商業(yè)保險與社會保險的融合研究

徐正萍

【摘要】本文就商業(yè)保險和社會保險的相關(guān)內(nèi)容及特點進行了論述，指出了將商業(yè)保險和社會保險相結(jié)合的建議和方法，使二者互相補充、互相促進，進而為我國構(gòu)建安定、和諧的社會提供保障。本文的出發(fā)點是為了能起到拋磚引玉的作用，希望能有更多的人士參與到社會保險和商業(yè)保險的研究中來，使二者有機結(jié)合，共創(chuàng)和諧社會。

【關(guān)鍵詞】商業(yè)保險，社會保險，融合

一、引言

2013年10月25 日上午10時人力資源和社會保障部召開新聞發(fā)布會，介紹2013年第三季度人力資源和社會保障工作進展情況。人力資源和社會保障部新聞發(fā)言人尹成基介紹，人社部積極推進城鄉(xiāng)居民大病保險試點，已有23個省份出臺大病保險實施方案，確定120個試點城市。作為商業(yè)保險和社會醫(yī)療保險融合的典型范例，大病保險已初見成效。

二、商業(yè)保險和社會醫(yī)療保險融合發(fā)展現(xiàn)狀

目前，國內(nèi)已經(jīng)有了一些成功的經(jīng)驗。“新鄉(xiāng)模式”、 “江陰模式”、“德陽模式”采用委托管理，確立了 “征、管、監(jiān)”相分離的商業(yè)化管理與運作模式。這幾種模式的實質(zhì)是一種公共服務(wù)外包，政府把開展“新農(nóng)合”的費用報銷及費用控制等事務(wù)性服務(wù)打包出售給保險公司。這樣既節(jié)約了成本，又充分利用了保險公司的專業(yè)技術(shù)和人才，實現(xiàn)了醫(yī)療費用的有效控制與基金安全有效運作；同時，保險公司通過開辦這些服務(wù)，樹立了在老百姓心目中的良好的形象，有利于保險公司其他業(yè)務(wù)的開展，雙方實現(xiàn)了雙贏。

“洛陽模式”在基本醫(yī)療保險方面采用委托管理，而在城鎮(zhèn)職工大額補充醫(yī)療保險等補充性的保險方面則以保險合同方式承保。這種補充性的醫(yī)療保險計劃促進了洛陽市醫(yī)療保障體系的不斷完善，成為全國醫(yī)療保險的成功范例。

“湛江模式”和“洛陽模式”有相同之處，但 “湛江模式”的創(chuàng)新點還在于，補充醫(yī)療保險的保費是從基本醫(yī)療保險基金里支付，老百姓不用多出一分錢就提高了保障水平。在這種創(chuàng)新模式的引導(dǎo)之下，成都市等120個試點城市積極推動大病醫(yī)療補充保險，為商業(yè)保險和社會醫(yī)療保險的融合起到了示范作用，同時也進一步完善了我國的醫(yī)療保障體系，體現(xiàn)出社會保險財富的再分配的重要作用，促進了社會公平的實現(xiàn)。

三、商業(yè)保險和社會醫(yī)療保險融合面臨的問題

目前，大病醫(yī)療保險的連年虧損也是阻礙其發(fā)展的關(guān)鍵性因素。大病醫(yī)療保險要求保險公司實現(xiàn)的是保本微利，然而實踐表明，承保大病醫(yī)療保險，幾乎所有的保險公司都是處于虧損狀態(tài)。日前，參保大病醫(yī)保的中國人壽（16.27，？-0.10，？-0.61%）發(fā)布今年上半年報披露，該公司2013年上半年新開展的大病保險業(yè)務(wù)，保險業(yè)務(wù)收入為人民幣12.68億元，提取保險合同準備金共計人民幣11.57億元，利潤總額為人民幣-0.75億元?！皫缀跞袠I(yè)在大病保險業(yè)務(wù)上都面臨虧損?！倍辔槐ｋU公司人士均如此表示。保險公司承保大病醫(yī)療保險的主要動力在于通過大病醫(yī)療保險打響自身品牌，實現(xiàn)其他險種的業(yè)務(wù)增長?？墒?，如果大病醫(yī)療保險長期處于虧損狀態(tài)，勢必會打擊保險公司承保積極性，在利益驅(qū)使下，也有可能降低其服務(wù)質(zhì)量。

四、商業(yè)保險和社會醫(yī)療保險融合建議

（一）政府方面。引進管理式醫(yī)療，控制醫(yī)療費用。管理式醫(yī)療保險首先是美國提出的，其實質(zhì)是把“醫(yī)院——保險公司”聯(lián)合成為一個管理式醫(yī)療組織，兩者同享利益，公擔(dān)風(fēng)險，通過這種利益連接，可以有效的控制醫(yī)療費用。醫(yī)療保險由于第三方介入（醫(yī)院）產(chǎn)生了一系列的道德風(fēng)險，這也是大病醫(yī)療保險虧損的主要原因之一。如果國家能從立法上面規(guī)范這種運營模式，這將是醫(yī)療保險突破其發(fā)展瓶頸的新思路。加快公立醫(yī)院改革，取消以藥補醫(yī)。黨的十八界三中全會指出，要統(tǒng)籌推進醫(yī)療保障、醫(yī)療服務(wù)、公共衛(wèi)生、藥品供應(yīng)、監(jiān)管體制綜合改革。取消以藥補醫(yī)，理順醫(yī)藥價格，建立科學(xué)補償機制。改革醫(yī)保支付方式，健全全民醫(yī)保體系。

如果改革取得有效成果，這對醫(yī)療保險的發(fā)展是一個強大的助力，完善有效的醫(yī)療服務(wù)體系同時嚴格控制了醫(yī)療費用，增加了保險公司參與大病醫(yī)療保險的積極性。充分利用保險公司異地理賠優(yōu)勢。大型的保險公司（如國壽、平安）的網(wǎng)點遍布全國，其在異地理賠方面有非常豐富的經(jīng)驗。目前社會醫(yī)療保險信息系統(tǒng)尚不健全，異地理賠難成為一個顯著的問題，如果能夠采用委托服務(wù)，利用保險公司異地理賠的優(yōu)勢進行社會醫(yī)療保險異地理賠，會大大提高理賠效率，減少信息不對稱，控制理賠成本。

（二）商業(yè)保險公司層面

樹立長期經(jīng)營，微利觀念。保險公司開辦大病醫(yī)療保險必須確立微利觀念。因為大病醫(yī)療保險具有社會福利的性質(zhì)，是不允許保險公司有高額收益的。保險公司從事大病醫(yī)療保險的目的不是為了盈利，而是為了企業(yè)形象的樹立，為其他險種的銷售創(chuàng)造條件，所以保險公司應(yīng)該有大局觀，不應(yīng)該關(guān)注眼前一時利虧，要有長遠打算。

專業(yè)化理念。保險公司開辦社會醫(yī)療保險的關(guān)鍵在于其專業(yè)的服務(wù)，這是保險公司的核心競爭力，如果其喪失了核心競爭力，便喪失了與社會保險融合的資格。專業(yè)化的理念是全方位的，從人員素質(zhì)，產(chǎn)品專業(yè)化，服務(wù)專業(yè)化，技術(shù)專業(yè)化都有體現(xiàn)。保險公司應(yīng)該積極培養(yǎng)和引進高技術(shù)、高素質(zhì)人才，從產(chǎn)品開發(fā)，精算定價，核保核賠等方面體現(xiàn)其專業(yè)優(yōu)勢。

樹立產(chǎn)品創(chuàng)新意識。創(chuàng)新是一個國家的靈魂，也是保險行業(yè)不斷發(fā)展的有效推動力。大病醫(yī)療保險的創(chuàng)新可以從以下兩個方面發(fā)展。首先，針對不同需求設(shè)計不同的產(chǎn)品。不同收入水平的人需要的保障力度是不一樣的，不同職業(yè)與身體健康情況的人也會有不同的醫(yī)療保險需求，另外不同的醫(yī)療環(huán)節(jié)也有不同的保險需求，保險公司應(yīng)該積極探索創(chuàng)新險種，滿足更多老百姓的需求。其次，對于那些“弱保體”或者“拒保體”可以設(shè)定條件承保，保險行業(yè)有句話，“沒有不可保的風(fēng)險，只有沒有設(shè)定的條件”，對于很多高收入的群體，他們是很有投保能力的，但是往往健康狀況不盡人意，如果設(shè)定合理的承保條件，不但可以滿足更多人的需求，還可以增加承保范圍，增加醫(yī)療保險的覆蓋面。

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