雙側(cè)睪丸支持細(xì)胞瘤1例報(bào)告并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

于 滿申興斌李俊鵬王澤民趙立軍李春輝

1. 承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院泌尿外科（承德 067000）; 2. 承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院病理科

雙側(cè)睪丸支持細(xì)胞瘤1例報(bào)告并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

于 滿1*申興斌2李俊鵬1王澤民1趙立軍1李春輝2

1. 承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院泌尿外科（承德 067000）; 2. 承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院病理科

成人睪丸支持細(xì)胞瘤發(fā)病率較低，臨床較為罕見(jiàn)，其惡性程度不高，臨床預(yù)后較好。本院2006年11月收治1例雙側(cè)睪丸同時(shí)發(fā)生支持細(xì)胞瘤，結(jié)合文獻(xiàn)進(jìn)行討論。

病例報(bào)告

患者，45歲，因雙側(cè)睪丸增大伴墜脹感3個(gè)月余，于2006年11月15日住院。入院時(shí)檢查心肺無(wú)異常，體溫36.9℃，外觀雙側(cè)陰囊增大，右側(cè)明顯（圖1）。體檢時(shí)觸及雙側(cè)睪丸增大，右側(cè)約8.0cm ×7.0cm×7.0cm，左側(cè)6.0cm×5.0cm×5.0cm，質(zhì)地中等，表面光滑，輕觸痛，有沉重感。雙側(cè)精索及附睪觸之正常，雙側(cè)腹股溝未觸及腫大的淋巴結(jié)。血清甲胎蛋白（AFP）、絨毛膜促性腺激素β-亞基（HCG）均正常；超聲提示雙側(cè)睪丸實(shí)性占位，CT提示雙側(cè)睪丸實(shí)質(zhì)內(nèi)不均等實(shí)性占位，強(qiáng)化掃描時(shí)雙側(cè)睪丸占位性病變有強(qiáng)化（圖2）。胸部X片未見(jiàn)異常。故診斷雙側(cè)睪丸腫瘤，行腹股溝切口雙側(cè)睪

圖1 外觀雙側(cè)陰囊增大，右側(cè)明顯

丸根治性切除術(shù)。術(shù)后大體標(biāo)本見(jiàn)右側(cè)睪丸8.0cm ×7.0cm×7.0cm，左側(cè)睪丸5.5cm×5.0cm×5.0cm（圖3）。術(shù)后病理鏡下所見(jiàn)：腫瘤邊界清楚，腫瘤細(xì)胞排列成巢狀，細(xì)胞多角形，核呈橢圓形、圓形或長(zhǎng)形，核仁不突出，未見(jiàn)核溝及核內(nèi)包涵體，胞漿嗜酸性。細(xì)胞形態(tài)總體平和，相對(duì)一致，核分裂像＜5個(gè)/10HPF（高倍視野法）。間質(zhì)由中等量纖維和透明變性的組織構(gòu)成，可見(jiàn)擴(kuò)張的血管，間質(zhì)水腫，少量炎細(xì)胞浸潤(rùn)，間質(zhì)內(nèi)殘存的腺體結(jié)構(gòu)完好（圖4）；免疫組化結(jié)果：肌特異性肌動(dòng)蛋白（MSA）（-）、肌酸激酶（CK）（-）、Vimentin（+）、Desmin（+）、AFP（-）、NSE（+）（圖5）。診斷雙側(cè)睪丸支持細(xì)胞瘤，明顯核異性，有潛在惡性傾向。患者術(shù)后9個(gè)月時(shí)，訴腰痛，經(jīng)CT檢查，腰2、3椎體有破壞，考慮骨轉(zhuǎn)移。雖經(jīng)化療和放療，但于術(shù)后2年死亡。

圖3 手術(shù)切除大體標(biāo)本

討 論

一、發(fā)病情況

睪丸支持細(xì)胞瘤（Sertoli cell tumors）是一種罕見(jiàn)的性索間質(zhì)腫瘤，睪丸支持細(xì)胞瘤又稱男性母細(xì)胞瘤, 屬于性腺基質(zhì)腫瘤。一般認(rèn)為起源于生殖嵴的原始性腺間質(zhì)或顆粒細(xì)胞組成, 即生殖腺內(nèi)生殖細(xì)胞的支持成分。大約占睪丸所有腫瘤的1%[1]。1944年Teilum首次報(bào)道了睪丸支持細(xì)胞瘤。此后陸續(xù)個(gè)案報(bào)告，到目前，文獻(xiàn)顯示全世界成組或個(gè)案報(bào)道不足400例[2]。搜集國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)，自1989王麟根首先報(bào)道2例，到2013年底共計(jì)24例（見(jiàn)表1）[2-21]。本例為第25例。

圖4 術(shù)后病理鏡下所見(jiàn)

圖5 免疫組化結(jié)果

表1 國(guó)內(nèi)報(bào)告的睪丸支持細(xì)胞瘤

睪丸支持細(xì)胞瘤可發(fā)生于各個(gè)年齡段，包括新生兒，但多見(jiàn)于中年人。國(guó)內(nèi)25例中最小年齡2個(gè)月，最大年齡65歲，平均年齡27.3歲。原發(fā)性睪丸支持細(xì)胞瘤的病因至今尚不十分清楚，有多種因素參與。目前認(rèn)為先天性因素中最主要的為隱睪和遺傳因素。后天因素中較常見(jiàn)的為損傷、激素異常和感染[16]。臨床上好發(fā)于隱睪及假兩性畸形患者的睪丸，可能與睪丸損傷、炎癥有關(guān)。

二、分類

睪丸支持細(xì)胞瘤被廣泛接受的分型包括非特殊類型、硬化型和大細(xì)胞鈣化型。這種組織學(xué)分類不是單純的病理學(xué)分類，而是代表著不同的代謝及激素異常的臨床特征，且有著不同的惡性潛能及預(yù)后意義。大多數(shù)睪丸支持細(xì)胞瘤屬于“非特殊型”,即典型的睪丸支持細(xì)胞瘤；另有兩種罕見(jiàn)亞型，即硬化型（Sclerosing Sertoli Cell Tumor，SSCT)和大細(xì)胞鈣化型（Large Cell Calcifying Sertoli Cell Tumor，LCCSCT）。國(guó)內(nèi)25例中，典型的睪丸支持細(xì)胞瘤為16例（64.0%），LCCSCT 5例（20.0%），硬化型4例（16.0%）。硬化型睪丸支持細(xì)胞瘤自Zukerberg等1991年首次報(bào)道10例至今英文文獻(xiàn)共43例[1,22,23]，國(guó)內(nèi)共報(bào)道4例[10,13,18,21]。LCCSCT首例是由Proppe和 Scully在1980年描述，至2003年共有61例報(bào)道[24,25]，到2014年2月僅增加了17例，目前在世界范圍內(nèi)英文文獻(xiàn)共78例報(bào)道[26,27]，國(guó)內(nèi)有5例報(bào)道[7,11,12,14,17]，是少見(jiàn)的亞型，大部分為散發(fā)，也可以是Carney和Pentz-Jeghers綜合征的一部分。

三、病理

睪丸支持細(xì)胞瘤直徑一般小于3cm，如果腫瘤較大，高度可疑惡性。肉眼觀察腫瘤為實(shí)質(zhì)性，呈灰白色，切面呈淡黃色，有砂礫感，有點(diǎn)狀出血或壞死區(qū)域。鏡下見(jiàn)最顯著的特點(diǎn)是在豐富致密的纖維結(jié)締組織中包繞著腫瘤性上皮細(xì)胞，細(xì)胞排列成實(shí)性或中空的小管狀結(jié)構(gòu)，小管通常較小且多為實(shí)性，分散或相互吻合，亦可呈不規(guī)則團(tuán)簇狀、片巢狀、條索狀聚集； 腫瘤細(xì)胞小至中等大，邊界不清，胞質(zhì)量中等、淡染，部分細(xì)胞含有偏心的大脂質(zhì)空泡，核圓形、卵圓形，或呈不規(guī)則空泡狀，有一個(gè)或多個(gè)小核仁，核染色質(zhì)空泡狀，細(xì)胞無(wú)異型或輕度異型性，核分裂象罕見(jiàn)。個(gè)別病例細(xì)胞有中度異型性，核分裂多見(jiàn)，腫瘤侵犯睪丸網(wǎng)、附睪和血管。

硬化型睪丸支持細(xì)胞瘤肉眼觀為實(shí)性、白色或黃白色的結(jié)節(jié)。鏡下見(jiàn)腫瘤呈條索狀、實(shí)性癌巢或篩狀分布于致密的膠原結(jié)締組織之間。

LCCSCT肉眼觀為灰白色或淡黃色結(jié)節(jié),呈多灶性；鏡下見(jiàn)黏液樣或膠原性的間質(zhì)中，腫瘤細(xì)胞呈巢狀或條索狀分布，胞質(zhì)豐富,呈嗜酸性, 間質(zhì)呈鈣化或骨化，鈣化是該瘤的一個(gè)重要特征。除惡性病例外，核分裂象少見(jiàn)。

免疫組化檢查主要有助于區(qū)分睪丸的其他腫瘤，但有作者提出免疫組化 CK和vimentin有助于分型，CK的表達(dá)與小管的分化程度有關(guān)；大細(xì)胞鈣化型vimentin陽(yáng)性，低分子CK 灶性陽(yáng)性。而硬化型CK常為陰性，vimentin強(qiáng)陽(yáng)性。但國(guó)內(nèi)24例中，做了免疫組化檢查13例，vimentin陽(yáng)性12例，陰性1例為非特殊型；CK陽(yáng)性5例，陰性8例。本文1例vimentin陽(yáng)性，CK呈陰性。Kao等[1]報(bào)告20例SSCT免疫組化檢查結(jié)果，vimentin檢查7例均為陽(yáng)性，CK11例中陽(yáng)性6例，inhibin15例陽(yáng)性4例。免疫組化檢查主要用于區(qū)分睪丸的其他腫瘤。如睪丸間質(zhì)細(xì)胞瘤inhibin可呈強(qiáng)陽(yáng)性。

四、臨床表現(xiàn)

睪丸支持細(xì)胞瘤的臨床表現(xiàn)隨就診時(shí)間而異, 左右睪丸的發(fā)病比例幾乎相等；但國(guó)內(nèi)25例中除3例為雙側(cè)同時(shí)發(fā)病外，其余22例左側(cè)15例，右側(cè)7例，左：右為2.1:1。主要臨床表現(xiàn)為睪丸腫塊，呈圓形或卵圓形，生長(zhǎng)緩慢，質(zhì)地韌，部分伴有疼痛或不適感，腫塊生長(zhǎng)緩慢，多為單發(fā)；也可出現(xiàn)內(nèi)分泌變化，如男性乳房增大，約10%～38%有男性乳房發(fā)育，皮膚色素沉著等，青春期前患者偶有性早熟,雄激素、雌激素、促性腺激素升高，但也可正常。

硬化型睪丸支持細(xì)胞瘤見(jiàn)于青春期后，發(fā)病年齡18～80 歲，平均年齡為35歲。80%的腫瘤小于2.0cm，常為單一的無(wú)痛性腫塊，無(wú)激素生成異?；虬榘l(fā)發(fā)育不良性綜合征引起的性腺外癥狀，無(wú)遺傳傾向。腫瘤均為單側(cè)，左右睪丸的發(fā)病比例幾乎相等；國(guó)內(nèi)4例年齡21～42歲，平均年齡32.5歲。多數(shù)患者以發(fā)現(xiàn)睪丸腫物就診, 均無(wú)激素異常的表現(xiàn)。

LCCSCT發(fā)病年齡多在20歲以下,平均年齡為16歲。國(guó)內(nèi)5例中最小年齡4歲，最大年齡42歲，平均年齡21.6歲。以睪丸腫物為主要臨床表現(xiàn)，少數(shù)乳房呈女性樣發(fā)育或表現(xiàn)為性早熟。緩慢增長(zhǎng)的睪丸腫塊為其主要臨床表現(xiàn)，偶伴有疼痛。部分患者有乳腺增生，尿中可排出大量雌激素。國(guó)內(nèi)5例中有1例兒童先出現(xiàn)雙側(cè)乳房增大，進(jìn)一步檢查發(fā)現(xiàn)左側(cè)睪丸腫瘤。嬰幼兒患者可出現(xiàn)性早熟現(xiàn)象。其中40%與遺傳性綜合征或內(nèi)分泌異常（包括性早熟和男性乳腺發(fā)育）有關(guān)，通常多見(jiàn)為Carney綜合征,而Pentz-Jeghers綜合征少見(jiàn)；約20%為雙側(cè)睪丸發(fā)病或睪丸多灶性病變，而雙側(cè)者Carney 綜合征發(fā)生率更高[28]。Carney 綜合征表現(xiàn)有：皮膚、軟組織和心臟的黏液瘤，乳腺的黏液性病變，面部和口唇的雀斑，皮膚的藍(lán)痣，色素性腎上腺皮質(zhì)增生結(jié)節(jié)繼發(fā)的Cushing綜合征，垂體性激素腺瘤，砂礫體性黑色素性神經(jīng)鞘瘤，LCCSCT 等。Pentz-Jeghers綜合征，多見(jiàn)于兒童和青少年，是一種常染色體顯性遺傳病，患者有胃腸道多發(fā)性錯(cuò)構(gòu)瘤性息肉，手足皮膚及口腔黏膜的色素沉著，故又稱皮膚黏膜黑斑息肉病，息肉最常見(jiàn)于小腸[29]。需要注意LCCSCT有17%為惡性，惡性者發(fā)病年齡在20歲以上，腫瘤直徑＞4.0cm。

五、影像學(xué)表現(xiàn)

1. 超聲檢查表現(xiàn)：睪丸內(nèi)低回聲或等回聲團(tuán)塊，邊界清晰，內(nèi)部回聲欠均勻， 彩色多普勒顯示腫物內(nèi)部及周邊可見(jiàn)少量血流信號(hào)，顯示睪丸內(nèi)占位病變，無(wú)明顯特異性，而超聲不能對(duì)本病作出明確診斷。

2. CT：CT平掃顯示睪丸內(nèi)實(shí)性占位，邊緣清晰，包膜完整，內(nèi)在密度均勻或欠均勻，可有囊變壞死鈣化等。增強(qiáng)掃描顯示睪丸病灶包膜略有強(qiáng)化，有時(shí)中央可見(jiàn)小片狀不均勻強(qiáng)化影，但是確診只能依靠病理學(xué)檢查。

六、治療與預(yù)后

因睪丸支持細(xì)胞瘤臨床少見(jiàn)，在未獲得組織病理學(xué)之前，很難與睪丸其他惡性腫瘤區(qū)別，所以，睪丸根治性切除仍是首選。對(duì)于年輕雙側(cè)睪丸的小腫瘤（＜2.0cm的腫瘤）可做保留睪丸的腫瘤切除術(shù)[26]。硬化型較非特殊類型及大細(xì)胞鈣化型預(yù)后要好，隨訪9個(gè)月至10 年，無(wú)一例復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移，即使年齡最大（80 歲）的患者其組織學(xué)形態(tài)表現(xiàn)為惡性（核分裂較多見(jiàn)，侵犯睪丸網(wǎng)、附睪和血管），術(shù)后5年死于心臟疾病，也沒(méi)有睪丸腫瘤復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移的臨床證據(jù)[22]。報(bào)道中腫瘤體積最大者7 cm，累及右側(cè)整個(gè)睪丸，隨訪6年也無(wú)癥狀[30]。而非特殊類型及大細(xì)胞鈣化型均有轉(zhuǎn)移的報(bào)道[25,27,31,32]。文獻(xiàn)報(bào)道年齡較大、或腫瘤超過(guò)4cm者，有惡性潛能，本組患者為45歲，在國(guó)內(nèi)所有報(bào)告中除一例60歲者外是年齡最大者，而且雙側(cè)睪丸均彌漫性增大分別為8和5.5cm，該患者9個(gè)月時(shí)出現(xiàn)腰椎轉(zhuǎn)移。表明硬化型睪丸支持細(xì)胞瘤惡性潛能極低，其預(yù)后要比其他兩型好。因此，硬化型睪丸支持細(xì)胞瘤可以采取單純腫塊切除術(shù)，但由于術(shù)前往往明確診斷困難，根治手術(shù)仍為常用的術(shù)式。

睪丸腫瘤; 塞爾托利細(xì)胞瘤; 免疫組織化學(xué)

1 Kao CS, Kum JB, Idrees MT,et al. Sclerosing sertoli cell tumor of the testis: a clinicopathologic study of 20 cases.Am J Surg Pathol2014; 38(4):510-517

2 程繼, 鐘甘平, 董治龍. 睪丸支持細(xì)胞瘤1例報(bào)告. 中國(guó)男科學(xué)雜志 2013, 27(5): 65-66.

3 王麟根. 睪丸支持細(xì)胞瘤2例報(bào)道. 男性學(xué)雜志 1989; 3(2): 114-115

4 孫磊, 張林. 睪丸支持細(xì)胞瘤一例. 昆明醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)1990; 11(3): 78

5 賈杭若, 王愛(ài)忠. 睪丸支持細(xì)胞瘤一例. 中華病理學(xué)雜志1995; 24(6): 374

6 張道榮, 宋繼渴, 張麗紅. 睪丸支持一間質(zhì)細(xì)胞腫瘤. 診斷病理學(xué)雜志 1995; 2(2): 99

7 李祥周, 石鳳娟, 陸曉哲, 等. 睪丸惡性大細(xì)胞鈣化性支持細(xì)胞瘤一例. 中華病理學(xué)雜志 1997; 26(4): 213

8 孫巖, 陶文芳, 李昭鑄. 嬰兒睪丸支持細(xì)胞瘤一例. 中華小兒外科雜志 2002; 23(1): 39

9 張玉明, 曲凱, 白鵬. 睪丸支持細(xì)胞瘤1例. 臨床泌尿外科雜志 2003; 18(12): 727

10 馮照晗, 張釗, 姜永金. 睪丸支持細(xì)胞瘤一例報(bào)告. 中華泌尿外科雜志 2003; 24(3): 209

11 王立峰, 張淑杰, 戚基萍, 等. 睪丸大細(xì)胞鈣化性支持細(xì)胞瘤一例. 中華病理學(xué)雜志 2005; 34(11): 761-762

12 謝俊明, 江少波, 鄔賢德. 睪丸大細(xì)胞鈣化型支持細(xì)胞瘤合并乳房發(fā)育. 現(xiàn)代泌尿外科雜志 2006; 11(1): 53-54

13 馬慶彤, 趙英奇, 徐子強(qiáng). 睪丸支持細(xì)胞瘤1例. 臨床泌尿外科雜志 2006; 21(1): 76

14 張建偉, 茍新敏, 李智, 等. 睪丸大細(xì)胞鈣化性支持細(xì)胞瘤一例. 中華病理學(xué)雜志 2007; 36(4): 281-282

15 王眾. 睪丸支持細(xì)胞瘤的超聲表現(xiàn)1例. 中國(guó)超聲醫(yī)學(xué)雜志 2008; 24(6Ⅱ): 28

16 孫明, 吳斌, 王鴻起, 等. 成人睪丸支持細(xì)胞瘤的診斷和治療 (附3例報(bào)告并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)). 中華男科學(xué)雜志 2009; 15(10): 950- 951

17 鄭金鋒, 程童大, 劉曉紅, 等. 睪丸大細(xì)胞鈣化型支持細(xì)胞瘤臨床病理觀察. 中華男科學(xué)雜志 2011; 17(8): 730-733

18 潘敏鴻, 張智弘, 王聰, 等. 睪丸硬化型支持細(xì)胞瘤臨床病理觀察. 診斷病理學(xué)雜志 2011; 18(5): 368-370

19 榮石, 毛全宗, 嚴(yán)維剛, 等. 睪丸支持細(xì)胞瘤二例. 中華臨床醫(yī)師雜志(電子版) 2011; 5(24): 7459- 7460

20 韓躍輔, 吳寶國(guó), 張朝勝, 等. 睪丸支持細(xì)胞瘤 1例報(bào)告并文獻(xiàn)復(fù)習(xí). 現(xiàn)代泌尿外科雜志 2011 16(3): 254-255

21 熊斐, 羅良平, 史長(zhǎng)征. 硬化性睪丸支持細(xì)胞瘤 1 例. 中國(guó)醫(yī)學(xué)影像技術(shù) 2011; 27(7): 1434

22 Zukerberg LR, Young RH, Scully RE. Sclerosing Sertoli cell tumor of the testis. A report of 10 cases.Am J Surg Pathol1991; 15(9): 829-834

23 Ishida M, Fujiwara R, Tomita K,et al.Sclerosing Sertoli cell tumor of the testis: a case report with review of the literature.Int J Clin Exp Pathol2013; 6(11): 2640-2643

24 Proppe KH, Scully RE. Large-cell calcifying Sertoli cell tumor of the testis.Am J Clin Pathol1980; 74(5): 607-619

25 De Raeve H, Schoonooghe P, Wibowo R,et al.Malignant large cell calcifying Sertoli cell tumor of the testis.Pathol Res Pract2003; 199(2): 113-117

26 Kaluzny A, Matuszewski M, Wojtylak S,et al. Organsparing surgery of the bilateral testicular large cell calcifying sertoli cell tumor in patient with atypical Peutz-Jeghers syndrome.Int Urol Nephrol2012; 44(4): 1045-1048

27 Petersson F, Bulimbasic S, Sima R,et al. Large cell calcifying Sertoli cell tumor: a clinicopathologic study of 1 malignant and 3 benign tumors using histomorphology, immunohistochemistry, ultrastructure, comparative genomic hybridization, and polymerase chain reaction analysis of the PRKAR1A gene.Hum Pathol2010; 41(4): 552-559

28 Halat SK, Ponsky LE, MacLennan GT. Large cell calcifying Sertoli cell tumor of testis.J Urol2007; 177(6): 2338

29 Gourgari E, Saloustros E, Stratakis CA. Large-cell calcifying Sertoli cell tumors of the testes in pediatrics.Curr Opin Pediatr2012; 24(4): 518-522

30 Abbas F, Bashir NW, Hussainy AS. Sclerosing Sertoli cell tumor of the testis.J Coll Physicians Surg Pak2005; 15(7): 437-438

31 Young RH, Koelliker DD, Scully RE. Sertoli cell tumors of the testis, not otherwise specif ed: a clinicopathologic analysis of 60 cases.Am J Surg Pathol1998; 22(6): 709-721

32 Henley JD, Young RH, Ulbright TM. Malignant Sertoli cell tumors of the testis: a study of 13 examples of a neoplasm frequently misinterpreted as seminoma. Am J Surg Pathol2002; 26(5): 541-550

（2014-05-20收稿）

10.3969/j.issn.1008-0848.2014.09.017

R 737.21

*通訊作者, Email: yumanok@126.com; Tel:13398692608