動脈溶栓聯(lián)合機(jī)械輔助治療前后循環(huán)大動脈急性閉塞性腦梗死的對比研究

李水仙 鄭維紅 林威 陳良義 潘速躍

·論著·

動脈溶栓聯(lián)合機(jī)械輔助治療前后循環(huán)大動脈急性閉塞性腦梗死的對比研究

李水仙*△鄭維紅△林威△陳良義△潘速躍*

目的 研究動脈溶栓聯(lián)合機(jī)械輔助治療前后循環(huán)大動脈急性閉塞性腦梗死患者的有效性和安全性。方法42例大動脈閉塞性腦梗死患者行動脈溶栓聯(lián)合機(jī)械輔助治療，分為前循環(huán)組（24例）、后循環(huán)組（18例），評估不同組別治療前后的NIHSS評分(National Institute of Health stroke scale)、GCS評分(Glasgow coma score，GCS)及治療后血管再通率、BI(Barthel Index)優(yōu)率、癥狀性顱內(nèi)出血率、死亡率。結(jié)果前循環(huán)組卒中病因分型以心源性栓塞為主（15/24，62.5%），后循環(huán)組以動脈粥樣硬化性血栓形成為主（5/18，72.2%），兩組間比較，差異有統(tǒng)計學(xué)差異（P=0.026）；前、后循環(huán)組患者，治療后的NIHSS評分（8.3±4.9 vs.8.1±5.7）較治療前（15.1±5.3 vs.16.8±7.8）明顯降低（P=0.001 vs.P=0.001）、GCS評分（13.9±4.4 vs.12.8±4.2）較治療前（9.5±3.8 vs.9.6±3.7）明顯提高（P=0.001 vs.P=0.021），后循環(huán)血管再通率（15/18，83.3%）有高于前循環(huán)（14/24,58.3%）趨勢（P=0.830），前循環(huán)組患者顱內(nèi)出血發(fā)生率(5/24，20.8%)明顯高于后循環(huán)組（0，0%）（P=0.039），兩組患者死亡率相似。結(jié)論動脈溶栓聯(lián)合機(jī)械輔助治療腦梗死能改善神經(jīng)功能缺損，血管再通率高，更適用于后循環(huán)腦梗死的治療。

動脈溶栓 機(jī)械輔助 大血管閉塞 急性腦梗死

顱內(nèi)大動脈急性閉塞性腦梗死，病情往往進(jìn)展迅速，若不及時有效治療，病死率、致殘率高，預(yù)后差。早期血管再通是重要的治療策略。靜脈溶栓對閉塞血管再通率較低，而動脈溶栓血管再通率高，機(jī)械輔助治療則能進(jìn)一步提高血管再通率。前后循環(huán)供血范圍不同，預(yù)后可能存在差別。目前國內(nèi)外關(guān)于大血管閉塞的研究常局限在前循環(huán)。本文通過動脈溶栓聯(lián)合機(jī)械輔助治療在42例前、后循環(huán)大動脈急性閉塞性腦梗死患者的比較，總結(jié)其在前、后循環(huán)的治療效果，探討其價值。

1 對象與方法

1.1 研究對象我科2009年5月至2013年6月收治的符合溶栓標(biāo)準(zhǔn)的大動脈閉塞性急性腦梗死住院患者，共42例，其中前循環(huán)24例（前循環(huán)組）、后循環(huán)18例（后循環(huán)組）。入選標(biāo)準(zhǔn)：①年齡大于18歲；②明確診斷為缺血性卒中，美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(National Institute of Health stroke scale，NIHSS)評分＞4分，且卒中癥狀持續(xù)至少30 min；③CT平掃未見顱內(nèi)出血或低密度影，與神經(jīng)功能缺損不對應(yīng)的腔隙性腦梗死除外；④發(fā)病至溶栓時間：前循環(huán)1～6 h內(nèi)，后循環(huán)1～12 h以內(nèi)；⑤DSA顯示心肌梗死溶栓分級(thrombolysis in myocardial infarction,TIMI)評分＜2級，側(cè)支循環(huán)尚未完全建立；⑥患者或家屬簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn):①有顱內(nèi)出血病史；②有出血傾向性疾病、血小板計數(shù)＜100×109/L；③嚴(yán)重心臟、肝臟、腎臟功能不全或嚴(yán)重糖尿病史；④妊娠。

1.2 動脈溶栓聯(lián)合機(jī)械輔助治療步驟（實(shí)際操作經(jīng)驗(yàn)）將患者血壓控制在180mmHg/100mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)以下。采用改良Seldinger技術(shù)穿刺右股動脈，置入6F動脈鞘，全身肝素化。分別以5F單彎導(dǎo)管行主動脈弓和全腦血管數(shù)字減影血管造影術(shù)(digital subtraction angiography，DSA)，顯示病變血管。在路圖引導(dǎo)下將EV3微導(dǎo)管Rebar-18（或27）頭端緊貼血栓近端面，將尿激酶(UK)溶于生理鹽水中，先從微導(dǎo)管中注射UK5萬u，以1萬u/min的速度從微導(dǎo)管內(nèi)推注，5min后行DSA并調(diào)整微導(dǎo)管位置，用EV3 0.014微導(dǎo)絲機(jī)械碎栓，當(dāng)血流通過血栓部位時則停止使用UK，再行DSA觀察血流再通情況及再通血管情況。若病變動脈仍無開通，擴(kuò)張EV3 1.25×6或2.0×15球囊，加壓擴(kuò)張血管后回撤球囊，造影觀察血管再通情況；若病變動脈仍無開通，則將EV3 Solitaire 4mm×12自膨式支架送入顱內(nèi)行支架取栓。機(jī)械輔助治療血管再通后如無造影劑外溢，用肝素鹽水反復(fù)沖洗再通血管，并追加UK5萬μ。如UK使用劑量已達(dá)50萬μ，聯(lián)合機(jī)械開通時間距發(fā)病時間在前循環(huán)達(dá)6 h、后循環(huán)達(dá)12 h，病變動脈仍未再通，則結(jié)束治療。

1.3 治療后處理治療后24 h內(nèi)復(fù)查頭顱CT，了解有無顱內(nèi)出血，對治療后排除顱內(nèi)出血的患者，術(shù)后24 h口服氯吡格雷75mg或阿司匹林100mg及阿托伐他汀20mg，1次/d長期服用。血壓控制在120mmHg/80mmHg～160mmHg/100mmHg。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 影像學(xué)評價 術(shù)前均行腦部CT、MRI+MRA、腦血管DSA。按照TIMI評分評價血管再通情況，0級：無血流，即病變血管無再通；1級：有滲透而無灌注，造影劑部分通過閉塞部位，但不能充盈遠(yuǎn)端血管；2級：部分性血流灌注；3級：完全灌注。其中0～1級為未再通，2～3級為再通。術(shù)后24 h復(fù)查腦部CT了解有無繼發(fā)性顱內(nèi)出血。

1.4.2 分型 根據(jù)改良TOAST病因分型方法(Modified TrialofOrg10172 in Acute Stroke Treatment，M-TOAST)[1]對所有患者的卒中病因進(jìn)行分型。

1.4.3 臨床療效評價 應(yīng)用NIHSS、格拉斯哥昏迷量表(Glasgow coma score，GCS)、Barthel指數(shù)量表( Barthel Index，BI)評價臨床療效。在患者溶栓前、溶栓后1周進(jìn)行NIHSS、GCS評分，溶栓后1個月進(jìn)行BI評定（BI≥90為優(yōu)，50≤BI＜90為良，BI＜50為差)、死亡率評定。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析采用SPSS 16.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。計量資料用（±s）表示，采用t檢驗(yàn)；計數(shù)資料、率的比較應(yīng)用卡方檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 一般資料共納入42例患者，前循環(huán)24例，后循環(huán)18例，其中男性33例，女性9例，最小年齡28歲，最大年齡83歲，平均（61.6±14.8）歲。前循環(huán)患者中，頸內(nèi)動脈閉塞14例，大腦中動脈閉塞7例，頸內(nèi)動脈閉塞合并大腦中動脈閉塞3例；后循環(huán)患者中，基底動脈閉塞15例，基底動脈閉塞合并椎動脈閉塞3例。治療前MR示梗死灶均小于供血動脈支配區(qū)的1/3。16例患者行單純動脈溶栓，26例患者行動脈溶栓聯(lián)合機(jī)械輔助治療?；颊咧饕憩F(xiàn)為偏癱、言語障礙、意識障礙、眩暈。兩組間性別、年齡及卒中危險因素高血壓病、糖尿病、高脂血癥、心房顫動、其他心臟等差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。前循環(huán)組患者發(fā)病至溶栓時間短于后循環(huán)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）（見表1）。

2.2 卒中病因分型及血管再通率比較前循環(huán)組卒中病因分型以心源性栓塞為主(62.5%)，后循環(huán)則多為大動脈粥樣硬化性血栓形成(72.2%)，兩組間比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。前后循環(huán)血管再通率比較，后循環(huán)有高于前循環(huán)趨勢，但無統(tǒng)計學(xué)差異(P＞0.05)（見表2）。

2.3 治療前后NIHSS評分、GCS評分及治療后BI優(yōu)率與治療前相比，前循環(huán)組、后循環(huán)組溶栓后1周NIHSS評分均明顯降低（P＜0.05），GCS評分均明顯升高（P＜0.05）。兩組間相同時間點(diǎn)的NIHSS評分、GCS評分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。后循環(huán)與前循環(huán)BI優(yōu)率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）（見表3）。

2.4 治療后顱內(nèi)出血發(fā)生率及死亡率比較前循環(huán)顱內(nèi)出血9例，其中癥狀性顱內(nèi)出血5例（基底節(jié)2例，皮層3例）；后循環(huán)組無顱內(nèi)出血。后循環(huán)顱內(nèi)出血率明顯低于前循環(huán)（P＜0.05）（見表4）。前循環(huán)組死亡4例（繼發(fā)病腦出血致死3例、多臟器衰竭致死1例），后循環(huán)組患者死亡5例（均為腦梗死后腦疝致死）；兩組死亡率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

3 討論

急性腦梗死致殘率與病死率均較高，大動脈閉塞性急性腦梗死常導(dǎo)致大面積腦梗死，神經(jīng)功能障礙重，自然預(yù)后常常較差。如何使其急性閉塞的腦血管再通至關(guān)重要。

開通急性閉塞腦血管的方法有靜脈溶栓、動脈溶栓、機(jī)械碎栓和物理取栓等。靜脈溶栓的時間窗較短（前循環(huán)3 h內(nèi)、后循環(huán)6 h內(nèi)），血管再通率僅為46.2%[2],對大動脈閉塞的再通作用更弱。單純動脈溶栓可使高濃度的溶栓藥物直接作用于血栓，提高再通率。但單純動脈溶栓的血管再通率僅70%[3]。近年迅速發(fā)展的機(jī)械開通閉塞血管方法[4-6]，可進(jìn)一步提高再通率，如應(yīng)用微導(dǎo)絲微導(dǎo)管碎栓，而對微導(dǎo)絲微導(dǎo)管仍無法開通的閉塞血管，可以應(yīng)用球囊擴(kuò)張技術(shù)或支架取栓。

表1 前循環(huán)組與后循環(huán)組患者基線資料比較

表2 前循環(huán)組與后循環(huán)組卒中病因分型及血管再通率比較

表3 前循環(huán)組與后循環(huán)組治療前后NIHSS評分、GCS評分、BI優(yōu)率比較

表4 前循環(huán)組與后循環(huán)組治療后癥狀性顱內(nèi)出血率、死亡率比較

本研究應(yīng)用動脈溶栓聯(lián)合機(jī)械輔助治療提高了閉塞血管的再通率，在前循環(huán)閉塞血管再通率為58.3%、后循環(huán)達(dá)83.3%，延長了溶栓治療時間窗并減少了并發(fā)癥。另外，后循環(huán)組溶栓開始時間明顯長于前循環(huán)組，而兩組血管再通率無明顯差異，分析其原因，可能與前后循環(huán)卒中病因比例不同有關(guān)：前循環(huán)主要為心源性栓塞，其較大且質(zhì)地較硬的心源性栓子較難溶解、破碎；而后循環(huán)主要為動脈粥樣硬化性血栓形成，為紅色血栓，較松軟，溶栓藥物及機(jī)械輔助治療可能較易再通后一類血栓。

本研究發(fā)現(xiàn)，與治療前比較，前循環(huán)組與后循環(huán)組治療后的NIHSS評分、GCS評分均明顯改善，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。提示動脈溶栓聯(lián)合機(jī)械輔助治療對于改善急性腦梗死患者的神經(jīng)功能有明顯效果。雖然在治療前、治療后，前后循環(huán)組間比較無明顯差別；但治療前，前循環(huán)組指標(biāo)有優(yōu)于后循環(huán)組趨勢，治療后后循環(huán)各指標(biāo)則呈優(yōu)于前循環(huán)趨勢，提示在臨床療效方面，后循環(huán)療效有優(yōu)于前循環(huán)趨勢。這可能得益于后循環(huán)尤其是腦干主要為上下行纖維束，較大腦半球的神經(jīng)元易耐受缺血[7]。

癥狀性顱內(nèi)出血是動脈溶栓最嚴(yán)重的并發(fā)癥[8]，Ahmed N等[9]報告發(fā)生率為6.4%～19.18%。本組發(fā)生腦出血共9例，均出現(xiàn)在前循環(huán)，4例為無癥狀性顱內(nèi)出血、5例為癥狀性顱內(nèi)出血，癥狀性顱內(nèi)出血發(fā)生率為6.7%。5例癥狀性顱內(nèi)出血患者溶栓前均有意識障礙，4例為心源性栓塞，另1例為大動脈病變。無癥狀性顱內(nèi)出血患者預(yù)后良好；4例癥狀性顱內(nèi)出血患者死亡，1例癥狀性顱內(nèi)出血患者溶栓1個月后生活仍不能自理。故在顱內(nèi)出血病例中，癥狀性顱內(nèi)出血會導(dǎo)致預(yù)后不良，非癥狀性顱內(nèi)出血未導(dǎo)致臨床癥狀加重和預(yù)后不良。分析心源性腦栓塞患者癥狀性腦出血率較高的原因，可能為心源性栓子栓塞腦部大血管，導(dǎo)致局部血管痙攣；隨后局部痙攣恢復(fù)，溶栓治療后栓子碎裂、溶解變小，并向遠(yuǎn)端移動，原來閉塞的血管再通；缺血受損的閉塞血管和尚未發(fā)育健全的新生血管，在隨后的再灌注損傷作用下引起繼發(fā)性腦出血[10-14]。這也提示我們，在心源性腦栓塞的后繼研究中，可對比分析動脈溶栓聯(lián)合機(jī)械輔助治療與單純機(jī)械碎栓、取栓而不用溶栓藥物的療效。本研究中，后循環(huán)組患者從發(fā)病至開始溶栓時間平均為(8.03±2.24)h，最長為11.2h，而均無腦出血，提示在后繼的研究中可嘗試進(jìn)一步延長治療時間窗。

本研究病例死亡9例，其中前循環(huán)4例，后循環(huán)5例，前、后循環(huán)死亡率比較無統(tǒng)計學(xué)意義。后循環(huán)的5例及前循環(huán)中的2例均為經(jīng)動脈接觸性溶栓聯(lián)合機(jī)械碎栓，術(shù)后TIMI仍為0～1級，溶栓前均有意識障礙。提示進(jìn)一步提高血管再通率、減少癥狀性腦出血有望降低死亡率。前循環(huán)死亡病例中有2例系癥狀性腦出血。研究[15]提示，后循環(huán)梗死死亡率接近90%，殘疾率高達(dá)80%。本研究后循環(huán)死亡率僅27.7%，可能得益于該種治療方法，提示后循環(huán)梗死患者應(yīng)更積極行動脈溶栓聯(lián)合機(jī)械輔助治療。

本研究表明，動脈溶栓聯(lián)合機(jī)械輔助治療前后循環(huán)大動脈急性閉塞性腦梗死血管再通率高，明顯改善患者預(yù)后，是一種較安全、有效的治療方式；更適用于后循環(huán)大動脈閉塞性腦梗死的治療。由于行球囊擴(kuò)張術(shù)、支架取栓的患者較少，沒能進(jìn)一步分類分析，是本研究的不足之處，今后隨著行這些機(jī)械輔助治療的患者的增多，可進(jìn)一步分類研究。

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A com parative study of intra-arterial thrombolysis combined withmechanical adjuvant in the treatment of ischemic stroke patientswith acute large artery occlusion in either anterior circulation or posterior circulation.

LI Shuixian, ZHENG Weihong, LIN Wei, CHEN Liangyi, PAN Suyue.
Department ofNeurology,Nanfang Hospital ofSouth MedicalUniversity,Guangzhou 510515,China.Tel:0592-2590121.

ObjectiveTo study the effectand safety of intra-arterial thrombolysis combinedwithmechanicaladjuvant in the treatment of acute large artery occlusive infarction of anterior circulation and posterior circulation.MethodsFourty-tow patients were divided into anterior circulation group(24 cases)and posterior circulation group(18 cases).The recanalization rate,NIHSS score(National Institute of Health stroke scale),GCSscore(Glasgow coma score，GCS),BI( Barthel Index)excellent rate,symptomatic intracranial hemorrhage rate and mortality was analyzed after intra-arterial thrombolysis combined withmechanical aids therapy.ResultsThe anterior circulation group wasmainly caused by cardiogenic embolism(15/24,62.5%)and posterior circulation group wasmainly caused by atherosclerosis thrombosis(5/18, 72.2%).The NIHSSscorewas significantly lower after treatment(8.3±4.9 vs.8.1±5.7)than before treatment（15.1±5.3 vs. 16.8±7.8）(P=0.001 vs.P=0.001),the GCSscorewas significantly higherafter treatment（13.9±4.4 vs.12.8±4.2）than before treatment（9.5±3.8 vs.9.6±3.7）（P=0.001 vs.P=0.021）.The symptomatic intracranial hemorrhage rate was significant higher in anterior circulation group(5/24,20.8%)than in posterior circulation group(0,0%)(P＜0.05).Compared with the anterior circulation group,the recanalization rate trended to increase in posterior circulation group(P=0.830).The symptomatic intracranialhemorrhage rate in anterior circulation group(5/24,20.8%)wassignificanthigher than in posterior circulation group(0,0%)(P＜0.05),themortality was similar between these two groups.Conclusions Intra-arterial thrombolysis combined withmechanical adjuvant therapy can improve neurological deficit in acute large artery occlusive infarction and increase the recanalization rate，which ismore suitable for the treatmentofposterior circulation infarction.

Arterial thrombolysis Mechanical adjuvant therapy Vascular occlusion Acute cerebral infarction

R743.3

A

2014-02-02）

（責(zé)任編輯:李立）

10.3936/j.issn.1002-0152.2014.06.004

*南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科（廣州510515）

△廈門大學(xué)附屬中山醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科