住院2型糖尿病患者合并尿路感染危險因素分析

羅明娟，梁 偉，王 剛，萬俊杰，張 咪，郭敏珊，曹建芬，劉春紅，顧建芬*

（香港大學(xué)深圳醫(yī)院：內(nèi)分泌與代謝科1，腎內(nèi)科2，病理科3，深圳 518053）

近年來，隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展和人們生活方式的改變，我國的糖尿病患者人數(shù)激增。據(jù)中國非傳染性疾病2010年糖尿病調(diào)查結(jié)果顯示，中國≥18歲成人糖尿病估測患病率為11.6%，約1.139億人[1]，已成為世界第一的糖尿病大國，給社會和經(jīng)濟(jì)發(fā)展帶來了沉重的負(fù)擔(dān)。眾所周知，2型糖尿病患者抵抗力差，易并發(fā)各種感染，尤其是以尿路感染最為常見。國外調(diào)查研究表明，住院2型糖尿病患者急性感染率接近50%[2]。因此，本文通過回顧性地分析香港大學(xué)深圳醫(yī)院2013年10月至2014年9月內(nèi)分泌與代謝科住院的2型糖尿病患者資料，對2型糖尿病合并尿路感染的臨床特點(diǎn)及其危險因素進(jìn)行分析，為2型糖尿病合并尿路感染提供可靠的防治依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象

病例來源于2013年10月至2014年9月香港大學(xué)深圳醫(yī)院內(nèi)分泌與代謝科住院的2型糖尿病患者。選擇病例時均除外合并其他重要器官感染以及各種因素所致小便不能自理需使用尿管或造瘺者，女性患者除外妊娠。本研究經(jīng)香港大學(xué)深圳醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，所有受試者均簽署了知情同意書。

2型糖尿病符合1999WHO關(guān)于糖尿病的診斷和分型標(biāo)準(zhǔn)，即具有典型糖尿病癥狀及隨機(jī)血糖≥11.1mmol/L、或空腹血糖≥7mmol/L、或口服葡萄糖耐量試驗餐后2h血糖≥11.1mmol/L。如無癥狀，需有非同日兩次血糖達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)即可診斷。糖尿病分型根據(jù)臨床特點(diǎn)、胰島β細(xì)胞功能檢查來判斷分型。尿路感染（urinary tract infection，UTI）診斷標(biāo)準(zhǔn)為有尿頻、尿急、尿痛、腰痛的尿路刺激癥狀，可合并尿檢異常，包括：（1）清潔中段尿（要求尿停留在膀胱中≥4～6h）細(xì)菌定量培養(yǎng)，陰性菌落數(shù)≥1×105/ml，陽性菌落數(shù)≥1×104/ml；（2）清潔中段尿沉渣鏡檢白細(xì)胞＞50/μl可以確診。如無全身及尿路刺激癥狀，而尿檢異常則為無癥狀性菌尿。

1.2 方法

所有患者測量身高、體質(zhì)量，并計算體質(zhì)量指數(shù)（body mass index，BMI）。BMI（kg/m2）＝體質(zhì)量（kg）/身高2（m2）。所有患者均留取晨尿行尿常規(guī)檢查及晨尿微量白蛋白/肌酐（albumin/creatinine ratio，ACR），留取24h尿行24h尿微量蛋白定量檢查。如尿常規(guī)異常者則復(fù)查尿常規(guī)，若為陰性結(jié)果則排除尿路感染；若異?；蚝喜l(fā)熱、腰痛、尿路刺激癥狀者則留取清晨中段尿行尿培養(yǎng)。所有患者均抽取空腹靜脈血進(jìn)行糖化血紅蛋白（glycosylated hemoglobin A1c，HbA1c）和肌酐檢測。估算腎小球濾過率（estimated glomerular filtration rate，eGFR）采用Cockcroft-Gault計算法計算[3]。eGFR＝（140-年齡）×體質(zhì)量（kg）/72×血肌酐（mg/dl）×0.85（女性）。

檢測指標(biāo)包括肌酐（羅氏COBAS8000全自動生化分析，苦味酸法）、HbA1c（愛科來HA-8160全自動糖化分析儀，高效液相色譜分析法）、尿常規(guī)（干化學(xué)＋沉渣定量）（愛科來AX-4030/希森美康UF1000i，干化學(xué)試帶法/沉渣染色）、尿培養(yǎng)（手工，平板法）、晨尿ACR（羅氏COBAS8000全自動生化分析儀）、24h尿微量白蛋白定量（羅氏COBAS8000全自動生化分析儀，免疫比濁法）。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS16.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)處理。以Kolmogorov-Smirnov檢驗判斷數(shù)據(jù)分布的正態(tài)性，正態(tài)分布數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，非正態(tài)分布數(shù)據(jù)用M（Q1，Q3）表示；分別采用團(tuán)體t檢驗和非參數(shù)檢驗方法（Mann-Whitney U檢驗）進(jìn)行組間比較。組間頻數(shù)比較用卡方檢驗。以是否尿路感染為因變量，以年齡、性別、BMI、ACR、24h尿微量白蛋白定量、尿糖、糖尿病病程、HbA1c、肌酐、eGFR為自變量，行l(wèi)ogistic逐步回歸分析尿路感染的危險因素。以雙側(cè)P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 住院患2型糖尿病者尿路感染的患病率及其臨床特征

本研究顯示，其中40例患者存在UTI，尿路感染總體患病率為16.1%。兩組的基本臨床特點(diǎn)見表1，分析可見，年齡、性別、肌酐、eGFR、ACR、24h尿微量白蛋白定量在兩組之間的差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），而尿糖、糖尿病病程、HbA1c、BMI在各組之間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

2.2 住院2型糖尿病患者尿路感染的危險因素分析

以是否尿路感染為因變量，以年齡、性別、BMI、ACR、24h尿微量白蛋白定量、尿糖、糖尿病病程、HbA1c、肌酐、eGFR為自變量，行l(wèi)ogistic逐步回歸分析可見，性別和肌酐水平是尿路感染發(fā)生的獨(dú)立危險因素。其中，女性2型糖尿病患者尿路感染風(fēng)險是男性的20.408倍（OR＝20.408，95%CI 3.831～111.11），P＝0.004），肌酐水平每增加1μmol/L，風(fēng)險增加1.3%（OR＝1.013，95%CI 1.000～1.025，P＝0.050）。

表1 入選2型糖尿病患者一般臨床特征Table 1 Clinical characteristics of study population

3 討 論

糖尿病患者是感染的高危人群，其罹患感染的風(fēng)險是非糖尿病患者的4.4倍。Burekovic等[2]研究顯示，糖尿病住院患者急性感染率達(dá)45.3%，而其中UTI可達(dá)70%。英國研究報道糖尿病患者UTI的發(fā)病率為46.9/1000人年，而非糖尿病患者僅為29.9/1000人年[4]。而本研究結(jié)果顯示住院2型糖尿病患者UTI的患病率為16.1%，明顯低于Burekovic等的研究。究其原因，可能在于他們研究對象選擇的是內(nèi)分泌科重癥監(jiān)護(hù)患者，而本研究選擇的是普通病房的患者。

性別無疑是2型糖尿病患者罹患UTI的絕對危險因素，這一點(diǎn)已得到共識。有研究顯示2型糖尿病患者中女性UTI的相對風(fēng)險是男性的6.102倍[5]。而本研究中女性患病風(fēng)險是男性的20.408倍，也與文獻(xiàn)報道一致。女性2型糖尿病患者易發(fā)生UTI的主要原因在于女性特殊的生理結(jié)構(gòu)，尿道口與陰道及肛門相距較近，易受到污染。另外，性生活、妊娠、分娩等因素均可增加UTI的發(fā)生風(fēng)險[6,8]，且隨著年齡的增長UTI的發(fā)生率增加，這可能與雌激素水平的下降有關(guān)[9]。

有關(guān)UTI的其他危險因素，如年齡、病程、BMI、蛋白尿等尚存爭議。最近有1項研究納入1000名沙特糖尿病患者，結(jié)果顯示年齡、病程、HbA1c并不影響UTI的發(fā)生，UTI的危險因素包括BMI＞30kg/m2、高血壓,、胰島素治療和腎?。ㄎ⒘堪椎鞍啄颍5]。然而1項薈萃分析卻顯示蛋白尿與菌尿并沒有相關(guān)性[10]。本研究證實ACR與24h尿微量白蛋白是UTI的危險因素，但將其納入logistic逐步回歸分析后顯示ACR及24h尿微量白蛋白與UTI的風(fēng)險相關(guān)性消失。另一項研究證實糖尿病病程、HbA1c、尿糖均是2型糖尿病患者發(fā)生無癥狀性菌尿的危險因素[11]。我國的某項調(diào)查研究顯示，年齡、糖尿病病程是影響無癥狀尿路感染的獨(dú)立危險因素[12]。另一項研究則顯示糖尿病病程、血糖水平及合并泌尿系結(jié)石是2型糖尿病患者發(fā)生UTI的獨(dú)立危險因素[13]。而本研究中，年齡是尿路感染的危險因素，說明年齡越大、HbA1c越高的患者越易發(fā)生UTI，但經(jīng)過logistic逐步回歸分析顯示年齡并不是獨(dú)立危險因素。而BMI、病程、HbA1c、尿糖均無明顯相關(guān)。有研究認(rèn)為肌酐清除率與無癥狀性尿路感染無關(guān)[11]。但本研究中，eGFR與肌酐是UTI的危險因素，且肌酐是UTI的獨(dú)立危險因素。說明腎功能越差的患者越易發(fā)生UTI。國外有研究證實糖尿病性腎病的患者尿路感染與大量蛋白尿相關(guān)，因而對于糖尿病性腎病的患者應(yīng)定期篩查尿常規(guī)及尿培養(yǎng)以發(fā)現(xiàn)早期腎病，避免腎功能進(jìn)一步損害[14]。

本研究尚存在較多不足之處。首先，本研究僅針對1家醫(yī)院為期1年的住院患者進(jìn)行回顧性分析，樣本量較小，且為單中心研究。因此，尚需在其他地區(qū)開展多中心研究才更具有地區(qū)代表性。

綜上所述，本研究系統(tǒng)收集了2型糖尿病住院患者的臨床資料，不僅總結(jié)了尿路感染患者的臨床特點(diǎn)，同時也對影響尿路感染的危險因素做了具體分析。2型糖尿病患者易患尿路感染，尤其見于老年女性及腎功能不全的患者。因此，對于所有患者應(yīng)常規(guī)篩查尿常規(guī)，且對于有癥狀及尿常規(guī)異常的患者應(yīng)篩查尿培養(yǎng)，這樣能盡早發(fā)現(xiàn)尿路感染，避免延誤治療。

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