山西新農(nóng)合制度運行中存在的問題及對策思考

趙海虹

（中北大學(xué)經(jīng)濟與管理學(xué)院，山西 太原 030051）

一、山西省新型農(nóng)村合作醫(yī)療發(fā)展現(xiàn)狀

新型農(nóng)村合作醫(yī)療（以下簡稱新農(nóng)合）采取個人繳費、集體扶持和政府資助的方式籌集資金，是指由政府組織引導(dǎo)和支持，農(nóng)民自愿參加，個人、集體和政府多方籌資，以大病統(tǒng)籌為主的農(nóng)民醫(yī)療互助共濟制度。2003年，《關(guān)于建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的意見》的頒布，標志著新農(nóng)合試點工作在全國陸續(xù)展開。我省也于2003年當年及時啟動實施了新農(nóng)合制度，這一制度在我省實施表現(xiàn)出如下特點。

（一）覆蓋范圍不斷擴大，參合率逐年提高

從2003年開始實施新農(nóng)合制度至今，我省新農(nóng)合快速健康推進，覆蓋面不斷擴大，參合率逐年提高，全省115個涉農(nóng)縣（市、區(qū)）的2300多萬農(nóng)村居民全部納入新農(nóng)合政策保障范圍。具體情況見表1：

表1 山西省新農(nóng)合參合人數(shù)及參合率表

（二）財政補助力度加大，籌資標準相應(yīng)提高

我省新農(nóng)合的籌資標準從2003年的人均30元提高到2014年的390元，增幅巨大，各級財政補助標準和參合農(nóng)民個人繳費標準也相應(yīng)提高。具體見表2：

表2 山西省新農(nóng)合資費標準表（單位：元）

由以上的籌資標準方案發(fā)現(xiàn)，新農(nóng)合統(tǒng)籌基金的籌集中，各級財政的大力補助構(gòu)成了基金的主體來源。

在我省新農(nóng)合制度中，2010～2012年各級財政的補助金額見表3：

表3 山西省新農(nóng)合各級財政補助金額表（單位：萬元）

2013年，我省新農(nóng)合補助資金中，中央和省級財政補助了49.44億元，市縣級財政補助了12.16億元。2014年3月前，我省新農(nóng)合年度補助資金中，中央和省級財政補助資金45.02億元，其中中央財政補助了35.42億元，省級財政補助了9.6億元。充足的財政補助資金，有力地保障了群眾的就醫(yī)需要。

（三）優(yōu)化補償方案，參合農(nóng)民實惠獲得更多

調(diào)整優(yōu)化住院的補償方案，使統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)的住院費用報銷比例達到75%以上；普通門診實行門診統(tǒng)籌總額預(yù)算付費制度，門診統(tǒng)籌補償比例大于或等于60%，封頂線大于或等于100元；各地列入門診的特殊病種補償范圍擴大到30種，范圍內(nèi)病種的補償比例大于或等于50%，封頂線小于或等于10000元；重大疾病醫(yī)療保障范圍擴大至35種。

（四）加大軟硬件建設(shè)力度，鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)療技術(shù)得到提升

近年來，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的軟硬件投入受財政補貼的額度逐年提高，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的數(shù)量、規(guī)模及基礎(chǔ)設(shè)施和軟件設(shè)備配套水準都明顯提高。醫(yī)生和護士的工資待遇水平也逐步上漲，一方面醫(yī)生和護士的工作積極性被大幅調(diào)動，另一方面更多的優(yōu)秀人才進入鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院。隨著鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的就診人次和收入大幅提高，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院進入良性循環(huán)的發(fā)展軌道。

二、山西省新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度運行中存在的問題

（一）新農(nóng)合支付方式單一

支付方式是制約我國醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)的強力政策，支付方式單一化，不利于約束醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)的服務(wù)行為，也會帶來醫(yī)藥費用的不合理增長。我國多數(shù)省、市、縣級醫(yī)院及鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院采取的是項目收費制度，這種支付方式當然便于操作和管理，但醫(yī)院為了保證收費，失去了降低成本的動力。這就造成農(nóng)民不敢上醫(yī)院的局面，因為一進醫(yī)院，即使沒病也能看出病，小病常常當大病看。

我省在按單病種付費方面剛剛進入試點階段。在2012年3月，新絳縣為了使越來越多的參合農(nóng)民享受到支付方式改革帶來的實惠，經(jīng)過精密的事前測算，在縣、鄉(xiāng)定點醫(yī)療機構(gòu)對46種常見疾病實行單病種定額付費，再對其余疾病在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院開展按床日付費標準收費。但是，由于縣級綜合醫(yī)院患者復(fù)雜，實際實行單病種付費的人數(shù)及病種較少，導(dǎo)致覆蓋范圍低；而在鄉(xiāng)級定點醫(yī)療機構(gòu)，碰到如兒科手術(shù)患者等需要全麻的病例，按床日付費又帶來了給付標準略低的局面。所以，要想切實減輕農(nóng)民的看病負擔，更快地提高參合率，提高新農(nóng)合的服務(wù)水平，必須繼續(xù)深入推進支付方式改革。

（二）新農(nóng)合基金監(jiān)督難度加大

首先，監(jiān)督醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)生的難度加大。當新農(nóng)合基金大幅增加后，農(nóng)民購買醫(yī)療服務(wù)的需求極大提高，定點醫(yī)療機構(gòu)違規(guī)的空間增大，導(dǎo)致了不合理用藥和檢查等誘導(dǎo)性需求增加。如鄉(xiāng)村醫(yī)生可以違章以“糖尿病”、“高血壓”等疾病偽造處方下賬，從中幫助村民套取新農(nóng)合門診基金；鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院在收治新農(nóng)合患者時，常出現(xiàn)冒名頂替、不合理檢查及重復(fù)用藥、分解處方、小病大治等違規(guī)行為，造成新農(nóng)合基金流失。

其次，監(jiān)督農(nóng)民的難度加大。新農(nóng)合基金大幅增加后，部分農(nóng)民對于一些本可以在門診治療的疾病，也會主動要求住院治療，造成了小病大治的局面。有的農(nóng)民還沒有參加新農(nóng)合，卻冒領(lǐng)合作醫(yī)療基金；甚至有村民亡故后，子女看病仍沿用死者的名字，繼續(xù)領(lǐng)取報銷補償資金。有的通過偽造外省市醫(yī)療機構(gòu)報銷單據(jù)，騙取當?shù)睾献麽t(yī)療管理中心的新農(nóng)合基金。

再次，對新農(nóng)合管理機構(gòu)及其成員的監(jiān)督不到位。隨著新農(nóng)合管理機構(gòu)掌控的基金數(shù)額高速增長，其相應(yīng)的支配權(quán)力增大，對新農(nóng)合管理機構(gòu)的權(quán)力是否濫用、機構(gòu)成員是否盡職等問題的監(jiān)管都變得十分必要。但目前對新農(nóng)合基金的監(jiān)督存在多頭管理和機構(gòu)重疊等弊端，監(jiān)督效率不高。

（三）新農(nóng)合信息化程度不高

信息化程度不高，造成了基礎(chǔ)數(shù)據(jù)的統(tǒng)計口徑不一，這樣既浪費了財政配套資金，還導(dǎo)致形成不理想的低參合率。各縣區(qū)新農(nóng)合管理中心信息技術(shù)系統(tǒng)建設(shè)投入普遍不足，造成信息資源不能共享。如籌資時屬于民政救助的貧困戶在自己已交費的情況下，民政部門又重復(fù)給予救助，往往浪費了財政配套資金。

三、提升山西省新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度運行質(zhì)量的對策思考

（一）深入改革支付方式

我省應(yīng)該認真完善門診統(tǒng)籌總額預(yù)算付費工作，改革按病種付費的簡單模式，實施多元化的住院支付方式。鼓勵按縣為單位，全面推進支付方式改革；同時推進市級以上醫(yī)院支付方式的改革，對二級以上醫(yī)院開展的付費方式改革的病種數(shù)量應(yīng)不少于30種。按照國際標準，一國衛(wèi)生費用中的預(yù)付費用占該國的衛(wèi)生總費用的比例越高，則該國的衛(wèi)生財政風(fēng)險越低。所以，我省可在新農(nóng)合統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)開展便民服務(wù)，可以開展先診療后付費模式的試點，使參合農(nóng)民滿意度提高，有效控制就醫(yī)費用，幫助農(nóng)民擺脫因病致貧、因病返貧的困境。

（二）加強新農(nóng)合基金的監(jiān)管

首先，要通過制度完善堵住基金流失的漏洞，尤其對鄉(xiāng)村兩級門診和異地就醫(yī)的費用應(yīng)加大審核力度。其次，對擠占、挪用、騙取、套取新農(nóng)合基金的行為，要給與相關(guān)的行政或刑事處罰，不能手軟。同時，要加強對新農(nóng)合基金的籌集、使用和管理方面的督導(dǎo)檢查，確保基金安全。此外，對新農(nóng)合基金結(jié)余繼續(xù)嚴格控制，確?；鹄塾嫿Y(jié)余率保持在合理區(qū)間。

（三）全面推進信息化建設(shè)

全省各市需嚴格按照新農(nóng)合信息化建設(shè)全省大集中模式的要求，做好市級和省級的新農(nóng)合信息平臺的全面對接工作，實現(xiàn)互聯(lián)互通。同時，還應(yīng)該加快提高新農(nóng)合統(tǒng)籌層次，重點推進統(tǒng)一補償方案、信息平臺和即時結(jié)報，在太原、晉城等市探索開展市級統(tǒng)籌，啟動實施新農(nóng)合省級院就醫(yī)即時結(jié)算工作。最后，監(jiān)管部門應(yīng)通過網(wǎng)絡(luò)開展實時監(jiān)管，通過預(yù)置程序?qū)崿F(xiàn)對違規(guī)行為的自動預(yù)警，以此堵塞新農(nóng)合基金管理中存在的漏洞。

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