managed trans-scaphoidperilunate fracture dislocation progressing to spontaneous union[J].Orthopaed Traumatol,2011(12):159-162.

[3] 王華松，黃繼鋒，蔡賢華等.經(jīng)皮Herbert螺釘內(nèi)固定治療腕舟骨骨折[J].中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2013，28(3):286-287.

[4] 蔣協(xié)遠，王大偉.骨科臨床評價標(biāo)準(zhǔn)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社，2005:34-35.

[5] 周文忠，黃榆順，嚴益軍，等.Hybrid螺釘治療經(jīng)舟骨月骨周圍脫位例分析[J].中國誤診學(xué)雜志，2010，10(27):6750.

[6] 熊革，中村蓼吾.伴月骨周圍不穩(wěn)定的舟骨骨折[J].中華手外科雜志，2003，19（1）：11-13.

[7] 胡福云，楊云海，章明慧．經(jīng)舟骨月骨周圍脫位的手術(shù)治療[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)報，2010，7(16):204.

[8] Jeon I H,Kim H J,Min W K,et al.Rthroscopically assisted percutaneous fixation for trans-scaphoid perilunate fracture dislocation [J].Journal of Hand Surgery(European Volume),2010,35:664.

[9] Majeed Shiju A,Kumar S Manoj.Transstyloid,transscaphoid,transtriquetral perilunate dislocation-A late presentation[J].Indian J Orthop,2010,44(3):345-348.

[10]XU Yong qing,QI Baochuang,ZHU Yueliang,et al.Biomechanical features of NiTi shape memory alloy four-corner arthrodesis concentrator[J].Chinese Journal of Hand Surgery,2011,31(3): 219-223.

[11]吳峰，劉永裕，李逸群等.Herbert螺釘在治療背側(cè)經(jīng)舟骨月骨周圍脫位中的應(yīng)用[J].中國中醫(yī)骨傷科雜志，2011，19(11):51-52.

[12]扈延齡，裴國獻，李旭，等.三維CT重建對關(guān)節(jié)內(nèi)骨折分型術(shù)前評價的影響[J].中國矯形外科雜志，2008，16(8):568-570.

[13]楊瑩，奚彬，金云芳，等.月骨周圍脫位及經(jīng)舟骨月骨周圍脫位漏誤診X線分析[J].交通醫(yī)學(xué)，2006，20(5):561-563.

[14]曹來賓.骨與關(guān)節(jié)X線診斷學(xué)[M].山東：山東科學(xué)技術(shù)出版社，1981:112-113.

[15]常青，黃迅悟，吳廣森，等.經(jīng)舟骨月骨周圍脫位早期診斷和手術(shù)的重要性[J].中國骨傷，2011，24(2):163-165.

Trans-scaphoid perilunar dislocation treated with closed reduction and percutaneous herbert screw fixation

Wang Huasong,Huang Jifeng,Fu Qiang,et al.Department of Orthopedics,Wuhan General Hospital of Guangzhou Command,Wuhan Hubei,430070,China

Objective To explore the clinical outcomes of trans-scaphoid perilunar dislocation(TSPD)treated with closed reduction and percutaneous Herbert screw fixation.Methods 18 patients with dorsal TSPD between March 2009 and June 2013 were retrospectively analyzed.All the patients received closed reduction and percutaneous Herbert screw fixation under brachial plexus block anesthesia,followed by immobilization and protection for 4 weeks,then did some exercises of wrist such as strech,flex,and rotation.All the cases must be evaluated fracture union according to X-rays every month after operation.We evaluated function of wrist with Cooney’standard,pain with VAS(Visual Analogue Scale),and measured range of motion of wrist,grip strength of hands.Results All 18 cases were followed up from 8 to 40 months, average34months.They obtained fracture union from 2 to 8 months,average 3.6 months.9 patients had excellent clinical outcomes and the other 9 patients had good clinical outcomes,according to Conney’s standard.11 patients got zero score in wrist,while 5patients got 1 to 3 scores and 2 got 4 to 6scores.The average ranges of dosal extension and palmar flexion were 57°(25 to 85°)and 40°(30 to 60°),which equaled to 80%and 75%of the healthy hands,respectively. The average grip strength equaled to 75.3%of the healthy hands.13 patients returned to their previous jobs,while 5 patients left their previous heavy physical jobs.Conclusion Closed reduction and percutaneous Herbert screw fixation was an effective treatment for TSPD.

Trans-scaphoid perilunar dislocation(TSPD);Closed reduction;Percutaneous

R683

B

10.3969/j.issn.1672-5972.2014.04.006

swgk2014-03-0042

王華松(1974-)男，博士，副主任醫(yī)師。研究方向：創(chuàng)傷骨科，顯微外科。

*[通訊作者]蔡賢華(1962-)男，博士，博士生導(dǎo)師，主任醫(yī)師。研究方向：創(chuàng)傷骨科。

2014-03-20)

廣州軍區(qū)武漢總醫(yī)院骨科，湖北武漢430070