腦脊液置換加鞘內(nèi)注射地塞米松治療丘腦出血破入腦室的臨床分析

李建輝

（河南科技大學(xué)第二附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，河南 洛陽(yáng) 471000）

腦脊液置換加鞘內(nèi)注射地塞米松治療丘腦出血破入腦室的臨床分析

李建輝

（河南科技大學(xué)第二附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，河南 洛陽(yáng) 471000）

目的探討腦脊液置換加鞘內(nèi)注射地塞米松治療丘腦出血破入腦室的臨床療效與安全性。方法隨機(jī)將62例患者分為治療組（32例）和對(duì)照組（30例），均給予常規(guī)治療，如止血、降顱壓、抗感染、防止血管痙攣及其他對(duì)癥支持及合理護(hù)理。治療組在24 h內(nèi)施行第1次腰穿腦脊液置換術(shù)，并予鞘內(nèi)注射地塞米松，每天1次，共5～7次。結(jié)果治療組療效優(yōu)于對(duì)照組，治療組頭痛、惡心、嘔吐等顱內(nèi)高壓癥狀消失時(shí)間為（6±2）d，對(duì)照組為（11±4）d，差異具有顯著性（P＜0.05），兩組在各種常見(jiàn)并發(fā)癥的發(fā)生率、治療有效率及病死率上差異有顯著性（P＜0.05）。結(jié)論采用腦脊液置換加鞘內(nèi)注射地塞米松治療丘腦出血破入腦室，能夠清除血管活性物質(zhì)，縮短病程，減少并發(fā)癥，降低致殘率及病死率，提高患者生活質(zhì)量，方法簡(jiǎn)便易行，值得進(jìn)一步推廣。

腦脊液置換；鞘內(nèi)注射；丘腦出血破入腦室

丘腦是高血壓性腦出血的常見(jiàn)部位，占腦出血患者的12%～14%，一旦出血極易破入腦室系統(tǒng)，特別是第三、第四腦室，繼發(fā)腦室積血或蛛網(wǎng)膜下腔出血，導(dǎo)致梗阻性腦積水、腦血管痙攣、腦梗死及腦疝等繼發(fā)癥狀，病死率極高[1]。以往對(duì)較大的丘腦血腫多行開(kāi)顱手術(shù)清除血腫，其手術(shù)創(chuàng)傷大，再出血機(jī)會(huì)多，術(shù)后并發(fā)癥多，術(shù)后恢復(fù)較差，病死率及致殘率高。自2008年1月至2011年1月，我科采用腦脊液置換加鞘內(nèi)注射地塞米松治療丘腦出血破入腦室，取得較好的療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取于2008年1月至2011年1月期間，在我院住院的患者共62例，經(jīng)頭顱CT檢查，可診斷為丘腦出血破入腦室。根據(jù)頭顱CT的檢查結(jié)果及公式，對(duì)血腫量進(jìn)行計(jì)算：輕度積血＜10 mL，有30例；中度積血10～20 mL，有29例；重度積血＞20 mL，有3例。

隨機(jī)將62例患者分為治療組和對(duì)照組，治療組共32例患者，對(duì)照組共30例患者。治療組共有男性18例，女性14例，年齡46～70歲（60.5±9.8）；對(duì)照組共有男性17例，女性13例，年齡48～75歲（59 ±10.0）。根據(jù)在1995年全國(guó)第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議上制定的“腦卒中神經(jīng)功能缺損評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)”[2]，治療組中輕型的有14例，中型的有17例，重型的僅1例；對(duì)照組中輕型的有15例，中型的有12例，重型的僅3例。所有患者均在發(fā)病后的5～61 h前來(lái)醫(yī)院就診，平均（18.2 ±14.5）h。兩組在性別、年齡、病程、既往史、出血量等方面無(wú)差異，具有可比性。

1.2 方法

保證所有患者絕對(duì)臥床休息，合理飲食、保持安靜、大小便通暢，并應(yīng)用脫水劑和止血藥等，維持機(jī)體水電解質(zhì)的平衡，并預(yù)防感染。在此基礎(chǔ)上，為治療組患者予以腦脊液（CSF）置換，腰椎穿刺成功后，測(cè)量患者的腦脊液壓力，若＞200 mm H2O，則可用20%甘露醇125 mL+速尿40 mg做快速靜脈滴注，而后放腦脊液，此時(shí)不完全拔出穿刺的針芯，應(yīng)控制滴速在10～15滴/分，放出腦脊液約5 mL后，注入5 mL生理鹽水，大約5 min后，照此方法反復(fù)置換20～30 mL，最后在鞘內(nèi)注入地塞米松5 mg，每天1次，共5～7次。術(shù)后囑咐患者去枕平臥6 h，密切觀察。

1.3 臨床療效觀察

1.3.1 治療期間

并發(fā)癥治療后均復(fù)查頭部CT并隨訪2～6個(gè)月，對(duì)治療期間常見(jiàn)的并發(fā)癥進(jìn)行比較，并對(duì)兩組頭痛、惡心、嘔吐等顱高壓癥狀消失時(shí)間進(jìn)行比較，檢驗(yàn)兩組療效的差異性[3]。

1.3.2 臨床療效的判定標(biāo)準(zhǔn)

①基本治愈：腦室及腦實(shí)質(zhì)的血液能夠被完全吸收，腦室系統(tǒng)無(wú)擴(kuò)張，癥狀、體征消失，生活自理；②顯效：腦室及腦實(shí)質(zhì)血液能夠被完全吸收，腦室系統(tǒng)無(wú)擴(kuò)張，癥狀、體征有明顯改善，患肢的肌力提高了2級(jí)以上；③有效：腦室系統(tǒng)的血液能夠被完全吸收，腦實(shí)質(zhì)的血液大部分能夠被吸收，癥狀有所改善，患肢的肌力提高不足1級(jí)；④無(wú)效：腦室系統(tǒng)和腦實(shí)質(zhì)的血液只有部分被吸收，癥狀、體征無(wú)改善，甚至惡化。

1.3.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用χ2檢驗(yàn)，分析兩組的治療、轉(zhuǎn)歸情況。

2 結(jié) 果

2.1 兩組病例治療期間并發(fā)癥發(fā)生情況

對(duì)兩組出現(xiàn)的并發(fā)癥進(jìn)行比較，治療組的并發(fā)癥發(fā)生率顯著較對(duì)照組低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。治療組頭痛、惡心、嘔吐等顱內(nèi)高壓癥狀消失時(shí)間為（6±2）d，對(duì)照組為（11±4）d，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

2.2 兩組病例治療轉(zhuǎn)歸情況

比較兩組病例的住院治療時(shí)間為7～50 d，平均為22.5 d。治療組治療的總有效率為（82.9%）較對(duì)照組（58.3%）有明顯差異（P＜0.05），病死率則低于對(duì)照組，兩組治療轉(zhuǎn)歸差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表1 治療組與對(duì)照組常見(jiàn)并發(fā)癥比較n（%）

表2 治療組與對(duì)照組治療轉(zhuǎn)歸n（%）

2.3 不良反應(yīng)

于鞘內(nèi)注射地塞米松后，有2例患者出現(xiàn)一過(guò)性下肢麻木，為神經(jīng)根刺激癥狀，進(jìn)行密切觀察或給予鎮(zhèn)靜劑后，癥狀很快緩解，其他患者無(wú)不適。

3 討 論

丘腦為腦出血的好發(fā)部位。由于丘腦的復(fù)雜結(jié)構(gòu)及毗鄰關(guān)系供血?jiǎng)用}等原因，出血極易破入腦室，臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，病死率、致殘率高。出血可造成梗阻性腦積水，導(dǎo)致惡性顱內(nèi)壓增高，丘腦結(jié)構(gòu)被破壞，影響植物神經(jīng)中樞，損害多個(gè)臟器的功能，并導(dǎo)致中樞性高熱。在治療方法上，經(jīng)研究者的探討，開(kāi)顱手術(shù)能夠清除血，緩解顱壓，對(duì)部分病例有效，但丘腦的解剖位置較深，損傷較大，并發(fā)癥較多，療效仍不甚滿意[4]。而腦脊液置換加鞘內(nèi)注射地塞米松針充分體現(xiàn)了治療丘腦出血損傷小、并發(fā)癥少及恢復(fù)較快的優(yōu)勢(shì)。

總的來(lái)說(shuō)，有以下優(yōu)點(diǎn)：①使顱內(nèi)壓迅速降低，對(duì)腦疝起到預(yù)防作用；②改善腦脊液的循環(huán)狀態(tài)，使腦室系統(tǒng)不致阻塞，防止腦積水；③清除血管活性物質(zhì)，減少其對(duì)機(jī)體的有害刺激；④每次置換終末時(shí)注入地塞米松，有抗炎、抗自由基、減少滲出、預(yù)防蛛網(wǎng)膜粘連、減輕腦積水等并發(fā)癥的作用。同時(shí)也要提醒注意，腦脊液置換術(shù)單次操作時(shí)間較長(zhǎng)，且需反復(fù)進(jìn)行，必須嚴(yán)格無(wú)菌操作，避免多次穿刺同—部位，以防止中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染、腦脊液滲漏。同時(shí)，放腦脊液時(shí)，要用針頭半堵住出口，以便控制速度，在鞘內(nèi)注入生理鹽水時(shí)，速度也要放慢，防止腦疝形成[5-7]。本次研究結(jié)果表明，腦脊液置換加鞘內(nèi)注射地塞米松在治療丘腦出血破入腦室的治療中是極其有效的，在緩解顱內(nèi)高壓癥狀，消除血管活性物質(zhì)，減少并發(fā)癥，降低致殘率及病死率，提高生活質(zhì)量等方面有較好療效，操作簡(jiǎn)便，無(wú)需尖端設(shè)備，方法安全有效，值得基層醫(yī)院推廣。

[1] 劉鳴.神經(jīng)病學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2005:175-179.

[2] 全國(guó)第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議.腦卒中患者臨床神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[J].中國(guó)實(shí)用內(nèi)科雜志,1997,17(5):313.

[3] 范玉蘭,盧瑛,趙姝哲.腦脊液置換鞘內(nèi)注射地塞米松治療老年人腦室內(nèi)出血療效觀察[J].中國(guó)誤診學(xué)雜志,2005,5(3):517.

[4] 劉勝達(dá),劉浩,王海鵬,等.32例丘腦出血臨床分析[J].中國(guó)實(shí)用神經(jīng)疾病雜志,2007,10(2):103.

[5] 賈龍斌.側(cè)腦室引流并腰穿腦脊液交換術(shù)治療重癥腦室出血臨床觀察[J].中風(fēng)與神經(jīng)疾病雜志,2000,17(5):312.

[6] 張黎明,李黔寧.早期腦脊液置換治療原發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血38例臨床觀察[J].中國(guó)實(shí)用神經(jīng)病學(xué)雜志,2007,10(1):12-14.

[7] Chen H C,Chuang C C,Tzaan W C,et al.Application of neuroendoscopy in the treatment of obstructive hydrocephalus secondary to hypertensive intraventricular hemorrhage[J].Neurol India,2011, 59(6):364-368.

R743.3

B

1671-8194（2014）17-0251-02