呼吸機(jī)對(duì)連枷胸合并肺挫傷治療效果的影響

李俊，朱健

（大理學(xué)院附屬醫(yī)院， 云南 大理 671000）

連枷胸應(yīng)用機(jī)械通氣治療已有超過(guò)50年歷史[1]。1956年，Avery等人[2]首次提出“內(nèi)部氣壓穩(wěn)定”學(xué)說(shuō)，通過(guò)機(jī)械通氣使浮動(dòng)胸壁達(dá)到穩(wěn)定狀態(tài)。2002年，徐志飛[3]在研究中提出正壓機(jī)械通氣是治療多發(fā)肋骨骨折致浮動(dòng)胸壁最有效的手段，因?yàn)闄C(jī)械通氣的正壓使氣道內(nèi)壓明顯增高，克服了連枷胸時(shí)外界大氣壓對(duì)胸部的壓迫，使患側(cè)肺組織和胸廓在吸氣時(shí)充分膨脹，從而糾正了反常呼吸。但長(zhǎng)期的機(jī)械通氣會(huì)增加肺不張及醫(yī)源性肺炎的發(fā)生率，因此，選擇合適的患者進(jìn)行呼吸機(jī)治療顯得尤為重要。本院2008年1月至2013年12月共收治連枷胸合并肺挫傷患者42例，其中A組26例采用呼吸機(jī)輔助治療，B組16例給予一般治療。本文研究目的是通過(guò)對(duì)治療連枷胸的兩種方式比較，評(píng)估呼吸機(jī)在連枷胸患者救治過(guò)程中的作用。

1 資料與方法

1.1 一般資料

A組26例連枷胸合并肺挫傷患者，男性19例，女性7例。年齡18-70歲，平均（40.8±11.0）歲。創(chuàng)傷嚴(yán)重評(píng)分（Injury severity score, ISS）18-34，平均（25.0±3.5）。B組16例患者，男性11例，女性5例。年齡50～72歲，平均（54±8.4）歲。

臨床表現(xiàn)：所有患者均伴有不同程度的胸痛，患側(cè)胸部反常呼吸存在、呼吸音減弱，血?dú)夥治鲲@示PO2均小于60mmHg，CT掃描顯示單側(cè)或雙側(cè)肺紋理增多、增粗，輪廓模糊，伴有斑點(diǎn)狀陰影或邊緣模糊不清的片絮狀影，三維重建顯示肋骨骨折至少在3根以上，每根肋骨骨折處均在2處以上。

1.2 治療方法

處理原則為保持呼吸道通暢，糾正低氧血癥及胸壁反常呼吸，有效鎮(zhèn)痛，防止休克及急性呼吸窘迫綜合癥（acute respiratory distress syndrome ARDS）出現(xiàn)。B組患者給予普通吸氧，多頭胸帶固定胸廓，鎮(zhèn)痛，抗感染及化痰處理，酌情使用腎上腺皮質(zhì)激素減輕肺損傷程度，4例患者行胸腔閉式引流治療，住院期間嚴(yán)密觀察病情變化。A組患者除上述一般處理外，均在入院后36小時(shí)內(nèi)給予呼吸機(jī)輔助治療。其中2例行腹部急診手術(shù)后予以機(jī)械通氣。8例行胸腔閉式引流后給予呼吸機(jī)治療。呼吸機(jī)通氣模式采用同步間隙指令通氣（SIMV）+壓力支持通氣（PSV）+呼氣末正壓通氣（PEEP），潮氣量（TV）設(shè)定在6-12 ml/kg，呼吸頻率設(shè)置在12-15次/min，吸呼比選擇l:1.5-2.0，根據(jù)患者氧合情況加用PEEP 5-10 crn H2O。

1.3 觀察指標(biāo)

兩組患者入院時(shí)及治療后48小時(shí)動(dòng)脈血?dú)夥治鲎兓?，患者的住院天?shù)，住院期間并發(fā)癥發(fā)生的類型及頻率。動(dòng)脈血?dú)夥治瞿康氖潜O(jiān)測(cè)患者酸堿平衡紊亂情況，動(dòng)脈血二氧化碳分壓（PCO2）值考核酸堿平衡呼吸因素，此值與PO2值聯(lián)合應(yīng)用可判斷呼吸衰竭。

1.4 數(shù)據(jù)分析

采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件包。計(jì)量資料x(chóng)±s表示。數(shù)據(jù)分析采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)及卡方檢驗(yàn)比較，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1兩組患者經(jīng)治療后PO2及脈搏氧飽和度（SPO2）均呈明顯增高（P<0.001），有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。A組PCO2值治療前后比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.001），B組則無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。同時(shí)可看出A組患者經(jīng)治療后PO2值結(jié)果較B組更易達(dá)到正常狀態(tài)（見(jiàn)表1）。

表1兩組患者入院時(shí)及治療后48小時(shí)動(dòng)脈血?dú)夥治鼋Y(jié)果（s±x）

2.2A組患者平均住院天數(shù)（14.3±3.6）天。B組患者平均住院天數(shù)（15.2±3.8）天，兩者并無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05）。

2.3A組患者經(jīng)呼吸機(jī)治療后胸壁畸形的發(fā)生率明顯低于B組患者，兩者之間有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P﹤0.05），但A、B兩組患者肺部感染的發(fā)生率及無(wú)明顯差異（見(jiàn)表2、圖1）。A組患者死亡1例，原因?yàn)閲?yán)重的肺部感染；B組患者死亡1例，原因是繼發(fā)ARDS。兩者死亡率無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

表2兩組患者住院期間并發(fā)癥及死亡率比較

圖1 兩組患者住院期間并發(fā)癥及死亡率比較

3 討論

我院處于邊疆地區(qū)，受當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)能力及文化程度的影響，呼吸機(jī)的輔助治療以及隨之而來(lái)的并發(fā)癥都會(huì)使患者住院費(fèi)用增加，使得一部分老年及家屬拒絕氣管插管與機(jī)械通氣，僅采取對(duì)癥處理，導(dǎo)致胸壁畸形的發(fā)生率增高。1982年，Richardson等人[4]分析了427例嚴(yán)重胸部創(chuàng)傷患者的臨床資料，提出高齡并不是連枷胸合并肺挫傷患者應(yīng)用氣管插管與機(jī)械通氣的指征。連枷胸常合并有肺挫傷，使肺的通氣/血流失調(diào)引起組織缺氧，再加上同時(shí)原發(fā)或繼發(fā)性的炎癥反應(yīng)，使得它在傷后12～24小時(shí)呈現(xiàn)進(jìn)行性發(fā)展，如病變不能有效控制，可進(jìn)一步發(fā)展為ARDS[5]。一般認(rèn)為，患者合并低氧血癥伴有或不伴有高碳酸血癥，用一般吸氧方法無(wú)法糾正時(shí)是使用呼吸機(jī)治療的最佳指征。陸駿灝[6]等分析了61例連枷胸合并肺挫傷患者，行呼吸機(jī)內(nèi)固定治療后分析血?dú)夥治龅雀鞣N參數(shù)的變化，認(rèn)為盡早對(duì)此類患者行呼吸機(jī)內(nèi)固定治療能明顯改善病情，部分患者能避免手術(shù)治療。

呼吸機(jī)的使用可從內(nèi)部支撐起軟化的胸壁，糾正反常呼吸，使通氣/血流比例盡快達(dá)到正常狀態(tài)，糾正低氧血癥。然而，正壓機(jī)械通氣會(huì)使吸氣壓力過(guò)高，導(dǎo)致呼吸機(jī)相關(guān)性肺損傷[7]。臨床上更傾向保護(hù)性通氣模式，包括低潮氣量、容許性高碳酸血癥、反比通氣、最佳PEEP值通氣等[8]。由于肺損傷過(guò)程中為減輕肺部滲出，抑制炎癥反應(yīng)，一般會(huì)給予糖皮質(zhì)激素治療，但該類藥物會(huì)減弱患者的免疫功能，影響患者預(yù)后。我們并不建議持續(xù)使用呼吸機(jī)直到胸壁完全穩(wěn)定，因?yàn)闄C(jī)械通氣的時(shí)間越長(zhǎng)，肺部感染的發(fā)生率越高，增加了患者的死亡率。然而目前臨床上最佳呼吸機(jī)持續(xù)使用時(shí)間并無(wú)多數(shù)據(jù)研究分析，未規(guī)定參考范圍，這也是我們下一步需要考慮解決的難題。

連枷胸合并肺挫傷患者的治療，只要符合呼吸機(jī)使用指征的患者均應(yīng)較早開(kāi)始?xì)夤懿骞芘c機(jī)械通氣，通過(guò)胸壁固定結(jié)合呼吸機(jī)正壓通氣的方式穩(wěn)定浮動(dòng)胸壁，糾正低氧血癥，防止ARDS的出現(xiàn)。

4 結(jié)論

呼吸機(jī)治療連枷胸合并肺挫傷的優(yōu)勢(shì)在于它可穩(wěn)定浮動(dòng)的胸壁，迅速糾正低氧血癥，且可防止胸壁畸形的發(fā)生。

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