“心因性”南京護士被打事件？

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◤一位數(shù)次接觸過陳星羽的法醫(yī)透露，至少在出院三周前，陳護士已經(jīng)可以“站起來了”。

◤南京警方知情人士證實，袁亞平在拘留第七天就已取保候?qū)?。警方?nèi)部的主導(dǎo)意見是，此案夠不上刑事案件。

◤病歷上，“脊椎震蕩”和“心因性癱瘓”都打了問號。是否存在脊髓損傷，是法醫(yī)與臨床醫(yī)生之間的爭議焦點。癱瘓主要由外力因素還是自身因素導(dǎo)致，在法律責(zé)任方面有巨大區(qū)別。

◤從腦震蕩，到“心因性癱瘓”，醫(yī)院幾次修改診斷。南京市衛(wèi)生局發(fā)布的會診意見：由于外傷導(dǎo)致脊髓一過性損傷和急性應(yīng)激反應(yīng)共同作用所致。參與鑒定的法醫(yī)稱，可以確定陳護士不存在器質(zhì)性損傷。

陳星羽的病房房門上所貼的標簽顯示，她的“責(zé)任醫(yī)生”是鼓樓醫(yī)院骨科醫(yī)生袁濤。然而，面對南方周末記者，袁濤接連反問：“這是什么概念？我連陳星羽的面都沒見過，我（怎么可能）是她的責(zé)任醫(yī)生？”“寫我的名字就是我嗎？你找錯人了?！薄八羌怪鶕p傷，我是搞關(guān)節(jié)的，怎么會搞在一起呢？”

南方周末記者從南京警方一位接觸過陳星羽數(shù)次的法醫(yī)L處獲悉，至少在出院三周前，陳護士已經(jīng)可以“站起來了”。

L告訴南方周末記者，作為法醫(yī)，他們每次見陳護士“很困難”，需要經(jīng)主治醫(yī)生、醫(yī)院的同意，還要取得她母親的同意；在做相關(guān)檢查時，陳護士也有抵觸心理，一些必要的檢查不配合。

司法鑒定結(jié)果將決定案件的性質(zhì)以及打人者所應(yīng)負的責(zé)任。如果構(gòu)成輕傷，袁亞平將可能被追究刑事責(zé)任；如果不構(gòu)成輕傷，則意味著案件可能只是一起治安案件。

3月4日，南京市公安局邀請外聘專家啟動司法鑒定程序，商議討論認為，傷者的傷情未穩(wěn)定、治療未終結(jié)，不具備司法鑒定條件。

3月5日下午，警方將該案轉(zhuǎn)為刑事案件立案，并對袁亞平采取刑事拘留措施。

南京市公安局新聞發(fā)言人稱，鑒于“事發(fā)已第9日，陳星羽的傷情尚無明顯好轉(zhuǎn)，且不排除造成較為嚴重后果的可能性”，根據(jù)公安機關(guān)辦理傷害案件的相關(guān)規(guī)定，對于短期內(nèi)難以作出傷情鑒定的傷害案件，有可能造成輕傷以上后果的，公安機關(guān)可以立案，并采取有關(guān)偵查措施。

法醫(yī)、最高人民檢察院技術(shù)信息研究中心前副主任王雪梅告訴南方周末記者，對于一些傷害后果不明確的案件，在法醫(yī)鑒定意見出來之前就對嫌疑人刑拘的情況，在實踐中非常罕見。

L說，出院后次日（4月21日），辦案人員即再度找到陳星羽，告知準備為其做司法鑒定。“她答復(fù)說是要跟家里商量一下，還要咨詢一下醫(yī)生，看能不能做?！?/p>

截至南方周末記者發(fā)稿，南京市公安局尚未對外公布司法鑒定意見。

刑拘：公安內(nèi)部有分歧

在陳星羽出院之后，有媒體報道袁亞平已被取保候?qū)?。南京警方知情人士S證實，事實上，袁亞平在拘留第七天就已取保候?qū)彙?jù)其介紹，在作出這一決定之前，南京警方內(nèi)部有分歧?！坝蓄I(lǐng)導(dǎo)講，錯了就錯了，再關(guān)幾天看看；但更多意見認為，（袁亞平）不符合延長拘留的條件，應(yīng)該取保?！?/p>

按照刑事訴訟法的規(guī)定，公安機關(guān)提請檢察院批捕的期限是三日，特殊情況下可延長一日至四日。對于“流竄作案、多次作案、結(jié)伙作案的重大嫌疑分子”，方可延長至三十日。

S說，“流竄作案、多次作案、結(jié)伙作案”三種情況，袁亞平一條也不符合，刑拘七天如果再不放人，南京警方將馬上面臨法學(xué)界的指責(zé)。

據(jù)S透露，護士被打事件發(fā)生后，南京警方就曾打算在第一時間刑拘袁亞平，但內(nèi)部的主導(dǎo)意見是，此案不構(gòu)成刑事案件。因此警方未及時做出決定。在S看來，如果當時抓袁亞平，可以辦取保候?qū)?，錯了還可以改治安拘留。警方有很大處理余地。

在事發(fā)一周后，全國“兩會”召開，南京警方被推向風(fēng)口浪尖。

3月3日，政協(xié)會議召開首日，全國政協(xié)委員、中國中醫(yī)科學(xué)院望京醫(yī)院骨科主任溫建民對媒體主動談及南京護士被打事件。此前一天，溫建民和知名神經(jīng)外科醫(yī)生凌鋒代表中國醫(yī)師協(xié)會赴南京看望了陳護士，送給其家人兩萬元的慰問金。

在接受采訪時，作為骨科專家，溫建民確認陳護士已經(jīng)癱瘓，并指責(zé)南京司法部門因打人者“勢力大”而沒對其實行“刑事拘留”。他發(fā)出詰問：“難道因為他們是處級干部就有特權(quán)嗎？”他還表達了對陳護士的堅定支持：“我說你放心，你的后面是幾百萬醫(yī)務(wù)人員給你做后盾……”

這段采訪錄像出現(xiàn)在網(wǎng)上后，引起醫(yī)療界的一片叫好聲。而此前稱陳護士“沒有癱瘓”的玄武區(qū)公安分局局長胡士寧，則被指責(zé)“當眾撒謊欺騙人民”。

3月4日，全國人大代表、中華醫(yī)學(xué)會原會長鐘南山試圖從法律角度為此案定性：“打人就是犯法……護士受傷的嚴重性，這是定罪時候才要考慮的問題，跟打人犯法這個事件的性質(zhì)是沒有關(guān)系的?！?/p>

次日，南京警方?jīng)Q定對袁亞平刑拘。

“我一聽說要刑拘袁亞平，就知道被動了。”L對南方周末記者說。

主治醫(yī)師承認腦震蕩診斷有誤

病歷一度成為支持陳護士癱瘓之說的最有力證據(jù)。

南方周末記者發(fā)現(xiàn)，從警方召開新聞通氣會的2月27日開始，陳護士若干電子病歷的翻拍照片出現(xiàn)在網(wǎng)絡(luò)上。包括：2月26日的的“入院診斷”、“病程記錄”、“全院會診記錄”和“首次護理記錄”，2月27日及2月28日的“邱勇主任醫(yī)師查房記錄”，以及2月27日的“修正診斷”。

目前為止，鼓樓醫(yī)院未否認這些病歷的真實性。《解放日報》記者引用鼓樓醫(yī)院知情人士的說法，則從側(cè)面印證病歷屬實：“……把病歷拍下、流傳出去是不符合規(guī)范的做法”。

這些病歷是否真實反映陳護士的病情，存在疑問。

由醫(yī)學(xué)專業(yè)網(wǎng)站“丁香園”的官方微博貼出的鼓樓醫(yī)院對陳護士的“入院診斷”中，共有五項：1.脊髓震蕩伴截癱；2.心包積液；3.雙側(cè)胸腔積液；4.腦震蕩；5.全身多發(fā)性軟組織傷。

據(jù)中國廣播網(wǎng)報道，上述診斷是2月26日鼓樓醫(yī)院召集多名醫(yī)生對陳護士進行會診得出的。

2月26日的“全院會診記錄”上載明，“腦震蕩”診斷由“神經(jīng)外科梁主任”提出，其依據(jù)是“患者有短暫意識障礙”。

所謂“短暫意識障礙”，按陳護士的主治醫(yī)生、鼓樓醫(yī)院骨科主任王斌的說法，指的是陳護士曾說自己“昏迷了”。2月26日的“病程記錄”也寫道：患者于25日凌晨被他人用傘毆打，當即出現(xiàn)短暫昏迷，后患者自行蘇醒。

“她說她昏迷了，就要想到腦震蕩。”王斌告訴南方周末記者。

而警方公布的監(jiān)控錄像中，看不出陳護士有昏迷的跡象。在被打之后，她能正常走動，能與袁爭論，還能撥打電話，通話近20秒鐘。

對于陳護士的“腦震蕩”診斷，王雪梅認為“不可思議”。她告訴南方周末記者，在法醫(yī)做司法鑒定時，醫(yī)院提供的病歷是重要依據(jù)，以前僅憑“腦震蕩”一項，就可鑒定為輕傷，當事人要負刑事責(zé)任。

南方周末記者查詢《腦科診療學(xué)》、《司法鑒定概論》等多本臨床醫(yī)學(xué)及法醫(yī)學(xué)教材得知，除了意識障礙之外，頭暈、惡心也是腦震蕩的臨床表現(xiàn)。但2月26日的“病程記錄”中明確提到，“蘇醒”之后的陳護士無惡心嘔吐，無頭昏頭暈。此外，發(fā)現(xiàn)、診斷腦震蕩的一個重要前提條件，是頭面部外傷。

南方周末記者注意到，在2月27日由王斌簽名的“修正診斷”中，陳護士的“腦震蕩”診斷已經(jīng)不再有。

王斌承認，腦震蕩診斷有誤?！昂髞戆l(fā)現(xiàn)陳護士沒有腦外傷，說明昏迷不是腦震蕩引起的，是急性應(yīng)激反應(yīng)引起的。”（記者注：急性應(yīng)激反應(yīng)引發(fā)昏迷系王斌觀點，是否確切存疑）

至于“全身軟組織傷”，按王斌的說法，也是來自病人主訴?！皝砹艘淮蠖讶耍@邊也說傷了，那邊也說傷了，你怎么辦？人家說的話你不可能不相信。”王斌說。

在2月27日的“修正診斷”中，陳護士原來的“全身多發(fā)性軟組織傷”改為“胸背部多處軟組織傷”。

而按照王斌的說法，陳護士是“局部軟組織傷”。“后來她狀態(tài)比較好，問她怎么受傷的，她告訴大家打在哪個地方，哪個地方受傷，我們就明確了?！?/p>

王雪梅提出疑問：診斷“軟組織傷”一定有生活反應(yīng)作為支持，比如表皮擦傷、皮下出血、腫脹等，但這些在能看到的陳護士的病歷上都沒有記錄。

至于“脊髓震蕩伴截癱”，南方周末記者采訪的醫(yī)生和法醫(yī)都表示懷疑。

王雪梅介紹，“脊髓震蕩”的癥狀一般是受傷之后立即發(fā)生。但從錄像上看，陳護士被打之后沒有立即倒地，和袁亞平說了一會話后才蹲下，之后又站起來打了會電話，后來才再次蹲下。此外，脊髓震蕩癥狀是短期的，通常不會超過兩三天，但陳護士卻住院一個月才站起來。

王雪梅解釋，人的脊髓受脊柱保護，除非有足夠大的外力，否則一般不會出現(xiàn)損傷。如果一個健康人遭受輕微的外力打擊導(dǎo)致脊髓損傷，則違背了人體解剖學(xué)和人體運動力學(xué)的規(guī)律。“如果這樣也會造成脊髓震蕩的話，那么她在學(xué)校體育課上跳高、跳遠這樣的常規(guī)運動也都會造成脊髓震蕩?！?/p>

華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院法醫(yī)系主任劉良也認為，袁亞平用傘擊打陳護士的那兩下以及此后的拉拽動作，不會導(dǎo)致陳護士“脊髓震蕩”。

2月28日之后，有疑似內(nèi)部人員貼出鼓樓醫(yī)院“入院信息”系統(tǒng)的翻拍照片，輸入鼓樓醫(yī)院院長“丁義濤”的賬號顯示“沒有權(quán)限查看”。

L告訴南方周末記者，在電子病歷被上傳網(wǎng)上之后，陳護士在鼓樓醫(yī)院住院后期的病歷都是手寫而成。

S則向南方周末記者透露，3月底的一個晚上，南京市有關(guān)方面就護士被“打癱瘓”事件召開了一次高規(guī)格會議，鼓樓醫(yī)院院長、口腔醫(yī)院院長及兩名市委常委參加。會上，南京市公安局玄武分局局長胡士寧就陳護士病歷中所寫的“軟組織傷”和“腦震蕩”提出質(zhì)疑，建議讓紀檢部門介入調(diào)查。

心因性癱瘓？

根據(jù)相關(guān)醫(yī)學(xué)教材，“癱瘓”的定義是“肌肉運動能力的降低或喪失”，截癱指的脊髓橫斷性損害造成的兩側(cè)損害平面以下神經(jīng)功能喪失，通常表現(xiàn)為肢體感覺、運動、反射等消失，以及大小便失禁等。

癱瘓按肌力可分為“完全性癱瘓”和“不完全性癱瘓”。其中肌力0級為完全性癱瘓，1-4級為不完全性癱瘓。肌力5級則正常。

但陳護士作為截癱患者，并沒有出現(xiàn)大小便失禁，在2月27日、28日的主任查房記錄中都顯示“小便可自解”，她的“雙下肢皮膚刺痛及深感覺存在”，“腹壁、跟腱反射正常，病理反射未引出”；此外，客觀的儀器檢查也沒有發(fā)現(xiàn)截癱患者的常見異常特征：“CT示胸腰椎未見明顯骨折征象”；“MRI示全脊柱未見明顯異?！薄?/p>

有報道引用鼓樓醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員的說法稱，送到鼓樓醫(yī)院時，陳護士坐著輪椅。有醫(yī)務(wù)人員對南方周末記者指出，坐輪椅搬運已經(jīng)嚴重違反急性脊髓損傷患者搬運的基本原則，不當?shù)臋z查搬運有可能加重脊髓損傷。

L告訴南方周末記者，法醫(yī)通過檢查，也可以確定陳護士不存在器質(zhì)性損傷。

在看了護士被打錄像后，鼓樓醫(yī)院骨科主任邱勇或許也感到困惑。

2月27日的“邱主任查房記錄”記載：邱勇主任醫(yī)師認真審閱影像學(xué)檢查結(jié)果后，并反復(fù)觀看網(wǎng)易新聞公開的視頻（記者注：與警方公布的護士被打視頻一致）后，認為從錄像所提供的受傷機制與患者目前的臨床表現(xiàn)可能存在一定的出入。

第二天，陳護士的診斷再次被修改，在查房記錄中寫道：雙下肢不全癱，①脊髓震蕩？②心因性癱瘓？

認可“心因性癱瘓”說的，還有南京腦科醫(yī)院醫(yī)學(xué)心理科醫(yī)生李箕君。2月28日，李箕君應(yīng)邀參與對陳護士的會診。李箕君拒絕接受南方周末記者的采訪，但他透露，當時的背景是，“公檢法說她（陳護士）裝病?！薄埃ㄡt(yī)院與公檢法）就較量了，這一較量，讓我們?nèi)ヨb別診斷?！?/p>

在接受《解放日報》記者采訪時，李箕君提到，心因性癱瘓是急性應(yīng)激障礙的一種。他還特別提到，心因性癱瘓與癔癥性癱瘓（此前曾有醫(yī)生在網(wǎng)上撰文認為陳護士的情況屬于“癔癥性癱瘓”）的區(qū)別：心因性癱瘓的特點是第一次發(fā)作。若反復(fù)發(fā)作，下一次可能在沒有心因性因素促發(fā)時，也會發(fā)作，這時才叫癔癥性癱瘓。

精神科專家劉協(xié)和教授不認可李的上述說法。

關(guān)于陳護士的神經(jīng)學(xué)檢查，《解放日報》引用李箕君的說法稱：“我們在檢查時明顯感覺受打擊以下的部位是感覺減退，這不是能裝病裝出來的。檢查中，專家用大頭針戳，她是毫無反應(yīng)的?！边@一說法與上述病歷中所寫的“雙下肢皮膚刺痛及深感覺存在”有明顯的不一致。

同樣曾為陳護士會診的邱勇則拒絕接受南方周末記者采訪。

南方周末記者注意到，在袁亞平被拘留后不到一周，鼓樓醫(yī)院就通過官方微博發(fā)布稱“小陳護士下肢肌力在逐步恢復(fù)中”。此消息發(fā)布后，有好事者起哄：“治癱瘓找鼓樓醫(yī)院”。

但是，陳護士的“下肢肌力”究竟如何也成為疑點。陳護士2月26日的病程記錄及全院會診記錄均寫明：“雙下肢股四頭肌、脛前肌肌力0級，雙下肢足趾背伸、跖屈肌肌力1級”。這表明陳護士當時接近完全癱瘓。然而，2月26日的“首次護理記錄單”中“活動能力”一項，填的卻是“自行翻身”。有多名醫(yī)務(wù)人員告訴南方周末記者，腿肌力0-1級的病人，若非經(jīng)過特殊強化訓(xùn)練，是不可能馬上做到“自行翻身”的。

不僅如此，按照疑為鼓樓醫(yī)院放射科醫(yī)生的“___Director___靳”2月27日微博上的說法，癱瘓的陳護士當天去拍片子的時候是站著的，雖然“站不穩(wěn)”。《南方都市報》2月28日引用“目擊者”的說法稱：陳護士被送到鼓樓醫(yī)院時，坐著輪椅，掛著水，勉強行走時需要人攙扶。

測定肌力主要靠徒手肌力檢查。在接受某醫(yī)學(xué)雜志采訪時，對于此項檢查過于依賴醫(yī)生的主觀判斷的說法，溫建民回應(yīng)稱：“我做肌力檢查通常都是靠手，我相信我的手，我相信我的眼睛，我相信我的經(jīng)驗?！?/p>

3月5日，南京市衛(wèi)生局新聞發(fā)言人公布了關(guān)于陳護士病情的專家會診意見：患者目前存在的雙下肢癱瘓（雙下肢肌力二級），是由于外傷導(dǎo)致脊髓一過性損傷和急性應(yīng)激反應(yīng)共同作用所致。

王斌說，陳護士最后的出院診斷也是“脊髓一過性損傷”和“急性應(yīng)激反應(yīng)”。

參與本案鑒定的法醫(yī)L告訴南方周末記者，法醫(yī)通過檢查，可以確定陳護士不存在器質(zhì)性損傷。

L告訴南方周末記者，在給陳護士的會診過程中，是否存在脊髓損傷是法醫(yī)與臨床醫(yī)生之間的爭議焦點。南方周末記者注意到，癱瘓主要是由外力導(dǎo)致還是自身因素導(dǎo)致，在法律責(zé)任方面有巨大區(qū)別。根據(jù)2014年1月1日實施的《人體損傷程度鑒定新標準》，“偏癱、截癱（肌力2級以下），伴大便、小便失禁”屬重傷一級；而反應(yīng)性精神病、癔癥等，均為內(nèi)源性疾病，不宜鑒定損傷程度。

對于外界所質(zhì)疑的“詐傷”、“裝癱”，曾代表中國醫(yī)師協(xié)會去看望陳護士的神經(jīng)外科專家凌鋒和中醫(yī)骨科專家溫建民均否認。在接受某醫(yī)學(xué)雜志采訪時，溫建民甚至表示“以人格擔(dān)保，當時我見到她的時候，她就是下肢癱瘓狀態(tài)”。他懷疑陳護士是否真的康復(fù)，“我覺得一個月就能站起來走，除非是奇跡”。

法醫(yī)專家劉良卻懷疑，護士是否真正癱瘓過。他認為，就現(xiàn)有資料而言，“詐傷”的可能性尚不能完全排除。對于陳護士的傷情，他提出三條意見：1.排除器質(zhì)性損傷；2.癔癥性癱瘓待確定；3.詐傷待排除。

劉良認為，在排除詐傷之前，該案不宜作司法鑒定?！斑@個司法介入（調(diào)查是否詐傷），可能出來另外一個結(jié)果”，“那樣的話事情就鬧大了”。