對Ⅲ期N2非小細(xì)胞肺癌臨床分期的思考與質(zhì)疑

鄒 健

（白城中心醫(yī)院胸外科，吉林 白城137000）

對Ⅲ期N2非小細(xì)胞肺癌臨床分期的思考與質(zhì)疑

鄒 健

（白城中心醫(yī)院胸外科，吉林 白城137000）

Ⅲ期N2非小細(xì)胞肺癌，又被稱為局部晚期非小細(xì)胞肺癌，占臨床就診肺癌患者的1/3以上，外科治療上目前仍存在很大爭議，以手術(shù)為中心的綜合治療療效并不盡如人意，2002年吳一龍等報道266例Ⅲa期N2患者的5年生存率僅為17.3%。近年，很多學(xué)者加強(qiáng)了對單站N2期NSCLC的研究。2005年Casali等報道183例Ⅲa-N2的NSCLC病例，單站N2者5年生存率23.8%，而多站N2者5年生存率14.7%；2006年竇學(xué)軍等回顧性分析140例Ⅲa-N2的NSCLC患者中，單站N2的中位生存期為26個月，多站N2的中位生存期為12個月；2007年Riquet等回顧性分析586例Ⅲa-N2的NSCLC患者，單站N2者占66%，其5年生存率32.2%，而多站N2者占34%，其5年生存率19%。通過回顧性分析得出以下結(jié)論，單站N2淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的Ⅲ期非小細(xì)胞肺癌預(yù)后要明顯優(yōu)于多站N2淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者，甚至接近于N1患者30.4%的5年生存率，而同組單站N2轉(zhuǎn)移的病例能否獲得相似預(yù)后這一問題值得思考。

Ⅲ期N2非小細(xì)胞肺癌；預(yù)后；Ⅲa-N2的NSCLC

回顧學(xué)習(xí)肺癌的淋巴轉(zhuǎn)移途徑我們可以看到：第2組淋巴結(jié)的輸出管，一部分注入頸深下淋巴結(jié)，大部分匯入支氣管縱隔淋巴干，或直接注入靜脈或胸導(dǎo)管；第3組淋巴結(jié)，一部分注入頸深下淋巴結(jié)，大部分匯入支氣管縱隔淋巴干，或直接注入胸導(dǎo)管；右側(cè)第4組淋巴結(jié)，匯入第3組及同側(cè)第2組淋巴結(jié)；左側(cè)第4組淋巴結(jié)，匯入雙側(cè)第2組淋巴結(jié)；第5組、第6組，部分匯入頸深下淋巴結(jié)，大多匯入支氣管縱隔淋巴干或直接入胸導(dǎo)管；第7組淋巴結(jié)，匯入雙側(cè)第4組及雙側(cè)第2組淋巴結(jié)；第8組，部分直入胸導(dǎo)管，部分可下行至賁門及腹腔淋巴結(jié)；第9組淋巴結(jié)，部分上行至第7組及同側(cè)第4組淋巴結(jié)，部分下行至腰淋巴結(jié)；第10組，即肺門淋巴結(jié)，匯入第7組及同側(cè)第4組淋巴結(jié)[1-4]。因各肺葉淋巴引流的路徑不盡相同、所流經(jīng)的淋巴結(jié)的數(shù)量也不完全相等，所以各組淋巴結(jié)在肺癌淋巴轉(zhuǎn)移過程中也扮演著不同的角色。筆者依上述淋巴結(jié)引流途徑見圖1。

圖1

圖1中可以清晰的看出，如腫瘤細(xì)胞到達(dá)第2組、第3組、第5組、第6組、第8組淋巴結(jié)，突破防御的腫瘤細(xì)胞可直接進(jìn)入淋巴干、淋巴導(dǎo)管甚至入上腔靜脈，從而成為循環(huán)腫瘤細(xì)胞[5]；突破第8組淋巴結(jié)的癌細(xì)胞也可進(jìn)入賁門及腹腔淋巴結(jié)引起腹腔淋巴結(jié)甚至臟器的轉(zhuǎn)移；突破第9組淋巴結(jié)的癌細(xì)胞可向下入腰淋巴結(jié)引起腰淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移進(jìn)而入胸導(dǎo)管及血液循環(huán)；而唯有第4組及第7組淋巴結(jié)在整個肺淋巴引流的過程中扮演著“中轉(zhuǎn)站”的角色。癌細(xì)胞進(jìn)入淋巴結(jié)后經(jīng)過機(jī)械性及生物性過濾，大部分被阻滯、消滅在淋巴結(jié)內(nèi)。如用在1 mL中含有25000個紅細(xì)胞的血清灌流ā淋巴結(jié)后，多數(shù)紅細(xì)胞被留于淋巴結(jié)內(nèi)，只有200～400個/mL可以通過；又如用在l mL內(nèi)含有600×106個鏈球菌的血清，灌流胭淋巴結(jié)，結(jié)果99%的細(xì)菌被滯留于淋巴結(jié)內(nèi)，在其輸出管中僅剩下4.5×106個/mL細(xì)菌[6]。我們假設(shè)淋巴結(jié)的濾過系數(shù)＝攔截數(shù)／基數(shù)，以α表示，流經(jīng)的淋巴結(jié)數(shù)為n，那么腫瘤細(xì)胞可突破淋巴系統(tǒng)進(jìn)入血液循環(huán)的數(shù)量即為基數(shù)×（1-α）n，即流經(jīng)淋巴結(jié)數(shù)量越多，癌細(xì)胞成為循環(huán)腫瘤細(xì)胞并發(fā)生血行轉(zhuǎn)移的可能性就越小。如果我們?nèi)藶榈膶⒘馨鸵魍緩降慕K末淋巴結(jié)的安全級別定義為A，將剛剛提及的“中轉(zhuǎn)站”淋巴結(jié)安全級別定義為B，肺門淋巴結(jié)安全級別定義為C，那么發(fā)生術(shù)后腫瘤遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的風(fēng)險應(yīng)該為A＞B＞C。即單站第2、3、5、6、8、9組淋巴結(jié)陽性患者預(yù)后應(yīng)更差（這與吳一龍等報道的主動脈區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的5年生存率為14.2%相符[7]），而僅有第4組和/或第7組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的Ⅲa期N2非小細(xì)胞肺癌患者應(yīng)具有更優(yōu)越的5年生存率，但大量的臨床報道指出，第7組淋巴結(jié)陽性的5年生存率極低，考慮這可能與目前手術(shù)術(shù)式的淋巴結(jié)清掃范圍有關(guān)，因為第7組淋巴結(jié)同時參與雙側(cè)的淋巴回流，所以正中劈開胸骨行對側(cè)肺門和縱隔淋巴結(jié)清掃是有必要的。

UICC肺癌分期正逐年完善，但目前的N分期是否完全合理仍有待專家學(xué)者們進(jìn)一步考量。筆者認(rèn)為第4組及第7組淋巴結(jié)是N2中一個特殊且龐大的亞群，如術(shù)前經(jīng)影像學(xué)及EBUS-TBNA精確分期，確診為僅有這一亞群單站或多站轉(zhuǎn)移者，術(shù)中除常規(guī)肺葉切除+縱隔淋巴結(jié)清掃外，行縱隔鏡清掃對側(cè)上縱隔淋巴結(jié)，應(yīng)會得到與同期N1肺癌相近的預(yù)后，期待更多相關(guān)的回顧性甚至前瞻性研究。

[1] 王思愚,吳一龍,戎鐵華,等.Ⅲ期N2非小細(xì)胞肺癌的外科治療[J].中華腫瘤雜志,2002,24(6):605-607.

[2] 竇學(xué)軍,劉樹庫,陳肖嘉,等.外科治療Ⅲa期N2非小細(xì)胞肺癌的預(yù)后分析及臨床意義[J].中華胸心血管外科雜志,2006,22(2):105-107.

[3] 王思愚,吳一龍,黃植藩,等.N1期非小細(xì)胞肺癌預(yù)后分析[J].腫瘤,2001,21(2):117-119.

[4] 王云祥,張雅芳.淋巴管結(jié)構(gòu)與癌轉(zhuǎn)移[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2011.

[5] 李慧,崔洪霞,程穎.循環(huán)腫瘤細(xì)胞在肺癌中的研究進(jìn)展[J].中國肺癌雜志,2012,15(11):667-671.

[6] 張振湘.淋巴外科學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,1984:43-44.

[7] 王思愚,吳一龍,戎鐵華,等.Ⅲ期N2非小細(xì)胞肺癌的外科治療[J].中華腫瘤雜志,2002,24(6):605-607.

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1671-8194（2014）17-0391-02